La idea le pareció sospechosa a la Dra. Adriane Fugh-Berman. No iba a poner su nombre en un artículo para una revista médica escrito por otros que no conocía. Pero tenía curiosidad, así que les siguió un poco la corriente.

En 2004, una empresa de comunicaciones médicas que trabajaba para AstraZeneca se puso en contacto con Fugh-Berman, profesora en el Centro Médico de la Universidad de Georgetown, y le hizo una propuesta: ¿Le gustaría recibir crédito como autora de un próximo artículo que enviaremos a una revista? Unas semanas más tarde Fugh-Berman recibió un manuscrito de casi 2.500 palabras, completo con un resumen, notas al pie de página y una tabla. Una nota adjunta le pedía que devolviera el borrador con cualquier cambio en una semana.

El documento trataba sobre los riesgos de la warfarina, un anticoagulante genérico, para las personas que también toman suplementos a base de hierbas. AstraZeneca estaba desarrollando un medicamento que le haría la competencia, porque supuestamente sería más seguro para los usuarios de suplementos. Un artículo a su favor le daría un impulso y lo promovería. Se consideraba que Fugh-Berman era experta en interacciones entre medicamentos y suplementos, por lo que su opnión tendría algo de peso. Pero la prescripción excesiva en medicina la había preocupado durante mucho tiempo, por lo que resultó ser la persona equivocada.

Fugh-Berman rechazó el crédito de autoría, y ese podría haber sido el final. Pero unos meses después, los editores de una revista importante le pidieron a Fugh-Berman que revisara un artículo que estaban considerando publicar. Rápidamente lo reconoció, era casi igual que el borrador que le ofrecieron, pero el nombre del autor era diferente.

Alertados por Fugh-Berman, los editores del Journal of General Internal Medicine rechazaron el artículo. Luego publicaron su relato del episodio, junto con una editorial que condenaba lo que llamaron “un caso atroz de comportamiento no ético” que tenía como objetivo inyectar “sesgo y falsedad en el diálogo científico para aumentar las ganancias corporativas”.

AstraZeneca y una empresa de redacción médica, Rx Communications, no fueron inmediatamente señaladas como culpables. Por consejo de sus abogados, la revista identificó al fabricante de medicamentos como “ABC Drugs” y a la firma de redacción médica como “XYZ Communications”. Tal como recientemente dijo el Dr. William M. Tierney, entonces coeditor, a FairWarning: “Tenían mucho más dinero para pagar a los abogados que nosotros … No tenía que avergonzarlos públicamente” para explicar lo sucedido.

Pero Fugh-Berman estaba decidida a eliminar a las empresas. Lo hizo en un artículo para The Guardian.

Al enfrentar las consecuencias, AstraZeneca y Rx Communications negaron haber participado en la estrategia de invitar a autores para firmar artículos que no habían escrito, y calificaron todo el asunto como un torpe error. Dijeron que Rx había enviado accidentalmente a Fugh-Berman un manuscrito desarrollado por otro autor académico.

Para el gran fabricante de medicamentos, el momento no podría haber sido peor. Hacia poco tiempo que un ejecutivo de AstraZeneca había comparecido ante un comité parlamentario británico y había afirmado que la empresa nunca se había dedicado a escribir artículos que después firmaban otros expertos.

La experiencia profundizó el interés de Fugh-Berman, ahora profesora de Georgetown, en los autores fantasma (es decir los autores que figuran en los artículos, aunque son los que los han escrito) y en la corrupción en la literatura médica. En 2007, fundó un proyecto llamado PharmedOUT, que tiene como objetivo educar a los profesionales de la salud sobre las prácticas de promoción de los fabricantes de medicamentos y dispositivos médicos.

¿Un espacio seguro?
En una era de distorsión, propaganda y noticias falsas, la literatura médica podría aparentar ser un espacio seguro para la investigación científica honesta, que no admite sesgos ni exageraciones. No es así. Los procesos judiciales, las investigaciones y las denuncias de delatores revelan una larga historia de compañías farmacéuticas que manipulan la literatura para promover sus medicamentos o menospreciar a los productos rivales, con el objetivo de lograr que los médicos receten más de sus medicamentos.

Por supuesto, tienen formas más directas de aumentar las ventas. En 2016, según un análisis reciente publicado en JAMA, las compañías farmacéuticas gastaron aproximadamente US$6.000 millones en anuncios directos al consumidor en EE UU, el único país donde está permitido, junto con Nueva Zelanda. Según el estudio, ese mismo año, la industria gastó US$20.300 millones en promoción dirigida a médicos y a otros profesionales de la salud, incluyendo a través de la entrega de muestras gratuitas, comidas y honorarios por hablar en público.

Menos conocida es la táctica de desarrollar artículos médicos favorables para influir en las decisiones de prescripción. Según muestran los registros y las entrevistas, a lo largo de los años, estos artículos con frecuencia han involucrado a los escritores fantasma y a los autores invitados u honorarios, que es una artimaña parecida. Juntos, han exagerado el papel de los investigadores independientes o “líderes de opinión” que reciben credito como autores, al tiempo que han minimizado el papel de aquellos que hicieron el trabajo pesado: los fabricantes de medicamentos y los escritores médicos remunerados.

Es una forma de eludir la prohibición de promocionar los medicamentos “fuera de etiqueta” o para usos no aprobados por la FDA. Los médicos pueden escribir recetas para usos no autorizados, y los artículos favorables escritos por expertos independientes aumentan la probabilidad de que lo hagan.

“Los artículos escritos por fantasmas pueden tener un impacto significativo en … las prácticas de prescripción médica”, según un informe escrito en 2010 por funcionarios del Senado para el senador Charles Grassley (R-Iowa). “Cuando destacados médicos y científicos prestan sus nombres a un artículo, aumenta la credibilidad de los hallazgos y conclusiones presentadas”.

En su forma más pura (o impura), la escritura fantasma se refiere a alguien que hace todo el trabajo, pero que no obtiene crédito, mientras que otra persona que no hace nada obtiene todo el crédito. A menudo, la situación se ha matizado, pero los fabricantes de medicamentos determinan el enfoque de los artículos, analizan los datos y, trabajan con los escritores médicos contratados, para generar esquemas detallados o primeros borradores antes de que intervengan los que aparecen como autores.

Dos cosas diferentes
En este contexto, “escritor” y “autor” no son sinónimos, sino que en realidad son dos cosas diferentes, como se refleja en un correo electrónico de 2001 de una empresa de comunicaciones médicas a un cliente de la industria farmacéutica. “No sé si se ha tomado una decisión sobre quién va a escribir el manuscrito (no debe confundirse con quién va a ser el autor (es) del manuscrito …)”, decía el correo electrónico.

Los documentos judiciales revelan casos de compañías farmacéuticas que pagan honorarios a los autores invitados, pero hay otras recompensas por participar. Estos autores reciben crédito de autoría sin hacer nada, lo que les ayuda a superar las presiones de “publicar o perecer”. Y además pueden surgir oportunidades de recibir financiamiento para su investigación u oportunidades de consultorías.

Por su parte, los editores de revistas generalmente han tenido poca capacidad o no han tenido un fuerte incentivo para analizar la procedencia de los artículos, dicen los observadores. Las compañías farmacéuticas pagan muchos de los anuncios de algunas revistas, y tal como documentó un estudio, los artículos desarrollados con financiamiento de la industria tienen más probabilidades de generar pedidos lucrativos de reimpresión de artículos (Nota de Salud y Fármacos: para repartirlos a los prescriptores durante conferencias médicas o en interacciones privadas).

Dado que la esencia de la escritura fantasma es el secreto, nadie sabe cuántos artículos fantasma existen, pero debe haber una gran cantidad. Cuando JAMA encuestó a los autores de más de 800 artículos publicados en 1996, descubrió que el 29% eran de autores fantasma o autores invitados, o ambos. Otra encuesta publicada en 2008 encontró que el porcentaje había bajado, pero solo al 21%.

Sin embargo, el tema ha generado poca controversia entre el público. “Creo que la influencia de la industria en las revistas médicas no es bien conocida por los consumidores ni por los proveedores de atención médica”, dijo Fugh-Berman.

Una portavoz de Pharmaceutical Research and Manufacturers of America, el grupo comercial líder de la industria dijo a FairWarning que no tenían a nadie que pudiera hablar sobre el tema de la escritura fantasma.

El fabricante de medicamentos GlaxoSmithKline rechazó una solicitud de entrevista, pero dijo en una declaración que su política “prohíbe la ‘escritura fantasma’ de manuscritos y resúmenes para revistas”. Según la declaración, Glaxo cumple con los requisitos de autoría del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, y “los escritores médicos externos aparecen como autores o se incluyen en la sección de reconocimiento de los manuscritos”.

Pfizer Inc, el mayor fabricante de medicamentos del mundo también rechazó una solicitud de entrevista, pero dijo en un correo electrónico que también cumple con las pautas de divulgación del comité internacional de editores.

“Mayormente falso”
Algunos en la industria dicen que los críticos han demonizado lo que en realidad es un proceso colaborativo en el que se involucra a los expertos académicos desde el principio y solo se confía en los escritores médicos, que generalmente tienen títulos universitarios avanzados y escriben muy bien, como apoyo editorial.

Esto es “mayormente falso”, dijo James Beck, abogado y analista de la firma de abogados Reed Smith de Filadelfia, que ha defendido a las compañías de medicamentos y dispositivos en litigios por problemas con la seguridad de sus productos. “Usted ve los currículums de muchos de estos médicos de primera línea y tienen cientos de artículos”, dijo Beck a FairWarning. “Es imposible que puedan escribirlos todos desde cero, y no lo hacen”. Obtener asistencia editorial “es una práctica científica estándar”, dijo Beck. “No altera en lo más mínimo los datos subyacentes”.

En una reciente publicación de blog, Beck tildó de hipócritas a los abogados de los demandantes que delatan la escritura fantasma’ diciendo que “rutinariamente masajean (si no es que inventan)” las presentaciones judiciales de sus testigos expertos. Pero “deje que una compañía de medicamentos / dispositivos brinde asistencia de autoría a un médico o científico ocupado, y los mismos abogados de los demandantes … comenzarán a protestar y dirán que algo terrible está sucediendo”.

Pero los críticos dicen que los artículos patrocinados por la industria pueden influir en que los médicos receten medicamentos que son inseguros o más caros que otros productos que por lo menos son igual de efectivos. “Hay veracidad en algunos de estos artículos, pero se presenta de una manera que distorsiona el mensaje de manera inapropiada”, dijo el Dr. Jay Siwek, editor emérito de la revista American Family Physician. El resultado, dijo a FairWarning, es “que se engaña a los médicos y se logra el efecto deseado de que escriban más recetas para un medicamento …”.

El impacto es duradero, afirmó Siwek en una carta de 2016 dirigida al editor del BMJ (anteriormente, British Medical Journal). “Una vez que la información distorsionada llega a la literatura médica, el daño está hecho: otros autores la incorporan involuntariamente en otros artículos, ampliando las distorsiones”.

Los ex fantasmas arrepentidos han dicho cosas similares.

Alastair Matheson, un escritor médico que escribió artículos desde mediados de la década de 1990 hasta 2012, describió el trabajo como “‘manipular la ciencia para vender medicamentos” y dijo que finalmente renunció porque “lo consideré poco ético”. Matheson ha escrito sobre “la cultura de atribución inadecuada en la medicina” que tiene como objetivo “agrandar el papel de los académicos y minimizar el de las empresas”.

¿Que puede no gustar?

Linda Logdberg, una escritora fantasma durante aproximadamente una docena de años dijo que hubo ocasiones en que los artículos se enviaron para su publicación “sin que el ‘autor médico’ viera el borrador final”.

En un ensayo en PLoS Medicine, Logdberg reconoció que el trabajo era muy atractivo. “Pagaban bien. Muy bien”, escribió. “Y quizás lo más importante a largo plazo, era atractivo. Viajar, comer en restaurantes de alta gama, vestir ropa de moda y apresurarse a cumplir plazos importantes ¿qué es lo que no te gusta? “

Pero Logdberg, que tiene un doctorado en anatomía, renunció para convertirse en profesora de biología después de una pelea con una firma de redacción médica. La disputa involucró un artículo sobre las ventajas de prescribir Ritalin de Novartis para tratar a niños con trastorno por déficit de atención con hiperactividad. “No estaba dispuesta a convertir este medicamento, que es un patito feo, un medicamento ‘yo también’ (me-too), en un cisne comercializable”, escribió Logdberg. También cometió el error imperdonalbe de hablar con el The New York Times sobre sus actividades de escritura fantasma.

El escritor médico Stephen R. Braun quemó sus posibilidades de participar como escritor fantasma al escribir en 2013 un ensayo sobre como arreglaba los artículos sobre terapias de reemplazo de testosterona. Sin embargo, para Braun, una tarea que fue especialmente importante, no fue por sí misma un artículo fantasma.

“La verdad sobre la impotencia” fue el título del programa NOVA de mayo de 1998, la aclamada serie científica de televisión pública. El momento en que se publicó fue sorprendente. Viagra, la píldora para la disfunción eréctil que se convertiría en un producto de grandes ventas para Pfizer, acababa de salir al mercado. Braun aparecía en los créditos como coguionista del programa, junto con el resto del personal de producción. No está claro cuántos espectadores vieron el discreto eslogan: “Este programa se financió con una beca educativa sin restricciones de Pfizer Inc.”

El programa describió principalmente los remedios contra la impotencia que existían antes de la píldora mágica de Pfizer, como la cirugía. Pero “todos en ese proyecto sabían que Pfizer lo estaba financiando”, dijo Braun a FairWarning. “Y nuevamente, incluimos todos los otros tratamientos, pero terminó siendo un anuncio de PBS (la televisión publica estadounidense) de una hora de duración para promover Viagra”, dijo Braun. “Pfizer logró utilizar una herramienta de promoción muy buena”.

La portavoz de Nova, Jennifer Welsh, dijo en un correo electrónico que los Institutos de Investigación de New England produjeron la transmisión con una subvención de Pfizer. “La mención de Viagra es una declaración objetiva de que fue la primera píldora aprobada por la FDA”, escribió. “Los programas NOVA proporcionan ciencia objetiva, no abogan por productos o posiciones”. Los funcionarios de los Institutos no respondieron a correos electrónicos ni llamadas telefónicas.

Autor “Por determinar (TBD)”
En los últimos años, durante las demandas judiciales por la seguridad de los productos y en los juicios del Departamento de Justica contra los fabricantes de medicamentos, han surgido cientos de documentos internos sobre estrategias de publicación de la industria farmacéutica. Algunos de estos documentos se han publicado en línea, incluso en el Archivo de Documentos de la Industria Farmacéutica de la Universidad de California en San Francisco. Por ejemplo:

El plan también requería la capacitación de unos 2.000 psiquiatras y médicos de atención primaria, incluyendo “líderes de opinión nacionales y locales”, para que sean profesores en el programa de la oficina de conferenciantes para promover el medicamento.

En 2009, el Departamento de Justicia acusó a Forest, ahora parte de Allergan, de promoción fraudulenta, citando, entre otras cosas, un artículo presuntamente engañoso redactado por un escritor médico contratado y el pago de sobornos a los médicos. Forest acordó declararse culpable y pagar más de US$313 millones para resolver los cargos penales y civiles de promover ilegalmente Lexapro y otros dos medicamentos.

Órdenes desde arriba

DesignWrite más tarde presumió en una propuesta que presentó a Wyeth de que había producido “más de 50 publicaciones revisadas por pares” sobre tratamientos de reemplazo hormonal, junto con “más de 50 resúmenes científicos y pósteres, suplementos de revistas, documentos internos, kits de diapositivas y simposios”.

Al enfrentar unas 27.000 demandas que culpaban a Vioxx de ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares, Merck retiró el medicamento del mercado en 2004. En 2007, sin admitir responsabilidad, acordó resolver la mayoría de las demandas por US$4.850 millones.

Los registros muestran que la compañía y la empresa de redacción médica que contrataron, que se llamaba Scientific Therapeutics y ha dejado de existir, se prepararon para defenderse. “Sería comercialmente inaceptable incluir una declaración de que no se ha demostrado su eficacia”, decía un documento interno, “ya que esto socavaría el perfil de [Paxil]”.

Se archivó un articulo sobre un un ensayo clínico de Paxil que se había planificado porque “el análisis de los efectos secundarios fue terriblemente desfavorable para nuestro antidepresivo favorito. Y odiamos cuando eso sucede”, bromeó Scientific Therapeutics en un correo electrónico del 14 de diciembre de 2000. “Hay algunos datos que por mucho que se quiera no se pueden arreglar”, decia otro correo electrónico.

En desacuerdo con los datos
Pero poco después, un artículo sobre otro ensayo clínico, llamado Estudio 329, desencadenó una ola de prescripción fuera de etiqueta de Paxil, para la depresión en adolescentes. El artículo, publicado en el Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, concluyó que Paxil “generalmente es bien tolerado y efectivo para la depresión mayor en los adolescentes”. Más tarde sería atacado como un ejemplo extremo de distorsión. Según un artículo publicado en BMJ en 2015, fue “en gran parte escrito por fantasmas”, y “afirmó su eficacia y seguridad … algo que estaba en desacuerdo con los datos”.

El manuscrito fue redactado por Sally K. Laden de Scientific Therapeutics, quien también escribió el correo electrónico sobre “nuestro antidepresivo favorito”. El autor principal, el Dr. Martin B. Keller, agradeció a Laden en una carta. “Hiciste un trabajo excelente con esto”, escribió, y agregó que él y dos coautores estaban enviando algunos “cambios menores”. El artículo, publicado en julio de 2001, incluía 22 autores, pero Laden no figuraba. Una nota al pie de página decía: “Sally K. Laden, M.S proporcionó asistencia editorial”.

Años más tarde, cuando Laden declaró en un litigio sobre presuntos riesgos de suicidio asociados con Paxil, reconoció la redacción del manuscrito, pero negó que fuera un caso de escritura fantasma. Algunos de los autores estuvieron “extremadamente involucrados” en el desarrollo del documento, dijo, y ella “hizo lo que le mandaron”. Nuestros intentos para hablar con Laden no tuvieron éxito.

En 2004, la FDA estaba preocupada por los riesgos de suicidio en adolescentes y ordenó una advertencia de recuadro negro para Paxil y otros antidepresivos. En 2011, el Departamento de Justicia acusó a Glaxo de comercializar fraudulentamente Paxil y otros medicamentos. La queja del gobierno citaba el artículo sobre el Estudio 329 diciendo que “distorsionaba los resultados del estudio y daba la falsa impresión de que sus hallazgos eran principalmente positivos, cuando en realidad eran principalmente negativos”. Al año siguiente, Glaxo acordó pagar la cantidad record de US$3.000 millones para resolver cargos criminales y civiles.

Las recriminaciones sobre el Estudio 329 persisten. En 2015, respondiendo a una crítica condenatoria, el Dr. Keller y ocho de sus coautores emitieron una carta defendiendo el documento y negando su escritura fantasma. “No hubo absolutamente nada en el proceso de redacción, revisión o finalización de nuestro trabajo que constituya ‘escritura fantasma’”, escribieron. “Este estudio fue iniciado por investigadores académicos, realizado a través de un acuerdo académico / industrial, y el informe resultante fue redactado principalmente por investigadores académicos con la colaboración de la industria”.

En una carta dirigida a uno de los autores de la crítica de 2015, GSK también negó que el artículo era “falso, fraudulento o engañoso”. Señalando que el documento se había sometido a una revisión por pares, la compañía dijo que “refleja con precisión los puntos de vista de los investigadores clínicos que lo escribieron”.

Es dificil saber
Dado que la escritura fantasma debe ser invisible y, si alguna vez se revela no es hasta años después del hecho, no se sabe qué tan común es ahora.

“No conozco a nadie, ni ningún estudio, que pueda cuantificar qué tan grande ha sido el problema de la autoría fantasma”, o “cuan importante sigue siendo el problema”, dijo el Dr. Darren Taichman, editor ejecutivo de la revista Annals of Internal Medicine. “Es muy raro que los editores estén en condiciones de saber quién hizo qué en un trabajo de investigación”.

Taichman también es secretario del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, un grupo de trabajo formado por 13 revistas médicas de EE UU y extranjeras. Esas publicaciones y algunas otras exigen el cumplimiento de un conjunto de pautas voluntarias de informar si el patrocinio financiero proviene de las compañías farmacéuticas y los conflictos de interés de los autores.

Según las pautas de publicación, el crédito de autoría requiere que el autor contribuya sustancialmente a la concepción, redacción y aprobación final de un artículo. En 2013, Taichman dijo que el comité agregó el requisito de que los autores acepten la responsabilidad de todo el contenido del documento. Taichman dijo que esto se hizo porque con demasiada frecuencia, cuando surgían preguntas, los autores decían: “Yo no fui responsable de ese punto del documento. Tienes que preguntarle a alguna otra persona”.

El objetivo es generar confianza “en que los autores respaldarán lo que están firmando”, dijo Taichman. Pero, a pesar de las pautas, dijo, “si alguien desea ocultar su contribución a la redacción de un artículo, será muy difícil para un editor saberlo”.

Manejo fantasma
Algunos críticos de la industria dicen que la escritura fantasma se ha convertido en un patrón más ambiguo y potencialmente insidioso que ellos llaman “gestión fantasma”. Hay más presión para que autores acreditados se involucren sustancialmente, y el patrocinio y la asistencia de escritores médicos de la industria se reconoce de manera uniforme en las notas al pie del artículo. Pero algunos dicen que las compañías farmacéuticas mantienen el control del mensaje en gran medida seleccionando temas y produciendo esquemas o primeros borradores.

“Lo que ha cambiado es que las empresas se han vuelto más cuidadosas y no escriben todo el artículo”, dijo Fugh-Berman. “Pero se asegurarán de que sus mensajes promocionales estén incluidos”.

Said Siwek, el ex editor de American Family Physician dijo: “En algún momento, creo que [las compañías farmacéuticas] se dieron cuenta de que podían obtener el mismo efecto y evitar su mala apariencia y seguir utilizando escritores fantasma simplemente divulgándolo”.

Paradójicamente, dice Siwek, una mayor transparencia no necesariamente ha mejorado la situación. Las divulgaciones, en lugar de infundir en los médicos más precaución, tienden a aportar más seguridad sobre el resto de la información. La transparencia “no hace nada para descontaminar el contenido; el mensaje sigue ahí”, dijo Siwek en una carta a The BMJ en 2016.

“En pocas palabras, la verdadera historia es que la literatura médica está flagrantemente contaminada con información sesgada”, dijo Siwek, con el objetivo de “vender productos y aumentar las ganancias en lugar de mejorar la salud del pueblo estadounidense”.