Los productos basados en el Ginkgo biloba están autorizados en Francia para el tratamiento de los trastornos cognitivos en ancianos; contienen un extracto estandarizado de hojas que se obtiene a través de un proceso de fabricación reproducible [1]. El Ginkgo biloba no tiene eficacia demostrada más allá del efecto placebo, pero se sabe que expone a los pacientes a riesgo de hemorragia, trastornos gastrointestinales o cutáneos y reacciones de hipersensibilidad [1-3].

Además, la ficha técnica francesa de 2017 para los productos basados en Ginkgo biloba menciona que “no puede excluirse que la ingesta de preparaciones de Ginkgo ocasione la aparición de ataques en pacientes epilépticos” [3,4]. ¿Se ha observado este riesgo con otros fármacos autorizados en Francia o con otras formulaciones? A continuación, les presentamos los hallazgos clave de nuestra búsqueda bibliográfica.

En Francia: informes de crisis comiciales asociados con el medicamento patentado Tanakan. En respuesta a una solicitud de Prescrire, la Agencia Francesa de Productos Sanitarios (ANSM) nos proporcionó algunos datos.

Según la ANSM, a mediados de 2018, se habían registrado siete casos de crisis comiciales vinculadas al uso de Ginkgo biloba en la base de datos francesa de farmacovigilancia. El medicamento implicado en todos los casos fue Tanakan. Los pacientes, tres mujeres y cuatro hombres, tenían entre 62 y 87 años. Los trastornos se consideraron graves en los 7 pacientes. En esta base de datos se reportaron otros trastornos asociados al Tanakan, como hipoglucemia (dos casos), encefalopatía (un caso) o bradicardia sinusal (un caso). Cinco pacientes se recuperaron sin secuelas; se desconoce el resultado en los otros dos pacientes [5]. A veces el Tanakan se administró en combinación con otras sustancias que conllevan un riesgo de crisis comiciales, como el inhibidor de la colinesterasa donepezilo, los antidepresivos fluoxetina y doxepina, disulfiram (un fármaco empleado para el tratamiento del alcoholismo crónico) y quinina para los calambres [5,6]. Ninguno de los pacientes recibía tratamiento con antiepilépticos [5].

Informes detallados en pacientes epilépticos tratados y estables. Se han publicado informes detallados de crisis comiciales en pacientes epilépticos en tratamiento. Por ejemplo, un hombre de 78 años que recibía tratamiento con ácido valproico para la epilepsia había estado libre de ataques comiciales durante los tres años previos, pero experimentó una crisis tras las dos primeras semanas de comenzar tratamiento con un extracto estandarizado de Ginkgo biloba [7]. Una mujer de 84 años tratada con ácido valproico había estado libre de crisis comiciales durante dos años, pero experimentó una recurrencia de las crisis después de 12 días de tratamiento con un extracto estandarizado de Ginkgo biloba [7].

Informes de crisis comiciales tras la ingesta de semillas o pulpa de fruta de Ginkgo biloba. Se han notificado casos de crisis comiciales tras una intoxicación con semillas o pulpa de fruta de Ginkgo biloba. En 2001, una mujer japonesa de 36 años, sin antecedentes de crisis comiciales, experimentó crisis comiciales tónico-clónicas aproximadamente cuatro horas después de la ingesta de alrededor de 80 semillas de Ginkgo biloba a la parrilla. En el servicio de urgencias su electroencefalograma (EEG) fue normal. No tuvo más crisis durante los siguientes dos años, sin recibir tratamiento antiepiléptico [8].

En 2002, autores japoneses publicaron un informe de una niña de 2 años ingresada en el servicio de urgencias con vómitos y crisis comiciales clónicas generalizadas. Nueve horas antes, había ingerido alrededor de 50 semillas de Ginkgo biloba. El EEG no mostró ninguna anomalía. No experimentó nuevas crisis durante los siguientes 40 días, sin tratamiento antiepiléptico [9]. Un caso clínico publicado en 2003 involucró a una niña de 4 años, sin antecedentes de epilepsia, que tuvo una crisis comicial tras la ingesta de semillas de Ginkgo biloba [10].

En Japón y China, se han descrito casos de intoxicación, principalmente en niños, tras la ingesta de “ginnan”, la pulpa de la fruta de Ginkgo biloba. Los síntomas principales fueron crisis comiciales y pérdida del conocimiento. Una cuarta parte de los casos identificados en Japón fueron mortales [11].

Presencia de ginkgotoxina, una neurotoxina. La ginkgotoxina (4′-O-metilpiridoxina) está presente especialmente en las semillas y en menor medida en las hojas [12]. Aparece en cantidades más pequeñas en complementos alimenticios a base de hojas y en infusiones de hojas [11-13]. La ebullición parece reducir su concentración [12].

En los medicamentos basados en extracto de hoja de Ginkgo biloba que están autorizados en Francia y Europa, los niveles de flavonoides y lactonas terpénicas (ginkgólidos y bilobalida) están controlados y estandarizados [1,14]. Esto no se aplica al nivel de ginkgotoxina, una sustancia neurotóxica que puede provocar crisis comiciales y pérdida del conocimiento [7,11,12].

El análisis de diferentes marcas comerciales ha revelado niveles variables de ginkgotoxina [15].

Los terpenos conllevan un riesgo de crisis comiciales [6], y es probable que las lactonas terpénicas en los extractos de hojas de Ginkgo biloba también lo hagan [11]. Este extracto también puede contener otras sustancias epileptógenas [11].

Inducción e inhibición enzimática. Poco se sabe sobre la farmacocinética de las diversas sustancias que conforman el extracto de hojas de Ginkgo biloba y sobre sus interacciones con los sistemas enzimáticos [12,13]. El extracto tiene una modesta acción inductora enzimática. También se ha demostrado alguna acción inhibitoria, especialmente de la isoenzima CYP 3A4 del citocromo P450 [12,15].

Se puede predecir un riesgo de interacciones, sobre todo con ciertas sustancias como fenitoína, ácido valproico, levotiroxina y los antagonistas de la vitamina K, para los que pequeñas variaciones en la dosis pueden tener consecuencias clínicas graves, ya sea por pérdida de eficacia o aumento de los efectos adversos [15-21].

En la práctica. A evitar. Estos informes de crisis comiciales atribuidas a las semillas, pulpa de fruta o extracto de hoja estandarizado de Ginkgo biloba, aportan otra razón más para evitar el tratamiento de adultos o niños con esta planta, que no ha demostrado su eficacia más allá del efecto placebo.

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