Mark Yarborough [1] empieza su artículo afirmando que hay bastante evidencia de que anualmente miles de personas participan en ensayos clínicos que no se adhieren a los principios éticos vigentes. La evidencia existente apunta a que, con mayor frecuencia de la deseable, se inician ensayos clínicos en humanos en base a resultados de ensayos preclínicos problemáticos, incluyendo falsos positivos. Consecuentemente, se inscriben voluntarios sin tener evidencia para afirmar que los posibles beneficios justifican los riesgos. También se ha evidenciado que el ánimo de lucro, no declarado, de los patrocinadores contribuye a que muchos ensayos clínicos de fases avanzadas carezcan de valor social. En definitiva, muchas personas se inscriben en ensayos clínicos con problemas de diseño que producirán resultados sesgados, pudiendo llegar a concluir que un medicamento de inferior calidad y eficacia es superior a otro, o al tratamiento habitual. Luego, la industria promociona esos medicamentos nuevos y más caros para lograr captar una parte del mercado; y la población, incluyendo los mismos que han participado en los ensayos clínicos reciben tratamientos subóptimos.

Múltiples factores contribuyen a que la investigación clínica financiada por la industria tenga problemas éticos, pero hay dos cosas que sirven de escudo a la industria: miles de voluntarios han firmado un consentimiento informado aprobado por los comités de ética en investigación (CEIs), y los CEIs han aprobado la implementación de estos ensayos problemáticos. El autor reconoce que, dada la elevada prevalencia de ensayos no éticos, se debería impedir la realización de ensayos clínicos hasta que estos se puedan realizar de la forma deseada. Sin embargo, señala que solucionar estos problemas no es fácil y no se pueden implementar de inmediato. Por ejemplo, hay que mejorar la forma como se dan a conocer los resultados de los estudios preclínicos; los CEIs, para hacer un buen análisis del balance riesgo-beneficio requieren información interna de los patrocinadores (por ejemplo, las estrategias de marketing y las comunicaciones internas sobre el diseño); y los gobiernos no parecen estar muy dispuestos a cambiar su forma de regular los ensayos y los CEIs. Teniendo en cuenta el contexto, Yarborough concluye que las únicas soluciones que se pueden implementar de inmediato son las que están bajo el control de los CEIs, y una de esas cosas es mejorar el consentimiento informado, a sabiendas que esto no solucionará todos los problemas de fondo.

Hasta ahora los CEIs han exigido que el consentimiento informado cumpla con las regulaciones, y no se han preocupado tanto de que incluya toda la información que se requiere para que los participantes puedan tomar una decisión informada. La revisión actualizada del Common Rule que rige la investigación que se realiza con apoyo del gobierno federal de EE UU, dice que el consentimiento informado debería incluir toda la información clave que una persona razonable podría desear conocer antes de aceptar participar en un ensayo clínico, y como no define en qué consiste esa información clave, los CEIs pueden establecer estos parámetros. Desde el punto de vista del autor, lo que dice el código de Nuremberg sobre el consentimiento informado y otros cuatro puntos que mencionamos a continuación podrían constituir la base de lo que se considera información clave.

El código de Nuremberg va mucho más allá de lo elementos básicos que según el Common Rule y las directivas europeas y canadienses se deben incluir. Dice textualmente:

1. El consentimiento voluntario del sujeto humano es absolutamente esencial. Esto quiere decir que la persona implicada debe tener capacidad legal para dar su consentimiento; que debe estar en una situación tal que pueda ejercer su libertad de escoger, sin la intervención de cualquier elemento de fuerza, fraude, engaño, coacción o algún otro factor coercitivo o coactivo; y que debe tener el suficiente conocimiento y comprensión del asunto en sus distintos aspectos para que pueda tomar una decisión consciente. Esto último requiere que antes de aceptar una decisión afirmativa del sujeto que va a ser sometido al experimento hay que explicarle la naturaleza, duración y propósito del mismo, el método y las formas mediante las cuales se llevará a cabo, todos los inconvenientes y riesgos que pueden presentarse, y los efectos sobre su salud o persona que puedan derivarse de su participación en el experimento. (Énfasis del autor [1])

Además, hay cuatro elementos importantes que se deberían incluir en los consentimientos informados y que generalmente no se mencionan: (1) la magnitud de la posibilidad de que el ensayo clínico sea exitoso; (2) la calidad de la investigación previa que se utiliza para establecer las bases científicas que justifican el ensayo clínico y la evaluación de sus riesgos y beneficios; (3) el posible valor social del ensayo clínico; y (4) el objetivo comercial de los ensayos clínicos. Además, hay que tener en cuenta que el optimismo de los investigadores puede ocasionar que al comunicarse con el paciente exageren los beneficios.

El artículo describe en detalle cada uno de los elementos, e ilustra sus afirmaciones con ejemplos conocidos y haciendo referencia a artículos recientes. Dice, por ejemplo, citando a Harrison [2] que más del 90% de los ensayos fase I fracasan, y la mitad de los estudios de Fase II y Fase III no logran demostrar eficacia y otro 25% fracasan por problemas de seguridad. Además, señala que lo que se aprende de estos ensayos no siempre se comparte con otros, porque no todos los resultados de los ensayos clínicos se publican.

Señala también la importancia de explicar lo que se sabe sobre los efectos de los productos a testar, y reconoce que esto puede suponer revelar muchos vacíos en investigación. Los estudios preclínicos suelen ser exploratorios, y por eso muchas veces aportan resultados falsos. Es importante que se hagan estudios preclínicos confirmatorios. Además, se han detectado muchos problemas con el diseño de los ensayos en humanos: muestras demasiado pequeñas, constructos inapropiados y problemas de validez interna y externa. Aunque resulte incómodo, los posibles participantes en el estudio y los CEI deben conocer todos estos detalles sobre el proyecto en el que van a participar.

Por otra parte, la mayoría de los consentimientos informados no incluyen detalles sobre el verdadero objetivo del estudio. Muchos de los ensayos clínicos siembra tendrían dificultades para reclutar pacientes si el consentimiento informado dijera que el objetivo del ensayo es promover el medicamento. O si cuando se comparan dos medicamentos de dos empresas diferentes que tratan un mismo problema se dijera que está financiado por una de las empresas, es decir el objetivo es ampliar su dominio en el mercado.

Alguien podría objetar que la inclusión de toda esa información alargaría todavía más los consentimientos informados, que ya son demasiado largos. Sin embargo, los elementos que ha destacado Yarborough son esenciales para que el voluntario pueda evaluar los riesgos y beneficios de participar en un ensayo clínico, y se pueden transmitir sin emplear muchas palabras. Son elementos que dan mucho que pensar a los CEIs que aprueban esos ensayos, y la participación de sus miembros en el proceso de toma de consentimiento informado podría contribuir a aliviar el engaño terapéutico.

Para Salud y Fármacos este artículo es importante, no solo por su contenido sino también por las referencias. Lo que no discute el autor es que, como Gabriela Minaya et al [3] documentaron en Perú, muchos participantes no leen el consentimiento informado o lo leen después de haber firmado, pues durante el proceso de reclutamiento hay una inducción indebida, además de que muchos participantes creen que a través de los ensayos clínicos recibirán la mejor atención clínica disponible (engaño terapéutico). En este escenario, sería importante que el CEI tuviera en cuenta los elementos propuestos por Yarborough cuando delibera la aprobación de un ensayo clínico, y se hiciera responsable de participar en la obtención del consentimiento informado para asegurar que no hay inducción indebida y que los participantes conocen y han valorado adecuadamente los riesgos y los posibles beneficios del ensayo, su valor social, así como los compromisos que adquieren al participar. Aunque Yarborough no lo menciona, el valor social de investigar productos que la industria comercializará a precios inasequibles es cuestionable. Se puede sugerir que los CEIs deben exigir que la industria revele el precio al que piensa vender el producto, si resulta ser exitoso, y que esa información se incluya también en la forma de consentimiento informado. Es más, si se determinara que el precio propuesto por la industria lo convierte en inasequible, los CEIs no deberían aprobar la realización del ensayo.