Una organización internacional sin ánimo de lucro para fomentar el acceso y el uso adecuado de medicamentos entre la población hispano-parlante
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Nota de Salud y Fármacos. Este artículo presenta elementos a favor y en contra de los ensayos de exposición. Los editores de Salud y Fármacos no estamos de acuerdo con los estudios de exposición, principalmente porque es una enfermedad de efectos imprevisibles a corto y largo plazo, y hasta ahora no hay un tratamiento efectivo, por lo que algunos participantes podrían morir o quedar con secuelas importantes. Tampoco se puede esperar que, si la comunidad científica desconoce la evolución de la enfermedad, el voluntario pueda aceptar libre y autónomamente someterse a riesgos que nadie conoce. Por último, no hay que olvidar que los ensayos clínicos de exposición están patrocinados por empresas que esperan lucrar a expensas del altruismo de terceros, ya que hasta ahora ninguna ha renunciado a los derechos de propiedad intelectual de su posible vacuna y, por ende, ninguna ha respondido al llamado de la OMS para contribuir al Banco de Patentes Covid y contribuir con ello a avanzar colectivamente en el conocimiento de la enfermedad y en su profilaxis y tratamiento.
Ante la amenaza del Covid-19, el mundo necesita una vacuna, y la necesita rápidamente. Pero generalmente desarrollar una vacuna requiere varios años, incluso décadas, es un proceso largo.
Por eso algunos epidemiólogos dicen que se deberían hacer estudios de exposición para acelerar las cosas. Cuando los investigadores prueban vacunas, generalmente inyectan la vacuna a miles de personas y a otras tantas les inyectan un placebo, luego esperan meses o años para ver quién se enferma. Los ensayos de exposición representan una alternativa más rápida: se administra a unos pocos cientos de personas un placebo o la vacuna, y luego se les expone deliberadamente al virus.
Antes de hacer ensayos más grandes, se han utilizado ensayos de exposición para elegir la dosis correcta de la vacuna o elegir entre candidatos a vacunas. Pero no se han utilizado para validar el uso generalizado de vacunas, al menos desde que se creó la primera vacuna en 1796, cuando se utilizaron métodos que no están de acuerdo con los estándares éticos actuales.
Actualmente, más de 10,000 personas han dicho que se ofrecerían como voluntarias para participar en un ensayo de exposición. Pero cuando se trata de vacunas, ningún atajo es sencillo. Estos son algunos de los desafíos para que los ensayos de exposición sean útiles en el caso del Covid-19.
Sincronización
Según lo que sabemos sobre las infecciones por Covid-19, tras infectar a los participantes, los científicos tendrían que esperar solo tres semanas para comenzar a recopilar resultados, dice Peter G. Smith, coautor de un artículo de Journal of Infectious Diseases sobre ensayos de exposición para Covid-19. Un mes o “tal vez dos” meses después de iniciar el ensayo, los científicos podrían tener resultados finales. En general, se estima que los ensayos de exposición serían al menos cuatro meses más rápidos que los ensayos estándar.
Por otro lado, el ritmo de un ensayo estándar depende de las tasas de infección local. Y dadas las medidas de protección, como el autoaislamiento, un gran ensayo de la vacuna contra el coronavirus en que simplemente se espera a que las personas se enfermen podría no terminarse nunca, dice el coautor de Smith, Nir Eyal, profesor de bioética en la Universidad de Rutgers. Un estudio de coronavirus que comenzó en Wuhan, China, por ejemplo, podría no concluirse por la disminución de casos. Este fue un problema importante al probar las vacunas contra el ébola; los ensayos en Liberia y Sierra Leona tuvieron que abandonarse porque no había suficientes pacientes para completar el estudio.
Pero si bien las pruebas de exposición, en sí mismas, son más rápidas, se requiere bastante trabajo de preparación. Los científicos tienen que cultivar suministros del virus, probarlo en animales y obtener la certificación para su uso en humanos. Luego, tienen que determinar la dosis que imita una infección natural, y es menos peligrosa que un caso grave. Para estar seguros, comenzarían a probar dosis bajas e irían aumentando gradualmente la cantidad de virus. “Esto no se logra de la noche a la mañana”, dice Holly Fernández Lynch, profesora de ética médica en la Universidad de Pensilvania.
Stanley Plotkin, cuya investigación contribuyó al desarrollo de vacunas para la rubéola, la rabia y la poliomielitis, dice que está hablando con la FDA y la OMS para ver si tomarán en consideración la evidencia de los ensayos de exposición. Si lo hacen, los científicos deberían comenzar a trabajar para desarrollar la cepa Covid-19 de inmediato. “A menos que comencemos ahora, los estudios de exposición serán inútiles. Tiene que ser algo que comencemos a hacer ahora”, dice.
Plotkin también plantea la posibilidad de que, en áreas donde el contagio es extremadamente alto, los ensayos de vacunas estándar puedan avanzar extremadamente rápido. “Si la forma habitual de hacer las cosas avanza más rápido, entonces los estudios de exposición podrían no ser necesarios”, dice.
Eficacia
Infectar deliberadamente a los participantes en un ensayo con una enfermedad mortal es moralmente cuestionable. Más aún cuando solo una parte de ellos recibirá la vacuna. Por lo tanto, una prueba de exposición Covid-19 solo reclutaría a personas jóvenes y saludables que tienen más probabilidades de sobrevivir. Smith y sus coautores proponen inscribir a personas sanas de entre 20 y 45 años.
Pero, por supuesto, eso significa que un ensayo de exposición solo mostraría cómo funciona la vacuna en ese grupo de edad. “Si una vacuna funcionara en los jóvenes, no habría garantía de que lo hiciera de la misma manera en los ancianos”, dice Smith. Las personas mayores tienen sistemas inmunológicos más débiles y es frecuente que las vacunas sean menos efectivas en las personas mayores, dice.
Probar las vacunas en los jóvenes también podría dificultar la determinación de si funcionan o no. Muchas vacunas no previenen totalmente la infección, pero limitan la gravedad de los síntomas, y Smith dice que los síntomas serían probablemente la forma principal de medir la eficacia en un ensayo de exposición. Si solo una pequeña proporción de personas entre los 20 y los 40 años muestra síntomas tras ser infectados, los ensayos de exposición tendrían que inscribir a un número mucho mayor de participantes para mostrar que la vacuna tiene un impacto claro.
Plotkin sugiere una alternativa: centrarse en las respuestas inmunitarias, no en los síntomas. En este tipo de ensayo de exposición, la medida de impacto sería si la sangre de los participantes vacunados incluye los mismos anticuerpos que la de las personas que han sido infectadas naturalmente. No respondería directamente a la pregunta de si una vacuna previene los síntomas clínicos. Pero podría ayudar a minimizar la cantidad de participantes necesarios durante las primeras etapas de la investigación.
La seguridad
Un ensayo de exposición puede ser útil para determinar la eficacia de una vacuna. Pero debido al pequeño tamaño de su muestra, no aporta información clara sobre el otro rasgo crucial de una vacuna: su seguridad.
Los autores del artículo del Journal of Infectious Diseases sugieren que, si un ensayo de exposición tuvo buenos resultados, se debería hacer un estudio más amplio para evaluar su seguridad y eficacia a corto plazo en diferentes grupos de edad y riesgo. Se podría probar en alrededor de 3.000 personas y tardaría unos meses.
Ese plan no aportaría información sobre los riesgos a largo plazo, y ninguna vacuna podría aprobarse formalmente en base a tales estudios. Pero podría permitir que se hiciera un uso más amplio del desempeño de la vacuna en la práctica clínica, y los científicos continuarían recopilando datos sobre su efectividad y seguridad. “Los estudios de exposición proporcionarían información crucial que permitiría que la FDA autorizara el uso de vacunas, tal vez bajo algún tipo de cláusula de emergencia, antes de posteriormente otorgar una licencia basada en una acumulación de información derivada de su uso generalizado”, dice Plotkin.
En tales circunstancias, se debe decir a los que reciban la vacuna que es experimental, que aún se está probando y que deben tomar una decisión personal sobre si se quieren vacunar o no. Para tener seguridad absoluta, monitorear los efectos a largo plazo de las vacunas toma una cantidad considerable de tiempo. “Tienes que equilibrar eso con los millones que morirán mientras tanto”, dice Smith.