En 2011, un grupo de dermatólogos influyentes, la mayoría con vínculos financieros con compañías farmacéuticas presentó pautas nacionales para tratar la psoriasis. Dijeron que los medicamentos inmunosupresores de cierta clase podrían reducir problemas leves de la piel antes de bodas y otros eventos especiales.

El problema: la recomendación fue en contra de los usos aprobados para tales medicamentos, a los que la FDA ha impuesto estrictas advertencias de seguridad.

En 2012, el fabricante de medicamentos AbbVie creó un programa de “Enfermera Embajadora” a través del cual pagaba a enfermeras de todo el país para que visitaran a los pacientes que habían recibido recetas de Humira, su medicamento para la artritis reumatoide y la psoriasis.

El problema: según una demanda presentada por los reguladores de California, se instruyó a las enfermeras que no mencionaran los riesgos del medicamento, ni siquiera las infecciones potencialmente mortales.

En 2014, Pfizer pagó un estudio de su medicamento para la artritis reumatoide Xeljanz, escrito por 12 expertos, todos con vínculos financieros con la empresa. Xeljanz resultó ser el mejor.

El giro: no compararon Xeljanz con el tratamiento que los expertos consideran más efectivo.

Las tres estrategias fueron parte de un esfuerzo masivo de la compañía farmacéutica por aumentar las ventas de medicamentos costosos para tratar afecciones autoinmunes como la psoriasis y la artritis reumatoide.

Los medicamentos salieron al mercado hace dos décadas y han alcanzado US$45.000 millones en ventas, a pesar del aumento de sus precios y del número de informes de efectos secundarios graves. Muchos de ellos son medicamentos biológicos, llamados biológicos.

“Hay muchas estrategias que se pueden utilizar para vender medicamentos”, dijo Diana Zuckerman, presidenta del Centro Nacional de Investigación en Salud, un grupo de defensa de pacientes con sede en Washington, D.C. “La industria sabe cómo vender un producto”.

El año pasado, el Departamento de Seguros de California presentó una demanda por fraude de seguros contra el programa de enfermería de AbbVie en la que se alega que la compañía pagó comisiones ilegales a los médicos para que recetaran el medicamento y envió a las enfermeras a los hogares de los pacientes “para que a cualquier costo los pacientes siguieran tomando el medicamento peligroso”.

La demanda, que reclama más de US$1.200 millones, alega que la empresa entrenó a las enfermeras para que ocultaran los graves riesgos de cáncer e infección que presenta Humira, alegaciones que AbbVie niega.

El programa de enfermería ofrece un giro especial a lo que las investigaciones previas de Milwaukee Journal Sentinel han documentado como comportamiento habitual de una compañía farmacéutica: el dinero interviene en cada paso del proceso.

Animados anuncios de televisión y revistas promocionan los beneficios de los medicamentos. Las pautas de tratamiento, escritas por médicos que tienen vínculos financieros con compañías farmacéuticas, recomiendan a los médicos que los receten. Las compañías farmacéuticas auspician estudios favorables, a menudo realizados por investigadores que también actúan como conferenciantes en reuniones profesionales y por consultores a pago de las compañías farmacéuticas.

Los “eventos adversos” asociados a los medicamentos biológicos
Los medicamentos biológicos se obtienen a partir de cultivos de células animales y se administran por inyección o IV.

Los medicamentos a menudo son efectivos y pueden producir una mejora significativa en los síntomas, incluso la remisión. Pero también dejan a los pacientes susceptibles a un número creciente de infecciones y otros efectos secundarios graves.

De los 21 medicamentos biológicos que obtuvieron la aprobación de la FDA, 13 (62%) han recibido la advertencia más estricta de la agencia, conocida como “recuadro negro”. En la mayoría de los casos, las advertencias se agregaron cuando, durante el periodo de postcomercialización, empezaron a aparecer riesgos graves y efectos secundarios.

Humiria recibió la advertencia más estricta de la FDA, conocida como “caja negra”.

A principios de este año, una investigación de Milwaukee Journal Sentinel descubrió que desde 2004 la FDA había recibido más de 1 millón de informes de “eventos adversos” en personas que usaban estos medicamentos, y de ellos casi 500.000 que se consideraron graves. Se informó que habían muerto de 34.000 personas.

Si bien la base de datos de la FDA tiene limitaciones, incluyendo la falta de verificación de los informes y la posibilidad de que se hayan utilizado otros medicamentos concomitantemente, es el conjunto más grande de reacciones adversas asociadas con los medicamentos de venta con receta que está disponible al público.

En todo caso, dicen los expertos, no incluye todos los incidentes potencialmente peligrosos.

Zuckerman, jefe del grupo de defensa de pacientes, dijo que la estrategia de la compañía farmacéutica consiste en lograr que la FDA apruebe más y más productos, o que los medicamentos existentes se aprueben para tratar más y más afecciones. Eso crea un mercado confuso. “Los médicos cuentan con 20 productos diferentes y no tienen idea de cuál es el mejor para cada paciente”, dijo.

Los enormes precios parecen desafiar la oferta y la demanda.
Liderados por Humira, uno de los más vendidos, los medicamentos biológicos están entre los que generan mayores ganancias a la industria farmacéutica de EE UU.

En 2018, el número de recetas biológicas estaba en camino de superar los 6 millones, en comparación con 4 millones en 2013, según datos de IQVIA, una empresa que investiga el mercado farmacéutico. Eso representa un aumento de un 50%. Las recetas de Humira iban a superar los 3 millones, un aumento de más del 60%.

Por otra parte, se esperaba que los medicamentos biológicos llegaran en tener ventas por valor de US$45.000 millones, con Humira en camino de llegar a los US$18.000 millones, un aumento de más del 150% desde 2013.

El precio de lista de estos medicamentos puede superar los US$40.000 al año, aunque los bonos y descuentos pueden reducir la cantidad que pagan las compañías de seguros y los pacientes.

Ahora hay más de 20 medicamentos biológicos en el mercado, además de los tratamientos tradicionales para estas afecciones.

Sin embargo, los precios parecen desafiar las leyes de la oferta y la demanda.

En febrero de 2019, un artículo publicado en JAMA Internal Medicine analizó tres de los medicamentos biológicos más populares de una clase conocida como inhibidores del factor de necrosis tumoral: Humira, Enbrel y Remicade.

Antes de 2009, eran los únicos medicamentos aprobados para tratar la artritis reumatoide.

En los años siguientes, la FDA aprobó tres medicamentos más, lo que aumenta la competencia. Los autores del estudio esperaban que los costos siguieran aumentando un 34% entre 2009 y 2016, debido a la inflación y otros factores. En cambio, los costos aumentaron un 144%.”Nos sorprendió”, dijo la coautora Inmaculada Hernández, profesora asistente de farmacia y terapéutica en la Universidad de Pittsburgh. “Pero desafortunadamente este tipo de aumentos no son nuevos en el mercado farmacéutico”.

Los alegres anuncios en televisión y en las revistas resaltaban los beneficios de HUMIRA.

Según la demanda se pagó a las enfermeras para evitar preguntas difíciles
En septiembre de 2018, la oficina del comisionado de seguros de California expuso su caso de irregularidad financiera contra AbbVie, abriendo la posibilidad de saber cómo se impulsaron las ventas de Humira. Se presentó una demanda similar en una corte federal en Illinois.

Esa demanda alega que los funcionarios de AbbVie “en las reuniones nacionales de ventas se jactaban de cómo el Programa de Embajadoras resucitó las ventas de Humira, que de otro modo estaban estancadas, y atribuyeron directamente el aumento pronunciado y específico de sus ventas al Programa de Embajadoras”.

Ambos casos están pendientes. AbbVie niega haber actuado mal.

La FDA aprobó Humira por primera vez en 2002 para tratar la artritis reumatoide de moderada a grave. En años posteriores, también se aprobó para tratar varias otras afecciones, incluyendo la psoriasis y una afección relacionada, la artritis psoriásica, así como la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa.

California ha presentado una demanda acusando al gigante farmacéutico AbbVie de entregar ilegalmente a los médicos dinero en efectivo, regalos y servicios para recetar Humira, uno de los medicamentos más vendidos del mundo.

La demanda de California se centra en el programa de las embajadoras de AbbVie, a través del cual pagaban a las enfermeras registradas para que fueran a los hogares de las personas que habían recibido una receta de Humira.

Esas enfermeras, dice la demanda, fueron presentadas como extensiones de la oficina del médico.

Fueron valiosas para los médicos participantes porque proporcionaron atención y asistencia domiciliaria en asuntos relacionados con la farmacia y los seguros, y también ayudaron con el papeleo.

Pero las enfermeras supuestamente fueron entrenadas para proporcionar información desequilibrada a los pacientes, promocionando los beneficios de Humira y minimizando sus riesgos, incluyendo el cáncer y las infecciones graves.

Las enfermeras recibieron instrucciones de evitar responder directamente a las preguntas de los pacientes sobre los efectos secundarios graves, alega la demanda.

‘Sobornos y esquemas más sofisticados’
La demanda de California afirma que el programa comenzó como un esfuerzo piloto en 2012, se introdujo en California en 2013 y pronto se convirtió en “un gran éxito en ese estado y en otros”. Un documento de la corte indica que en EE UU el programa llegó a 179.000 pacientes.

Supuestamente, a través del programa, los médicos obtuvieron sobornos en forma de efectivo, comidas, bebidas, obsequios, viajes e incluso referencias de pacientes.

“Los sobornos y esquemas más sofisticados, como los alegados en el caso AbbVie, son factores importantes en el costo descontrolado de los medicamentos de venta con receta que dañan a los consumidores”, dijo el comisionado de seguros de California, Ricardo Lara, en un comunicado al Journal Sentinel.

Su oficina estima que solo en California las aseguradoras privadas pagaron facturas de Humira por un valor de US$1.200 millones entre 2013 y 2018, lo que lo convierte en el caso de fraude de seguros más grande en la historia del departamento.

El caso fue iniciado por Lázaro Suárez, un enfermero registrado de Florida que formó parte del programa de embajadores. Suárez llevó el caso a la oficina del comisionado de seguros y continúa formando parte del juicio. La portavoz de AbbVie, Jillian Griffin, dijo que las acusaciones de la demanda carecen de fundamento.

Y añadió que la compañía proporciona una serie de servicios a los pacientes que reciben una receta de Humira, incluyendo el apoyo de enfermería “que educa y ayuda a los pacientes con su terapia… Estos recursos benefician a los pacientes que padecen una afección crónica”, escribió en un correo electrónico. “De ninguna manera reemplazan o interfieren en las interacciones entre los pacientes y sus proveedores de atención médica”.

Cyndi Lauper y Phil Mickelson como portavoces
En 2018, Humira fue el medicamento con mayor gasto publicitario, US$483 millones, según datos de la firma Kantar Media, que rastrea el gasto publicitario a través de los medios de comunicación. Xeljanz, un producto no biológico que compite en el mismo mercado fue tercero con US$256 millones. Cosentyx, un producto biológico, fue octavo con US$180 millones.

Los totales incluyen todos los gastos en publicidad, aparte de las redes sociales, pero los comerciales de televisión ocupan un lugar central en los esfuerzos de marketing, particularmente en los programas de noticias por cable.

Según un análisis del Journal Sentinel, a mediados de marzo, durante un período de cinco días, se emitieron un total de 21 comerciales de medicamentos para el sistema autoinmune, la mayoría de ellos biológicos, entre las 6 y las 9 pm, durante programas de noticias por cable en CNN, Fox y MSNBC.

Muchos de los anuncios eran de medicamentos contra la psoriasis. Muestran a personas con codos y rodillas despejadas bailando o en piscinas.

En un comercial de Cosentyx, uno en que aparece la cantante Cyndi Lauper, un hombre muestra con orgullo sus brazos y pregunta: “¿Qué tan sexys son estos codos?”

El golfista Phil Mickelson, quien reveló en 2010 que tenía artritis psoriásica, aparece en comerciales de Enbrel, el medicamento biológico número dos en ventas.

Rita Redberg, profesora de medicina de la Universidad de California en San Francisco, editora de la revista JAMA Internal Medicine, dijo que le sorprende la cantidad de medicamentos que se anuncian en la televisión: “Está claro que [los medicamentos] no se venden solo por sus méritos, de lo contrario no necesitarían tanta publicidad”.

Las compañías farmacéuticas están financieramente ligadas a las guías médicas
Los médicos recurren frecuentemente a las guías médicas para determinar cómo deben cuidar a los pacientes. Los médicos de primera línea que atienden a los pacientes y escriben recetas, a menudo utilizan estas guías, que son cómo los estándares nacionales para el tratamiento de diversas enfermedades.

Con frecuencia son emitidas por sociedades médicas y grupos relacionados. ¿De dónde sacan estos grupos su dinero? A menudo de compañías que comercializan los medicamentos.

Una investigación de 2012 del Milwaukee Journal Sentinel / MedPage Today encontró una serie de pautas de tratamiento escritas por expertos con vínculos financieros con compañías farmacéuticas. Las sociedades que emitieron las guías recibieron millones de las mismas compañías.

Un artículo de 2018 publicado en la revista JAMA Internal Medicine encontró que el riesgo de conflictos de interés es frecuente cuando las recomendaciones de las guías involucran medicamentos que generan muchos ingresos, como los productos biológicos. El artículo dice que estos casos: “… tienen una gran posibilidad de incluir autores con conflictos de interés financieros porque las compañías farmacéuticas gastan considerables recursos en la comercialización de sus principales productos”.

Considere por ejemplo las pautas de 2011 para el tratamiento de la psoriasis y la artritis psoriásica que emitió la Academia Estadounidense de Dermatología. Estas guías decían que, si una persona con un caso más leve de la enfermedad tiene que acudir a un evento importante, como una boda o una graduación, está bien usar medicamentos biológicos y de otro tipo. Sin embargo, la FDA solo ha aprobado los medicamentos biológicos para casos más graves, lo que se conoce como psoriasis moderada a severa.

El comité de redacción de las guías estaba compuesto por 15 expertos, 12 de los cuales, incluido el presidente, tenían vínculos financieros con empresas que fabrican medicamentos biológicos.

El doctor afirma que los pagos por un total de US$90.000 no influyeron en su trabajo
En el momento en que se emitieron las guías, el presidente del comité, Alan Menter, reveló que había recibido dinero de las tres compañías que fabrican medicamentos biológicos para la psoriasis, pero no enumeró las cantidades.

Una verificación de la base de datos Open Payments del gobierno federal mostró que en 2013 recibió alrededor de US$90.000 de esas compañías. Continuó trabajando con las compañías y recibió más de US$300.000 entre 2014 y 2017. Antes de 2013 no era obligatorio informar sobre pagos y regalos.

Menter, jefe de dermatología del Centro Médico de la Universidad de Baylor, dijo que las relaciones financieras no afectaron su trabajo en el comité de guías.

Mientras tanto, durante los últimos años, la Academia Estadounidense de Dermatología ha recibido millones de dólares de compañías que fabrican medicamentos biológicos, según las donaciones que el grupo declara en su sitio web y en otros registros.

Solo AbbVie, el fabricante de Humira, entregó a la academia más de US$2 millones en subvenciones y donaciones entre 2013 y 2017.

El presidente de la Academia de Dermatología, George Hruza, profesor adjunto de dermatología en la Universidad de St. Louis, no dijo cuánto dinero obtiene la academia de las compañías que venden biológicos, solo que es inferior al 5% de su presupuesto total de US$41 millones. La Academia no acepta fondos de las compañías farmacéuticas para la elaboración de sus guías. Hruza en un comunicado a Journal Sentinel dijo: “Los miembros de nuestro comité de guías clínicas son científicos respetados, además de ser dermatólogos de gran prestigio, elegidos por su compromiso con la medicina y sus pacientes”.

Cuando la Academia emitió nuevas pautas de tratamiento en abril, faltaba una cosa: la recomendación de que se usen productos biológicos para aclarar la psoriasis leve antes de asistir a eventos especiales.

La opción que es US$30.000 más barata no se recomienda
Los conflictos financieros también jugaron un papel en las pautas de tratamiento para la artritis reumatoide del American College of Rheumatology de 2015.

La artritis reumatoide causa inflamación, lo que provoca hinchazón, dolor, rigidez y daño potencial en las articulaciones. La condición afecta a más de un millón de estadounidenses. Los expertos generalmente están de acuerdo en que el mejor tratamiento de primera línea para este problema de salud es el medicamento genérico metotrexato, que normalmente se toma por vía oral. Si eso falla, se puede agregar un producto biológico.

Pero hay otras opciones, como agregar dos medicamentos no biológicos genéricos y menos costosos, lo que se conoce como “terapia triple”. Un artículo de 2013 en el New England Journal of Medicine mostró que ese enfoque es tan efectivo como agregar el medicamento biológico Enbrel. La efectividad puede ser la misma, pero hay una diferencia dramática en el costo.

La “terapia triple” cuesta menos de US$4.000 al año, mientras que tomar un medicamento biológico cuesta alrededor de US$43.000, según un análisis proporcionado al Journal Sentinel por Alvaro San-Juan-Rodríguez, investigador de la Facultad de Farmacia de la Universidad de Pittsburgh.

Cuando el American College of Rheumatology emitió pautas de tratamiento en 2015, no tuvo en cuenta la diferencia en el costo, que habría puesto en desventaja a los productos biológicos. Las pautas simplemente decían que se podía utilizar cualquiera de los enfoques.

Según un análisis de Journal Sentinel, nueve de los 26 miembros del comité tenían relaciones financieras con compañías que en ese momento fabricaban o desarrollaban medicamentos biológicos. Entre los nueve estaba el presidente del comité, Jasvinder Singh, quien en 2013 había sido consultor de la compañía Regeneron, que estaba desarrollando un medicamento para tratar la artritis reumatoide.

Singh, reumatólogo y profesor de medicina en la Universidad de Alabama-Birmingham, dijo que el trabajo de consultoría no involucraba el medicamento para la artritis reumatoide, y que su relación financiera con la compañía no sesgó su trabajo en el panel de guías. Explicó que el comité podría haber dado el visto bueno a la terapia triple y a los medicamentos genéricos, pero con las diferencias en la cobertura de los seguros no quedaba claro que fuera menos costosa para los pacientes individuales que los medicamentos biológicos. Y admitió que debido a que los medicamentos genéricos no se anuncian en la televisión, los médicos a menudo terminan recetando productos biológicos: “Los pacientes a veces entran a la oficina dándonos el nombre del medicamento [que quieren]”, dijo.

James O’Dell, miembro del comité de orientación y profesor de reumatología en el Centro Médico de la Universidad de Nebraska, dijo que argumentó sin éxito que se debería incluir la triple terapia como la primera opción. “Creo que la guía puede y debe ser criticada por ese punto”, dijo. “¡El precio importa!”.

En los últimos años, según un análisis de Journal Sentinel, el American College of Rheumatology y la relacionada Rheumatology Research Foundation han recibido decenas de millones de dólares de las compañías que fabrican medicamentos biológicos.

Jocelyn Givens, una portavoz del Colegio Americano de Reumatología dijo que el colegio y la fundación son entidades separadas con diferentes misiones. La fundación no proporciona ningún financiamiento, ni participa en el desarrollo de las guías, dijo. Asimismo, explicó, la universidad no recibe fondos de los fabricantes de medicamentos para elaborar las guías. Y añadió: “Todas las guías de ACR se desarrollan independientemente, sin influencia ni financiación de ninguna compañía farmacéutica”.

En 2017, dos años después de la publicación de las guías, un estudio en la revista Arthritis Care & Research descubrió que la terapia triple tenía un beneficio adicional: después de un año de tratamiento, logró mantener mejor su eficacia. Los siete autores mencionaron la efectividad a largo plazo y la gran ventaja de los precios, concluyendo que la triple terapia debería ser el tratamiento de primera línea para los pacientes que no obtienen alivio solo con metotrexato. En ese caso, solo dos de los siete autores tenían vínculos con las compañías farmacéuticas, y cada uno informó haber recibido menos de US$10.000.

Según O’Dell los médicos ignoran habitualmente la investigación y tratan inmediatamente a los pacientes con biológicos: “Los reumatólogos de EE UU creen sinceramente que no están ayudando a sus pacientes a menos que les receten un biológico… La industria farmacéutica ha sido extraordinariamente efectiva”. También afirmó que la industria farmacéutica ha gastado cientos de millones de dólares para promover y comercializar sus medicamentos “y ha tenido resultados”.

Ignorar el tratamiento más efectivo
Según un artículo publicado en mayo de 2019 en la revista Rheumatology, la influencia que tiene el dinero de las compañías farmacéuticas en los expertos que redactan artículos sobre medicamentos utilizados para tratar la artritis reumatoide está aumentando.

El artículo encontró que los autores del 54% de los estudios publicados entre 2002 y 2003 tenían conflictos de interés. Eso aumentó al 65% para el segundo período analizado, 2010 y 2011.

Un análisis de Journal Sentinel de los estudios de artritis reumatoide y formularios de divulgación financiera encontró un estudio especialmente conflictivo de 2014 sobre el medicamento Xeljanz de Pfizer. Los 12 autores tenían vínculos financieros con la empresa, ocho eran empleados de Pfizer, que financió el estudio.

Aún más, el estudio comparó Xeljanz con metotrexato solo, no con el tratamiento más efectivo: metotrexato más un esteroide a dosis bajas. El estudio concluyó que Xeljanz era mejor. Otros estudios de medicamentos para la artritis reumatoide han adoptado el mismo enfoque.

El portavoz de Pfizer, Steven Danehy, señaló que los autores del estudio son expertos reconocidos en el campo y trabajan con muchas compañías farmacéuticas. Añadió: “Además, el New England Journal of Medicine trabaja con un equipo editorial que emplea rigurosos procesos editoriales, revisión por pares, y estadísticos para evaluar la precisión científica de los manuscritos”.

Los críticos cuestionan por qué se evaluó Xeljanz contra un “segundo mejor tratamiento” y si los pacientes en el ensayo sabían lo que estaban recibiendo. Para John Kirwan, profesor emérito de enfermedades reumáticas de la Universidad de Bristol (Reino Unido): “Comparar el nuevo tratamiento con un tratamiento que ya sabemos que no es lo suficientemente bueno no prueba nada… No puede evitar pensar que la compañía diseñó su estudio de esta manera solo para que su nuevo tratamiento se vea bien”.