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Etiquetas: Neuroléptico, Psicosis

Resumen

Los pacientes con trastornos psicóticos tienen, en diversos grados, pensamientos desorganizados, percepciones distorsionadas de la realidad, delirios y alucinaciones. Los trastornos psicóticos son síntomas de una variedad de trastornos psiquiátricos. También pueden verse inducidos por diversas sustancias, incluyendo los productos farmacéuticos, o acontecer durante ciertos trastornos no psiquiátricos [1]

Los fármacos neurolépticos, también conocidos como antipsicóticos, se vienen utilizando con mucha frecuencia desde la década de 1950 para tratar los episodios psicóticos asociados a trastornos psiquiátricos, porque alivian ciertos síntomas de estos trastornos. En 2019, en la Unión Europea, se comercializaron unos 20 neurolépticos para esta indicación, en diversas formas farmacéuticas.

Cuando un neuroléptico oral parece justificado para tratar un episodio psicótico en un adulto, ¿qué fármaco debería elegir? Para responder a esta pregunta, revisamos la evidencia disponible utilizando la metodología estándar de Prescrire.

Este artículo no aborda otras indicaciones en las que a veces se emplean neurolépticos, incluyendo la agitación aguda, episodios maníacos, depresión resistente a los antidepresivos, deterioro cognitivo o demencia. Analizamos los datos que evalúan el uso de estos medicamentos en adultos en general, pero no incluimos el tratamiento de mujeres embarazadas.

En aras de la conveniencia, este artículo utiliza la convención generalizada de referirse a los neurolépticos introducidos en la década de 1950 como neurolépticos de “primera generación”, y a los autorizados a partir de la década de 1990 como neurolépticos de “segunda generación” (también conocidos como neurolépticos atípicos).

Medición del efecto utilizando escalas de síntomas
Los trastornos psicóticos se manifiestan en una variedad de formas que típicamente se dividen en: síntomas positivos, que son aquellos que se agregan a un estado mental “normal”, como las alucinaciones; síntomas negativos, que se consideran como déficits de un estado mental “normal”, como falta de emoción o aplanamiento afectivo; y otros síntomas, como contenido de pensamiento inusual y trastornos del estado de ánimo [2].

En los ensayos clínicos, normalmente el entrevistador evalúa el efecto de los neurolépticos sobre los síntomas utilizando escalas de síntomas. La Escala para el Síndrome Positivo y Negativo (PANSS) es una de las escalas más utilizadas. Se evalúan treinta síntomas, agrupados en tres subescalas (síntomas positivos, síntomas negativos y otros síntomas), con una puntuación total que oscila entre 30 y 210 puntos. La Escala Breve de Evaluación Psiquiátrica (BPRS) evalúa 18 síntomas. La Escala de Impresión Clínica Global (CGI) se puede utilizar para evaluar la mejora general: mucho mejor, moderadamente mejor, levemente mejor; sin cambios; levemente peor, moderadamente peor o mucho peor [2-4].

En los ensayos, la respuesta al tratamiento generalmente se ha definido como al menos una mejora del 20% en la puntuación PANSS o BPRS, o una calificación CGI de al menos “levemente mejor” [4, 5].

El uso generalizado de estas escalas en los ensayos clínicos implica que a menudo la eficacia de los neurolépticos se evalúa en función de unos resultados que no son necesariamente los que más preocupan a los pacientes. Se pueden utilizar otras medidas de resultado, en particular el riesgo de suicidio y la integración social, pero rara vez se emplean en los ensayos clínicos con neurolépticos [4, 5].

Muchos fármacos y muchos ensayos, pero a menudo datos de baja calidad
En 2016, una revisión sistemática identificó ensayos doble ciego, controlados con placebo, de neurolépticos orales en pacientes con exacerbaciones agudas de la esquizofrenia o trastornos relacionados [5].

Baja calidad metodológica y sesgo de publicación. Esta revisión incluyó 167 ensayos con una duración media de 6 semanas, con un total de 28.102 pacientes. Se evaluaron unos 30 fármacos. Clorpromazina, haloperidol, olanzapina y risperidona se compararon con placebo en al menos 10 ensayos. La evaluación de los otros neurolépticos fue más limitada [5].

La calidad metodológica de estos ensayos fue generalmente deficiente, debido a la incertidumbre sobre la calidad de la aleatorización y del mantenimiento del ciego, la pérdida de seguimiento de un gran número de pacientes y la notificación incompleta de los datos [5].

Como el sesgo de publicación resultó evidente, es altamente probable que estos ensayos sobreestimen la eficacia y subestimen los daños de los neurolépticos [5].

Más efectivo que el placebo, especialmente en relación con los síntomas positivos. Cuando se analizan en su totalidad, los neurolépticos alivian los síntomas psicóticos de manera más efectiva que el placebo.

El 51% de los pacientes que recibieron tratamiento con un neuroléptico respondieron al tratamiento, frente al 30% de los que recibieron un placebo. Asimismo, se observó una “buena respuesta”, definida como una reducción de al menos el 50% en la puntuación de la escala PANSS o BPRS, o una calificación de CGI de “moderadamente mejor” o “mucho mejor”, en el 23% de los pacientes tratados con un neuroléptico, frente al 14% con un placebo [5].

Los síntomas positivos mejoraron más que los negativos [5].

Poca diferencia en términos de eficacia entre los distintos neurolépticos
Varias revisiones sistemáticas, con metaanálisis, han incluido comparaciones de la eficacia entre varios neurolépticos.

Cientos de ensayos, pero sin evidencia de que haya diferencias en la eficacia de los diferentes neurolépticos de primera generación. Como la clorpromazina y el haloperidol se están utilizando desde hace mucho tiempo, suelen utilizarse como fármacos estándar para comparar con otros neurolépticos [6]. Un equipo realizó dos revisiones sistemáticas de ensayos aleatorizados que utilizaron clorpromazina o haloperidol en comparación con otros neurolépticos orales de primera generación en pacientes con esquizofrenia o un trastorno relacionado, una data de 2013 y la otra de 2015 [6, 7]

Los autores analizaron 79 ensayos de haloperidol y 117 ensayos de clorpromazina, y concluyeron que con los datos disponibles no era posible establecer si otros neurolépticos de primera generación son más o menos efectivos que el haloperidol o la clorpromazina [6, 7].

Neurolépticos de segunda generación: apenas o no más efectivos que el haloperidol. Desde 1981, Prescrire ha analizado sistemáticamente los datos de las evaluaciones disponibles sobre neurolépticos de segunda generación en el momento que se otorga su permiso de comercialización en Francia o Europa. Las comparaciones iniciales realizadas sobre estos neurolépticos no proporcionaron evidencia de mayor eficacia contra los síntomas de trastornos psicóticos que un neuroléptico de primera generación (haloperidol en la mayoría de los casos) [8-17].

En 2017, la Agencia para la Investigación y Calidad del Cuidado de la Salud de Estados Unidos (AHRQ), un organismo público, realizó una revisión sistemática de los tratamientos para la esquizofrenia, incluyendo una sección sobre ensayos aleatorizados de neurolépticos de segunda generación en comparación con neurolépticos de primera generación [4]. La olanzapina se comparó con el haloperidol en 14 ensayos, con más de 4.000 pacientes en total.

En comparación con el haloperidol, la proporción de pacientes que respondieron a la olanzapina fue 1,2 veces mayor (intervalo de confianza del 95%: 1,0 – 1,3) y su puntuación media en la escala PANSS fue aproximadamente 2 puntos menor, en una escala de 30 a 210 puntos [4]. Estas diferencias estadísticamente significativas son probablemente demasiado pequeñas para que los pacientes o quienes los rodean noten alguna diferencia. En comparación con el haloperidol, no se hallaron diferencias estadísticamente significativas en la proporción de los que respondieron al aripiprazol (5 ensayos con 2.185 pacientes), quetiapina (6 ensayos con 1.421 pacientes) o risperidona (16 ensayos con 3.452 pacientes). El aripiprazol, la olanzapina y la risperidona parecieron ligeramente más efectivos que el haloperidol en mejorar los síntomas negativos, pero las diferencias fueron muy pequeñas: una diferencia media de aproximadamente 1 punto en la puntuación de síntomas negativos de la escala PANSS, en una escala de 7 a 49 puntos (a) [4].

Los neurolépticos de segunda generación no muestran diferencias tangibles en su eficacia. La revisión de AHRQ también analizó ensayos aleatorizados que comparaban la eficacia de diferentes neurolépticos de segunda generación, en pacientes con esquizofrenia. La revisión identificó 162 ensayos elegibles con un total de 53.861 pacientes. En estas comparaciones con tratamiento activo no se detectaron diferencias tangibles en su eficacia (b, c) [4].

Una revisión Cochrane de 2012 analizó 174 ensayos aleatorizados que compararon aripiprazol con otros neurolépticos de segunda generación, en un total de 17.244 pacientes. No se encontraron diferencias tangibles entre la eficacia del aripiprazol y los neurolépticos con los que se comparó [18].

Algunas diferencias en el perfil de efectos adversos de los neurolépticos
Dada la falta de diferencias apreciables en la eficacia de los distintos fármacos neurolépticos disponibles, la elección del tratamiento se basa principalmente en la comparación de sus perfiles de efectos adversos. Los pacientes con esquizofrenia generalmente reciben tratamiento durante varios meses. Incluso algunos profesionales de la salud recomiendan la terapia con neurolépticos de por vida, de forma crónica [19].

Sedación más pronunciada con ciertas fenotiazinas. La sedación es un efecto dosis-dependiente de los neurolépticos. Aunque a veces es beneficioso en la fase inicial del tratamiento, también puede ser un efecto adverso.

Este efecto resulta particularmente intenso con ciertas fenotiazinas: clorpromazina, ciamemazina y levomepromazina. A las dosis habituales, los neurolépticos menos sedantes parecen ser aripiprazol, haloperidol, amisulprida y sulpirida [1, 20-22].

Efectos antimuscarínicos con fenotiazinas y algunos neurolépticos de segunda generación. La clozapina, loxapina, olanzapina, pimozida y las fenotiazinas como la clorpromazina tienen efectos antimuscarínicos más pronunciados que otros neurolépticos. Esto se traduce en efectos adversos como sequedad bucal, alteración de la agudeza visual, estreñimiento, retención urinaria, glaucoma agudo de ángulo estrecho, perforaciones del íleo y gastrointestinales y necrosis intestinal (d) [1, 23-25].

Menos efectos extrapiramidales con neurolépticos de segunda generación. Como los neurolépticos son antagonistas de los receptores de la dopamina, todos pueden provocar efectos extrapiramidales en diversos grados: distonía y disquinesia, síndrome parkinsoniano, acatisia y disquinesia tardía [1, 21, 23].

En comparación con los neurolépticos de primera generación, en particular el haloperidol, los neurolépticos de segunda generación que estaban disponibles a principios de 2019, a las dosis probadas en ensayos clínicos, provocan menos efectos extrapiramidales a corto plazo. No hay evidencia de que ningún neuroléptico de segunda generación en particular tenga menos efectos extrapiramidales que los demás [1, 4, 20, 21]. El síndrome parkinsoniano inducido por neurolépticos se puede aliviar con un fármaco antimuscarínico como la tropatepina, pero el uso de antimuscarínicos está limitado por sus efectos adversos [20, 21, 26].

La disquinesia tardía es un efecto adverso extrapiramidal de los neurolépticos que resulta particularmente preocupante. Puede desarrollarse después de un mes de tratamiento, pero el riesgo aumenta con su duración. A veces, tras la retirada del neuroléptico persiste durante meses o años, e incluso puede ser permanente. Ocasionalmente se desarrolla tras el cese del tratamiento. La edad avanzada es un factor de riesgo y no existe un tratamiento efectivo conocido. La única medida preventiva efectiva es limitar la dosis y la duración del tratamiento [21, 27, 28].

Después de 5 años de tratamiento con un neuroléptico de primera generación, aproximadamente el 25% de los pacientes presentan disquinesia tardía. Después de 10 años de tratamiento, la proporción aumenta a aproximadamente el 50% [27]. El riesgo de disquinesia tardía parece ligeramente inferior con los neurolépticos de segunda generación: alrededor del 20% de los pacientes se ven afectados después de 5 años y entre el 35% y el 40% después de 10 años [27, 29].

Riesgo de síndrome neuroléptico maligno: con todos los neurolépticos. El síndrome neuroléptico maligno es una complicación rara, en ocasiones mortal, de inicio repentino, que se caracteriza por una combinación de síndrome parkinsoniano severo, hipertermia (a veces grave), trastornos neurológicos que van desde la confusión con agitación hasta el coma y trastornos cardiovasculares como taquicardia o presión arterial inestable. Con frecuencia se asocia con trastornos musculares, hasta rabdomiólisis. Parece desarrollarse como resultado del bloqueo de los receptores dopaminérgicos. Cuando se sospecha un síndrome neuroléptico maligno, se requiere el cese inmediato de cualquier fármaco neuroléptico y la hospitalización urgente del paciente [23, 30].

Se han descrito casos de síndrome neuroléptico maligno con prácticamente todos los neurolépticos [30, 31].

Aumento de peso con casi todos los neurolépticos, severo con clozapina y olanzapina. El aumento de peso es un efecto adverso común en la mayoría de los neurolépticos de primera y segunda generación [23, 32, 33].

Una revisión sistemática, actualizada en 2011, identificó 307 ensayos que notificaron cambios de peso corporal durante el tratamiento con neurolépticos [34]. Otro equipo identificó las revisiones sistemáticas que mostraron un cambio de peso durante la terapia neuroléptica, así como los ensayos controlados con placebo publicados entre 2010 y 2014: analizaron 40 ensayos con un total de 20.976 pacientes [35].

El peso corporal aumentó en proporción a la duración del tratamiento con todos los neurolépticos, excepto con el aripiprazol y la ziprasidona. El mayor aumento de peso se produjo con la clozapina y la olanzapina [34, 35]. Según los datos procedentes de 70 ensayos clínicos, el 10% de los pacientes tratados durante un año con olanzapina ganó 30 kg o más [36]. Los otros neurolépticos causan un aumento de peso más moderado, pero los datos disponibles no son lo suficientemente sólidos como para clasificarlos de manera fiable según este criterio [34, 35].

Diabetes: más frecuente con clozapina u olanzapina. El uso de un neuroléptico a largo plazo puede provocar o empeorar la diabetes. La proporción de pacientes que desarrollan hiperglucemia es mayor con los neurolépticos de segunda generación que con el haloperidol. Se han notificado casos de cetoacidosis y, a veces, coma hiperosmolar mortal, especialmente con la clozapina y la olanzapina. El aumento de peso no parece ser el único mecanismo subyacente [23, 37].

Una revisión sistemática con metaanálisis, actualizada en 2009, analizó los ensayos aleatorizados que comparaban los efectos metabólicos de diferentes neurolépticos de segunda generación en los pacientes con esquizofrenia o trastornos relacionados [8]. La olanzapina aumentó más los niveles de glucosa en sangre que la amisulprida, aripiprazol, quetiapina, risperidona y ziprasidona [38].

Estos datos fueron confirmados por una revisión sistemática, actualizada en 2015, que identificó 10 estudios epidemiológicos que compararon la incidencia de diabetes en poblaciones expuestas o no a neurolépticos de segunda generación [39]. El uso de olanzapina o clozapina se asoció con un riesgo de diabetes aproximadamente tres veces mayor en comparación con la ausencia de un neuroléptico (e) [39].

Tromboembolismo venoso: no hay evidencia de que este riesgo difiera según el neuroléptico. Varios estudios han demostrado un aumento del riesgo de eventos tromboembólicos venosos entre los pacientes tratados con un neuroléptico [40]. Según una revisión sistemática, actualizada en 2013, que analizó 17 estudios epidemiológicos, la exposición a un neuroléptico incrementa el riesgo de tromboembolismo venoso por un factor de aproximadamente 1,5. No hubo evidencia de que el riesgo fuera distinto entre los neurolépticos [41].

Hipotensión ortostática y síncope. La hipotensión ortostática dosis-dependiente, que en ocasiones puede resultar en un síncope, ocurre en particular con la clorpromazina, clozapina y quetiapina, especialmente al comienzo del tratamiento [21].

Prolongación del intervalo QT y aumento del riesgo de muerte súbita. Los neurolépticos prolongan el intervalo QT, que se asocia con un aumento del riesgo de torsade de pointes, taquicardia ventricular, síncope y muerte súbita. Este efecto adverso es dosis-dependiente y parece aumentar con el uso concomitante de dos neurolépticos [21, 42]. La mayoría de los casos publicados eran de pacientes que recibían tratamiento con fenotiazinas, pero la mayoría de los neurolépticos han estado implicados, incluyendo los neurolépticos de segunda generación [42]. El riesgo de prolongación del intervalo QT parece menor con el aripiprazol a las dosis generalmente recomendadas que con otros neurolépticos [13, 21].

La muerte súbita también puede ser el resultado de otros efectos adversos de los neurolépticos: colapso cardiovascular, convulsiones, aspiración accidental, etc. [42].

Sin evidencia de diferencias en el riesgo de muerte súbita entre los neurolépticos. Una revisión sistemática, actualizada en 2014, analizó estudios observacionales que notificaron muertes súbitas en pacientes tratados con neurolépticos [43]. Todos los neurolépticos estudiados en estudios de cohortes (clozapina, haloperidol, olanzapina, quetiapina, risperidona y tioridazina) se asociaron con un aumento del riesgo de muerte súbita: aproximadamente de 1 a 5 muertes súbitas adicionales por cada 1.000 pacientes tratados durante un año, en comparación con la ausencia de tratamiento con un neuroléptico [43].

La tioridazina se retiró del mercado mundial en 2005 debido a un riesgo particularmente alto de arritmias y muerte súbita [44]. Los datos disponibles no son suficientes para determinar de manera fiable si el riesgo de muerte súbita difiere entre los otros neurolépticos.

Miocarditis y miocardiopatía con clozapina, olanzapina y quetiapina. Se han notificado casos de trastornos musculares cardíacos, que causan insuficiencia cardíaca potencialmente mortal, con los neurolépticos químicamente relacionados la clozapina, olanzapina y quetiapina [45].

Disfunción sexual, hiperprolactinemia. La disfunción sexual es común en pacientes tratados con neurolépticos, específicamente: disminución de la libido y trastornos del ciclo menstrual debido a la hiperprolactinemia inducida por el bloqueo de los receptores dopaminérgicos; anorgasmia disfunción eréctil o eyaculatoria; o erecciones dolorosas prolongadas (priapismo) [21, 46].

Quetiapina también conlleva un riesgo de hipotiroidismo [16].

Neutropenia y agranulocitosis: especialmente con clozapina. La clozapina puede reducir el recuento de neutrófilos en sangre (neutropenia), con una rápida progresión a agranulocitosis si el fármaco no se retira de inmediato. La mayoría de los casos de neutropenia se producen durante los primeros tres meses de tratamiento. El mecanismo es desconocido [47]. La incidencia de agranulocitosis durante el primer año de tratamiento es de aproximadamente 5 a 8 casos por cada 1.000 pacientes tratados [48]. En Francia, la clozapina solo está autorizada como último recurso, y requiere una estrecha monitorización hematológica [49].

Otros neurolépticos también producen agranulocitosis o neutropenia, pero más raramente, en particular: aripiprazol, clorpromazina, flupentixol, haloperidol, levomepromazina, olanzapina, quetiapina y risperidona (f) [47].

Trastornos del control de impulsos y conducta violenta con aripiprazol. Se han descrito varios casos de conducta violenta, como agresión, suicidio y trastornos del control de impulsos (en particular juego patológico, compras, alimentación o conducta sexual) en pacientes tratados con neurolépticos, sobre todo aripiprazol [50-52]. Estos son efectos adversos conocidos de los fármacos dopaminérgicos, y el aripiprazol es un agonista parcial de los receptores dopaminérgicos, esto no ocurre con los otros neurolépticos disponibles a principios de 2019.

Trastornos oculares o cutáneos con algunas fenotiazinas. Se han notificado casos de retinopatía pigmentaria que produce discapacidad visual, en ocasiones de aparición repentina, con fenotiazinas [23, 46]. Asimismo, también se ha descrito pigmentación de la piel, de la córnea o el cristalino con fenotiazinas, en particular con clorpromazina [1, 46].

Las fenotiazinas causan fotosensibilidad en aproximadamente el 3% de los pacientes [1, 23, 46].

Riesgo de suicidio y mortalidad por suicidio: a tener en cuenta. El suicidio es más común en pacientes que experimentan episodios psicóticos que en la población general [53]. Aunque los pocos datos procedentes de estudios aportan evidencia débil de que el riesgo de suicidio es menor con la clozapina que con los otros neurolépticos, las revisiones que identificamos no mostraron diferencias entre los neurolépticos en términos de riesgo de suicidio o mortalidad por suicidio [4, 53]. Informes de casos han descrito conducta violenta o impulsiva, incluyendo suicidio, en pacientes tratados con aripiprazol [51].

En un estudio retrospectivo de 1.975 casos de ingestión tóxica aguda de neurolépticos, tres fueron mortales y 166 supusieron un riesgo para la vida o dejaron secuelas. Según este estudio, la sobredosis masiva de neurolépticos de segunda generación, particularmente quetiapina, se asocia con un mayor riesgo de resultados graves o mortales que la sobredosis masiva de neurolépticos de primera generación [16, 54].

Varias interacciones que incrementan los efectos adversos. Los neurolépticos interactúan con muchos fármacos debido a sus efectos adversos aditivos. El riesgo de torsade de pointes y de muerte súbita asociada con neurolépticos aumenta con el uso concomitante de otros fármacos que prolongan el intervalo QT, reducen la frecuencia cardíaca o merman los depósitos de potasio [1].

Los inhibidores de las enzimas CYP2D6 y CYP3A4 del citocromo P450 (amiodarona, diltiazem, verapamilo, la mayoría de los antibióticos macrólidos y antifúngicos azoles, antidepresivos, etc.) potencian los efectos de aripiprazol, haloperidol, perfenazina, pimozida, quetiapina, risperidona y sertindol al inhibir su metabolismo Los inhibidores de la isoenzima CYP1A2 (algunas fluoroquinolonas, la mayoría de los antibióticos macrólidos, fluvoxamina, etc.) aumentan los efectos adversos de la clozapina y la olanzapina [1].

El tabaco provoca una inducción enzimática y aumenta la actividad de la isoenzima CYP1A2. En los fumadores tratados con clozapina u olanzapina, cuando dejan de fumar, por ejemplo, debido a una hospitalización, puede aumentar los niveles sanguíneos de estos neurolépticos en un 30% a un 50% [23, 55]. El consumo crónico de alcohol también causa inducción enzimática y tiende a reducir los niveles plasmáticos de algunos neurolépticos. Al igual que al dejar fumar, cuando el paciente deja de beber aumentan los niveles sanguíneos de algunos neurolépticos [1].

El uso concomitante de fenotiazina y propranolol hace que ambos fármacos se acumulen en el organismo, potenciando sus efectos dosis-dependientes [1].

El haloperidol provoca la acumulación de fármacos metabolizados por la isoenzima CYP2D6 del citocromo P450 y aumenta sus efectos adversos [1].

En la práctica: una opción guiada principalmente por perfiles de efectos adversos
En el caso de pacientes tratados previamente con uno o más neurolépticos para trastornos psicóticos, es útil preguntarles (o, en su defecto, a sus familiares y cuidadores) sobre su experiencia previa con estos fármacos para evitar la prescripción de un neuroléptico que no fue lo suficientemente efectivo o tuvo efectos adversos excesivos.

En los pacientes con un trastorno psicótico que nunca ha tomado un neuroléptico, la elección entre los distintos neurolépticos orales se guiará principalmente por sus perfiles de efectos adversos.

La amisulprida, la risperidona y su metabolito activo paliperidona provocan menos efectos extrapiramidales que el haloperidol, y no parecen asociarse con un riesgo sustancialmente mayor de diabetes o de aumento de peso.

Las fenotiazinas tienen un perfil de efectos adversos un poco más problemático, en particular debido a sus efectos antimuscarínicos, cutáneos y oculares. El aripiprazol probablemente expone a los pacientes a un mayor riesgo de conducta violenta y a trastornos del control de impulsos que otros neurolépticos.

Entre los neurolépticos disponibles a principios de 2019, algunos tienen balances riesgo-beneficio menos favorables que otros: quetiapina debido a sus efectos adversos cardíacos; olanzapina debido a sus efectos adversos metabólicos, antimuscarínicos y cardíacos; y clozapina debido al riesgo de agranulocitosis y sus efectos adversos metabólicos, antimuscarínicos y cardíacos.

Debe tenerse en cuenta cualquier característica del paciente que pueda influir en las consecuencias previsibles de ciertos efectos adversos. Otros factores también influyen en la elección del neuroléptico, como la experiencia adquirida por el prescriptor con neurolépticos específicos.

Cualquiera que sea el neuroléptico elegido, la forma más útil de minimizar sus efectos adversos es prescribir la dosis más baja posible durante el menor tiempo posible.

Revisión producida colectivamente por el Equipo Editorial: sin conflictos de intereses

Búsqueda bibliográfica y metodología
Esta búsqueda bibliográfica se basó en el seguimiento continuo en la biblioteca Prescrire. También realizamos búsquedas en las bases de datos Bibliothèque MédicaleAF Lemanissier (BML), National Guideline Clearinghouse (NGC), CMA Infobase, Medline (1950 – 1ª semana de enero de 2019), Embase (1974 – semana 2 de 2019), la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas (CDSR) (2019, número 1) y HTA, y las páginas web de las siguientes organizaciones hasta el 16 de enero de 2019: la Agencia para la Investigación y Calidad del Cuidado de la Salud de Estados Unidos (AHRQ), la Asociación Americana de Psiquiatría, la Agencia Canadiense de Medicamentos y Tecnologías en Salud (CADTH), la Alta Autoridad Sanitaria Francesa (HAS), el Centro Federal Belga de Conocimiento para la Asistencia Sanitaria (KCE), el Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica del Reino Unido (NICE) y la Red Escocesa Intercolegiada sobre Guías de Práctica Clínica (SIGN).

Esta revisión bibliográfica se preparó siguiendo la metodología estándar de Prescrire, que incluye la verificación de la selección de los documentos y su análisis, revisión externa y múltiples controles de calidad.