Investigaciones

De vez en cuando, como la mayoría de las personas, probablemente Ud. se sienta inquieto por la noche y tenga problemas para conciliar el sueño. Pero si su inquietud implica específicamente un impulso incontrolable de mover una o más de sus extremidades, es posible que tenga una afección conocida como síndrome de piernas inquietas (SPI), también llamada enfermedad de Willis-Ekbom [1].

El reconocimiento formal del SPI como problema médico ha sido controvertido. El diagnóstico del SPI se basa únicamente en síntomas subjetivos vagos que también se observan en algunos trastornos psiquiátricos y físicos, y en la mayoría de los pacientes la causa del trastorno sigue siendo desconocida.

Además, las conversaciones sobre el SPI se empezaron a generalizar al mismo tiempo que la industria farmacéutica lanzó una amplia campaña promocional que explotaba la incertidumbre y la falta de conocimiento sobre este problema para ampliar su “mercado” de medicamentos lucrativos. Por lo tanto, algunos han cuestionado si muchos pacientes diagnosticados con SPI, especialmente aquellos con síntomas leves, tiene realmente una enfermedad.

Esto es particularmente importante cuando se consideran las opciones de tratamiento. Los medicamentos aprobados por la FDA para tratar el SPI han demostrado ser algo efectivos solo a corto plazo, y tienen varios efectos adversos graves, incluyendo un posible empeoramiento de los síntomas que deben tratar.

Sobre SPI
Según el Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares (NINDS), que forma parte de los Institutos Nacionales de Salud (NIH en inglés), el SPI es una afección que “causa sensaciones desagradables o incómodas en las piernas y la necesidad irresistible de moverlas” [2]. Estas sensaciones pueden describirse como dolor, palpitaciones, tirones, picazón, y la sensación de tener insectos gateando o arrastrándose por las piernas [3]. Los síntomas generalmente ocurren al final de la tarde o al anochecer. y son más severos por la noche cuando la persona está descansando o acostada en la cama [4]. Mover las piernas alivia la incomodidad, lo que lleva a los pacientes a caminar por el piso, mover constantemente las piernas mientras están sentados y dar vueltas en la cama.

Se estima que entre el 5% y el 10% de los adultos cumplen los criterios para SPI [6], pero los síntomas del SPI clínicamente significativos ocurren solo en aproximadamente el 2% o 3% de los adultos [7].

Alguna evidencia sugiere que en algunos pacientes este trastorno se debe a una disfunción en el área del cerebro responsable de coordinar los movimientos musculares que produce dopamina [8]. La deficiencia de hierro y, específicamente, los niveles bajos de hierro en ciertas áreas del cerebro también se han asociado con el SPI [9, 10]. Además, ciertos factores genéticos se han asociado con el SPI [11].

Hay dos tipos de SPI [12]. El SPI primario se diagnostica en aquellos con sospecha de causa genética o en quienes se desconoce la causa, mientras que el SPI secundario se aplica cuando se cree que la causa es identificable y, en algunos casos, potencialmente reversible. Los pacientes que presentan síntomas de SPI antes de los 40 años tienen más probabilidades de tener antecedentes familiares y, por lo tanto, el trastorno podría tener un componente genético [13].

El SPI secundario se ha asociado con afecciones como la enfermedad renal en etapa terminal que requiere hemodiálisis, la diabetes y la neuropatía periférica (daño en los nervios) [14]. Las mujeres en su último trimestre de embarazo también pueden desarrollar SPI secundario, que generalmente se resuelve dentro de las cuatro semanas después del parto [15]. En la aparición o agravamiento del SPI se han implicado ciertos medicamentos, incluyendo los que se utilizan para tratar las náuseas (como proclorperazina [Compro, Procomp] y metoclopramida [Reglan]), medicamentos antipsicóticos (como haloperidol [Haldol]), antidepresivos (como fluoxetina [Prozac, Sarafem, Selfemra] y sertralina [Zoloft]) y los antihistamínicos más antiguos (como la difenhidramina [Benadryl]) [16].

El estilo de vida y los factores psicológicos pueden desempeñar un papel importante en el desarrollo o la gravedad de todas las formas de SPI. El consumo de alcohol y cafeína, la falta de sueño o los horarios de sueño irregulares y los trastornos del estado de ánimo como la depresión y la ansiedad se han asociado con los síntomas del SPI [17, 18].

Manejo y tratamiento del SPI
Generalmente, en los pacientes con SPI hay que valorar si se debe a alguna causa secundaria. Hay que evaluar detenidamente los medicamentos que consumen para determinar si los medicamentos hubieran podido inducir esos síntomas. Si no se encuentra una causa subyacente, es probable que el paciente tenga SPI primario.

Los pacientes con SPI leve o moderado a menudo pueden reducir o resolver sus síntomas con cambios en su estilo de vida o en su rutina diaria. Las estrategias recomendadas por el (NINDS) para reducir los síntomas del SPI incluyen las siguientes [19]:

La terapia con medicamentos solo debe utilizarse cuando los síntomas del SPI sean moderados y persistan a pesar de los cambios en el estilo de vida, o se conviertan en graves e incapacitantes. Actualmente hay cuatro fármacos aprobados para tratar el SPI: los agonistas dopaminérgicos: pramipexol (Mirapex) [21], ropinirol (Requip) [22] y rotigotina (Neupro) [23], y gabapentina enacarbil de liberación prolongada (Horizant) [24]. Los cuatro medicamentos están aprobados solo para casos moderados a graves del SPI primario.

No obstante, algunos médicos pueden recetar, fuera de indicación, otros medicamentos no aprobados por la FDA para tratar el síndrome de las piernas inquietas. Estos medicamentos, como los anticonvulsivos y los sedantes de benzodiazepina, tienen efectos adversos graves y en ocasiones fatales, y en las evaluaciones que ha hecho la FDA no han mostrado ser efectivos para tratar el SPI. Estos medicamentos no deben usarse para el SPI.

Limitaciones de las terapias farmacológicas
Es importante destacar que los medicamentos para el SPI que se han aprobado solo han demostrado su eficacia en ensayos clínicos a corto plazo, y mostraron una mejoría moderada en los síntomas del SPI. Una revisión de 2012 de todos los ensayos clínicos aleatorios con agonistas de la dopamina para el tratamiento del SPI, incluidos aquellos que no están aprobados por la FDA para esta indicación, encontraron que los ensayos trataron a los sujetos durante un promedio de solo 10 semanas, y ningún ensayo duró más de siete meses [25]. El único agonista no dopaminérgico aprobado para tratar el SPI, gabapentina enacarbil de liberación prolongada, se aprobó en base a dos ensayos que duraron solo 12 semanas cada uno [26].

Un revisor médico de la FDA inicialmente recomendó no aprobar la gabapentina enacarbil de liberación prolongada porque al administrarlo a las ratas en dosis relativamente cercanas a las que se usan en humanos causaba cáncer de páncreas, superando así su beneficio potencial para el SPI. Por lo tanto, hemos designado este medicamento como No usar para tratar el SPI.

Una de las principales complicaciones a largo plazo de la terapia con agonistas de dopamina para el SPI es la posibilidad de que los pacientes se vuelvan físicamente dependientes de los medicamentos y con el tiempo vayan requiriendo dosis más altas [27]. Este fenómeno, conocido como necesidad de aumentas las dosis, se cree que ocurre en el 7% de todos los pacientes con cada año de tratamiento [28]. Generalmente, a los pacientes a los que hay que ir aumentando las dosis de agonistas de la dopamina se les retiran los medicamentos, pero muchos experimentan síntomas de SPI aún peores a los que tenían antes de recibir tratamiento [29]. Este resultado cuestiona algo más importante, si los agonistas de la dopamina hacen más daño que bien cuando se utilizan de forma crónica para tratar el SPI.

Otros efectos adversos de los agonistas de la dopamina incluyen presión arterial peligrosamente baja al ponerse de pie, alucinaciones (o incluso psicosis) y conductas impulsivas incontrolables (que incluyen juego patológico, hipersexualidad y compras compulsivas). El pramipexol puede aumentar ligeramente el riesgo de insuficiencia cardíaca [30]. Estos medicamentos también pueden provocar somnolencia diurna excesiva y repentina, lo que podría resultar en una peligrosa dificultad para conducir.

Lo que puedes hacer
Si tiene síntomas de SPI, consulte a su médico sobre si tiene una afección o si está tomando un medicamento que pueda estar causando los síntomas.

Si sus síntomas no son incapacitantes, intente realizar los cambios de estilo de vida recomendados en este artículo antes de continuar con la terapia con medicamentos.

Si usted y su médico deciden que se requiere un medicamento para tratar su afección, debe usar uno de los agonistas dopaminérgicos aprobados para el SPI, pero no gabapentina enacarbil ni ningún medicamento que no haya sido aprobado por la FDA para tratar el SPI.

del medicamento y tenga en cuenta que se ha demostrado que todos los medicamentos aprobados por la FDA para tratar el SPI mejoran los síntomas solo a corto plazo.

“Genesis y exageración de enfermedades” y SPI
La historia de cómo SPI llegó a considerarse enfermedad es un ejemplo fascinante de cómo la industria farmacéutica explota los síntomas frecuentes en personas por lo demás sanas con el propósito de ampliar el mercado de sus productos.

En 2005, la FDA aprobó el ropinirol (Requip) como primer tratamiento farmacológico para el SPI [31]. Poco después de esta aprobación, la edición de mayo de 2006 de Health Letter de Public Citizen informó los resultados de un estudio que analizó cómo se había presentado el SPI en los medios de comunicación y por ciertas compañías farmacéuticas antes de que se aprobara el primer medicamento para la afección [32]. Los autores del estudio, los médicos Steven Woloshin y Lisa Schwartz de la Facultad de Medicina Geisel de Dartmouth, encontraron que, a partir de 2003, dos años antes de que se aprobara el ropinirol para el SPI, el fabricante del medicamento GlaxoSmithKline “lanzó una campaña para promover el conocimiento sobre el síndrome de piernas inquietas”, y emitió comunicados de prensa sobre estudios que, según afirmó, demostraban la eficacia del ropinirol para el SPI [33].

Al no cuestionar la base científica de estas afirmaciones, exagerar el alcance y la gravedad del SPI, asociarlo con una variedad de trastornos psiquiátricos y del sueño frecuentes, y minimizar los efectos adversos de los posibles tratamientos farmacológicos, “los medios parecían haber sido cooptados en el proceso de propagación de enfermedades”, en opinión de los Dres. Woloshin y Schwartz [34].

Independientemente de la validez de su base biológica, el SPI es demasiado real para muchos pacientes con formas verdaderamente debilitantes de la enfermedad. Pero, en los demás pacientes, incluyendo aquellos con síntomas más leves, quienes se han convencido de que sus síntomas cotidianos son una enfermedad y no simplemente variaciones de la norma, se ha producido una peligrosa sobreutilización de potentes medicamentos aprobados (y no aprobados) para tratar el SPI.