La presencia de clínicas-farmacias asequibles han ampliado enormemente el acceso de los mexicanos a la atención médica. También han generado una actitud peligrosa hacia los medicamentos de venta con receta.

Una tarde de finales de septiembre, fuertes vientos y lluvia rozan el interior de la sala de espera al aire libre del Dr. Javier Gómez Castrejo en Farmacias Similares en la Ciudad de México. La tienda se encuentra paralela a la acera y se enfrenta a una serie de puestos que venden cinturones, ropa y jugo; dentro esperan varios padres, en su mayoría madres de pelo largo y sus niños pequeños, quienes manejan su aburrimiento rodando sobre las sillas de plástico negro.

Al lado está la farmacia, donde cajeros con batas blancas de laboratorio hablan con los clientes sobre los últimos medicamentos y las promociones. Las trabajadoras sexuales se paran a charlar alrededor de la entrada; una dice que a veces miles de personas vienen aquí en el transcurso de un día.

La mayoría de las farmacias en México se ven así: una combinación de clínica médica y farmacia, mejor conocida como consultorio. Treinta pesos (US$1,5) permiten que los pacientes consulten con un médico y puedan surtir fácilmente su receta en la puerta de al lado que cuenta con un amplio inventario de medicamentos con descuento.

En los últimos 20 años, la proliferación de consultorios ha hecho que la atención médica sea extremadamente más accesible y asequible para los mexicanos. Pero el resultado de esta conveniencia y del acceso a medicamentos más baratos genera una cultura de error de prescripción, automedicación y abuso de medicamentos de venta con receta en todo el país. Además, está contribuyendo al problema de la resistencia a los antibióticos, que tiene efectos complejos en la salud pública. A medida que los virus como el H1N1 se propagan y se diagnostican erróneamente, la forma como se tratan en México termina afectando su proliferación no sólo localmente sino en todo el mundo.

En México, las farmacias están en todas partes. Hay 6.444 farmacias en las 16 delegaciones de la Ciudad de México, y en todo el país hay alrededor de 15.000 farmacias con consultorios. Durante el día, sus altavoces emiten mezclas pegadizas de Reggaetón y anuncios de descuentos; a altas horas de la noche, siguen siendo prácticamente las únicas tiendas de minoristas abiertas, sus fluorescentes brillantes iluminan las aceras que de otra manera estarían oscuras.

Para poner los números en perspectiva, compare la ciudad de Nueva York, con 8,6 millones de habitantes con los 8,9 millones de la Ciudad de México, pero sólo 2.888 farmacias en los cinco distritos.

Los consultorios, debido a que son convenientes y baratos, se han convertido en una alternativa popular a los centros de salud públicos y privados. Pero la calidad de la atención varía dramáticamente. Con ropa perfectamente planchada, Francisco Ávila Hernández, de 64 años, viajó una hora y media desde su casa en Ecatepec hasta el consultorio del Dr. Gómez Castrejo porque donde él vive sólo hay “vendedores de medicamentos y realmente no tienen interés en hablar con usted”. Intentó ir al Instituto Nacional de Rehabilitación de la ciudad por su dolor de espalda, pero fue rechazado por no poder proporcionar talones de sueldo porque es trabajador informal.

Los consultorios promueven los medicamentos más baratos: genéricos intercambiables (GI), que es como México etiqueta sus medicamentos genéricos. Algunos pacientes creen que los GI no son exactamente los mismos que sus contrapartes de marca; otros piensan que, debido a su bajo costo, los medicamentos son más débiles, por lo que deberían tomar más medicamento. Las regulaciones ahora exigen que los medicamentos genéricos sean tan seguros y potentes como los medicamentos de marca, pero ese no siempre fue el caso, por lo que, debido al escepticismo y la inercia, los médicos y los pacientes se han aferrado a tratarse utilizando un enfoque informal y autodirigido.

“La automedicación es muy común. Todos toman lo que creen que deberían tomar”, dice la Dra. Laura Yañez, quien trabaja en Farmacia Similares en Ciudad Nezahualcóyotl, uno de los municipios más grandes de México. “A veces les arreglas lo que quieren. Hay pacientes que dicen: ‘Recuerdo que esto es para la fiebre’, así que se los doy”.

“Culturalmente, estamos hechos para automedicarnos, no está mal visto en nuestra sociedad”, dice la Dra. Marisol, médico de Farmacias del Ahorro, quien me pidió que no usara su apellido.

Por supuesto, la automedicación tiene consecuencias; los expertos del Instituto Nacional del Cáncer de México especulan que la detección tardía del cáncer colorrectal se debe en parte a la automedicación de los pacientes. Incluso Dagoberto Cortés Cervantes, presidente de la Asociación Nacional de Fabricantes de Medicamentos, es crítico con las prácticas de prescripción de las farmacias, que según él no responden a las mejores opciones de tratamiento sino a lo que tienen en existencias. “Hemos realizado algunas encuestas para ver qué hay en la receta, y el 95% de los productos son los mismos productos que están disponibles en la farmacia [adyacente]. Así que esto nos parece un conflicto de intereses, porque el médico debe tener la disponibilidad de prescribir lo que quiere y, de hecho, no puede”, dice.

Este conflicto de intereses se camufla artísticamente por las estrategias de marketing de los consultorios. Del puñado de franquicias de consultorios que hay en México, la más exitosa es Farmacias Similares, mejor conocida como “Dr. Simi”. Cuenta con 6.000 tiendas en todo México, la marca es reconocida por su mascota icónica, un médico calvo y con bigote espeso que baila al aire libre frente a la entrada de la tienda, haciendo señas a los clientes.

En la última década más o menos, el Dr. Simi se ha convertido en el servicio de atención médica dominante para la población de bajos ingresos de México. Afirma que atiende hasta 7 millones de pacientes cada mes y disfruta del 26,6% de la cuota de mercado de los genéricos. Su rápido e impresionante ascenso se basó en la explotación de los medicamentos genéricos, junto con algunos movimientos regulatorios desagradables.

El hombre detrás del Dr. Simi es Víctor González Torres. Abrió la primera Farmacia Similar en 1997, con el lema “lo mismo, pero más barato”, y afirmó vender medicamentos genéricos por un 75% menos que en otras farmacias. De complexión gruesa, piel clara y cabello gris, González Torres proviene de una familia de farmacéuticos. En 1875, su bisabuelo abrió la primera farmacia en México. Su padre inició Laboratorios Best, una importante empresa de fabricación de medicamentos genéricos, y González Torres se convirtió en su CEO en 1976. Su hermano Javier dirige dos cadenas de farmacias, El Fénix y el Dr. Ahorro.

González Torres se involucró en la política, en gran medida para beneficiar a su empresa. Se postuló para presidente como candidato independiente en 2006, prometiendo “dirigir el país como un negocio”. En 2009, el Partido Ecologista Verde de México, un grupo de derechas fundado por el hermano de González Torres propuso la “Ley Simi “, una iniciativa para permitir que las personas cubiertas por planes de salud pública pudieran obtener medicamentos de farmacias privadas. Ese mismo año, el presidente Felipe Calderón Hinojosa implementó una versión del plan para empleados estatales. Resultó ser enormemente lucrativo para las farmacias privadas como las del Dr. Simi: sus ganancias aumentaron casi ocho veces más que las de las farmacias estatales.

La relación del Dr. Simi con el gobierno no siempre ha sido tan amigable. En 2005, el entonces Secretario de Salud, Julio Frenk, exigió que todos los medicamentos genéricos se sometieran a pruebas de bioequivalencia para demostrar que eran tan efectivos como sus homólogos de marca. Las pruebas exitosas otorgarían a esos medicamentos la etiqueta “GI”, y alrededor de 2010, todos los genéricos deberían haber sido certificados de esta manera.

Esto asustó a González Torres. Los genéricos eran el pan y la mantequilla del Dr. Simi, y aunque fueron aprobados por el Ministerio de Salud, nunca se clasificaron como equivalentes al medicamento de marca. El gobierno, por su parte, estaba luchando por determinar la calidad de los medicamentos del Dr. Simi. “González Torres es un hombre brillante que sabe que no debe salirse de la ley, pero siempre está al borde”, me dijo el Dr. Fermín Valenzuela, consultor del Ministerio de Salud y ex profesor de farmacología de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM) mientras tomábamos café.

Valenzuela, que llevaba una cadena de oro y fumaba en cadena, recordó el tiempo que invirtió durante la década de 1990 desarrollando un programa para evaluar genéricos para la secretaria de salud. Señala que, en ese momento, se descubrió que los genéricos Simi eran deficientes. “González Torres encontró una serie de lagunas en la legislación de México. Él dice: “Lo mismo, pero más barato”, así que en un momento dado, quisimos comprobar si era lo mismo. Hicimos una serie de pruebas, y no, no fue así. Quedaba mucho por hacer para cerrar esas brechas en la legislación”.

Laboratorios Best y el Dr. Simi protestaron al principio, pero finalmente cedieron a las demandas de vender medicamentos que se sometieran y pasaran las pruebas. Ahora, se supone que sus estantes están llenos de medicamentos efectivos y probados, y González Torres se ha retirado de la vida pública, ha dado paso a que su negocio sea reconocido por la mascota: el Dr. Simi. Al igual que Papá Noel o Mickey Mouse, el personaje se presenta como médico lujoso e imponente que difunde alegría en todo México con temas farmacéuticos. Da regalos de Navidad a niños de bajos ingresos que están en los hospitales, habla con una voz de Elmo que suena como un adulto e invita a los clientes a bailar.

La Dra. Cori Hayden, antropóloga de la Universidad de California-Berkeley, que ha investigado extensamente la política de los medicamentos genéricos, señala que durante años los mexicanos no estaban seguros de la efectividad de la regulación de las pruebas de bioequivalencia. “Durante los primeros años de la administración de Peña Nieto, los reguladores e investigadores involucrados en las pruebas de bioequivalencia estaban bastante desencantados con la eficacia de la regulación del estado”, dice ella. “Sintieron que el estado había abdicado su responsabilidad como regulador y que el bioequivalente realmente no estaba haciendo el trabajo que debía hacer”. “Ahora”, agrega, “las personas en el poder dicen que confían en su eficacia”, pero los consultorios muestran que esta confianza no siempre llega a la farmacia, ni siquiera a la clínica.

Incluso, y especialmente en algunos casos, un tema potencialmente más importante que si los similares están a la altura, es la efectividad de la atención en consultorios: los pacientes nunca están seguros de si lo que se les van a recetar es, de hecho, el medicamento correcto.

Melina Rivera, una maestra de arte de 31 años con una sonrisa reservada, dice que sufría de dolor de garganta y pensó que la solución inmediata era ir a un consultorio. Le recetaron tres medicamentos inyectables, uno de los cuales era un antibiótico comúnmente recetado para la gonorrea. Sin ninguna mejora, fue a un otorrinolaringólogo, quien le diagnosticó alergia al polvo. “Fue una experiencia tan horrible. Después de eso, nunca volví a un consultorio”, dice ella.

La Dra. V (que solicitó que su nombre fuera eliminado por razones de confidencialidad) está preocupada porque este tipo de historias han dañado la reputación de los médicos de los consultorios. La médico, con cabello oscuro ondulado hasta los hombros y un traje pantalón negro sombrío emana una energía efervescente, y durante los últimos siete años ha estado trabajando en un consultorio de Farmacias Similares en Benito Juárez, un distrito de clase trabajadora.

En la escuela secundaria, a la Dra. V le encantaba diseccionar corazones de vaca en la clase de ciencias y ver ER. Después de graduarse de la UNAM, quería especializarse en ginecología. Tomó el examen de ingreso cuatro veces, pero nunca logró superarlo (a partir de 2016, la tasa de aceptación general para la residencia médica fue del 22%), por lo que se quedó con la opción de practicar la medicina en un consultorio.

“Soy el primer contacto para las personas. Hay pacientes que acuden al consultorio por una infección respiratoria o un problema gastrointestinal. Tienen algún tipo de dolor y piensan que es algo infeccioso”, me dijo la Dra V, con voz exasperada propia de alguien que está frustrado con su trabajo, pero no está listo para tirar la toalla (tiene mucha paciencia. Además de este trabajo, también es trabaja en un albergue juvenil para sobrevivientes de abuso doméstico).

“Es increíblemente desafiante convencer a los pacientes de que no necesitan un antibiótico para su afección”. He tenido altercados con pacientes cuando no les prescribo lo que quieren. Se vuelven muy groseros y exigentes. He visto a otros médicos dar infinitas recetas de ceftriaxona”, un antibiótico inyectable de amplio espectro que se usa para tratar la meningitis, las infecciones del tracto urinario y otras afecciones bacterianas. “Para resfriados, tos, moco, siempre es Ceftriaxona”.

La Dra. Sandra Díaz-Portillo, investigadora del Instituto Nacional de Salud Pública (INSP), dice que la ceftriaxona “se prescribe como goma de mascar en los hospitales”. Según una investigación de su colega, la Dra. Anahí Cristina Dreser Mansilla, se le ha dado Ceftriaxona a aproximadamente el 12% de los pacientes que buscan ayuda en los consultorios para un dolor de garganta.

Durante las décadas de 1980 y 1990, entre el 60 y el 80% de los pacientes con infecciones respiratorias y diarreicas recibieron antibióticos, cuando las tasas de prescripción saludable deberían estar entre el 10 y el 15%. Un estudio de 2008 encontró que alrededor del 43% de los niños que acudieron predominantemente a consultorios recibieron recetas de al menos tres medicamentos, y al menos uno de ellos era un antibiótico.

Se suponía que la prescripción excesiva de antibióticos cambiaría después de 2009 cuando estalló la H1N1 en México, comúnmente conocida como gripe porcina, lo que llevó al gobierno a tomar medidas enérgicas contra la venta libre de antibióticos en 2010. Pero el estado no se molestó en lanzar campañas para enseñar a los ciudadanos a hacer un uso saludable y práctico de los antibióticos, por lo que a los propietarios de las farmacias les resultó fácil encontrar una manera de eludir la regulación. Lo hicieron abriendo más consultorios: según Dreser Mansilla, la ley hizo que el número de consultorios se triplicara.

El estado tampoco hizo nada para garantizar el control de calidad en estas clínicas. En algunas cadenas de consultorios, los médicos ganan una comisión por la venta de medicamentos de venta con receta; en las del Dr. Simi no, pero sus médicos se llevan a casa sólo los $30 pesos que cobran por paciente. La Dra. V dice que el sueldo mensual que se lleva a casa varía ampliamente, lo que le impide mudarse de la casa de sus padres a su propio lugar.

“Nos piden que brindemos un servicio amigable y de calidad, lo cual es excelente, pero ¿por qué nos vemos obligados a cobrar una cantidad tan miserable por nuestras consultas?” Dice la Dra. V. Mucho de lo que Farmacias Similares le pide que haga va en contra de lo que le enseñaron en la escuela de medicina. “Exigen que trabaje de manera rápida y eficiente, y es totalmente ilógico, porque es imposible prestarle suficiente atención a su paciente si se lo presiona para que vaya tan rápido”.

Además de las quejas de la Dra. V, hay muchos otros problemas con las condiciones de trabajo en los consultorios: un estudio del INSP descubrió que, en algunos casos, los consultorios de las grandes franquicias como el Dr. Simi carecen de elementos que son esenciales en una clínica, como sillas, lavabos y luz. Los reguladores son conscientes de estos problemas, y en su informe más reciente descubrieron que el 25% de los consultorios no cumplieron con las pautas de salud y seguridad. Sólo suspendieron a 347, o 4%, por incumplimiento.

El presidente entrante de México, Andrés Manuel López Obrador, ha propuesto atención médica para todos los ciudadanos. Pero es difícil saber si su administración hará algo para reforzar o aumentar los estándares de salud y seguridad en los consultorios. Sin embargo, Argentina posiblemente podría servir como modelo de lo que con López Obrador en el poder podría suceder a los consultorios. En 2004, el Dr. Simi comenzó a abrir consultorios en Argentina como parte de su plan de expansión a toda América Latina. Prosperaron durante períodos con altas tasas de desempleo y bajo crecimiento del PIB, pero cuando la economía mejoró a mediados de la década de 2000, la gente no necesitó al Dr. Simi, y cerró todos sus consultorios.

En México, los ciudadanos han vivido durante mucho tiempo en un estado de precariedad económica. Las últimas cifras muestran que el trabajador mexicano promedio gana $357,4 pesos por día, o alrededor de US$19. López Obrador quiere duplicar las pensiones para los ancianos, recortar los salarios de los altos funcionarios del gobierno y proporcionar asistencia financiera sustancial para los discapacitados y los estudiantes. Si sigue adelante con sus planes, una nueva era de prosperidad económica podría significar una interrupción de la dependencia en los servicios de salud privados y baratos.

“Muchos de los residentes estadounidenses asegurados, eligen ir a México para recibir servicios de salud a menor costo”, dice el Dr. Dejun Su, director del Centro para Reducir las Disparidades de Salud en el Centro Médico de la Universidad de Nebraska. La encuesta del Dr. Su a los residentes del sur de Texas encontró que el 49,3% había comprado sus medicamentos en México. La insatisfacción con los sistemas de atención médica de EE UU y la falta de seguro médico son factores importantes que impulsan a las personas a buscar servicios de atención médica en México, ya que el 47% de los encuestados no tienen seguro médico y alrededor del 22% gana menos de US$10.000 al año. Los investigadores también encontraron que las personas que se consideraban con mala salud tenían más probabilidades de ir a una clínica mexicana.

“Si piensa en la alta concentración de pobreza en las zonas fronterizas, muchas personas simplemente no pueden pagar los medicamentos en el lado estadounidense de la frontera, esa es la realidad”, dice el Dr. Su. “Entonces, este turismo médico en México es crucial para los residentes fronterizos, que simplemente no pueden pagar los precios de EE UU, independientemente de su estado de salud”.

El Dr. Su sugiere que los funcionarios de salud de EE UU y México deberían trabajar juntos para crear un programa binacional para la atención médica, que incluiría medidas para apoyar a los residentes fronterizos desatendidos en EE UU. Hasta entonces, los consultorios mexicanos seguirán siendo un salvavidas para los ciudadanos estadounidenses y mexicanos que no pueden pagar nada más.

En México, los miles de consultorios han conquistado a las personas que se entusiasman con los medicamentos. “La medicina es muy cara. Moriríamos sin los consultorios”, dice Ávila Hernández. Con una mecha de cabello gris, el ex fabricante de parabrisas confía en que sus necesidades de atención médica se satisfagan completamente aquí. Y cuando el doctor aparece a la vuelta de la esquina, se apresura a estrecharle la mano.

“Como dice el Dr. Simi, ‘Ayuda a los que menos tienen’”, dice. “Y creo que es cierto, porque los análisis no son caros y las consultas son baratas”.