Precauciones

Según un que utilizó un gran número de datos de la práctica clínica, los pacientes con enfermedad de Parkinson que utilizaron pimavanserina (Nuplazid), un nuevo antipsicótico que se utiliza para ayudar a controlar las alucinaciones y delirios del Parkinson, tuvieron un mayor riesgo de hospitalización a los 30 días y de mortalidad durante un año.

Y. Joseph Hwang, MD, MSc y sus colegas de la Universidad Johns Hopkins de Baltimore informaron en un artículo publicado en JAMA Neurology [1] que en un análisis retrospectivo de los pacientes de Parkinson internados en centros de atención de larga estadia, el uso de pimavanserina se vinculó con un mayor riesgo de hospitalización a los 30 días (HR ajustado 1,24; IC del 95%: 1,06-1,43). La pimavanserina también se asoció con un aumento de la mortalidad a los 90 días (HR ajustado 1,20, IC 95% 1,02-1,41), que persistía a los 180 días (HR ajustado 1,28, IC 95% 1,13-1,45) y al año (HR ajustado 1,56, 95% CI 1,42-1,72).

Hwang dijo a MedPage Today: “Los antipsicóticos típicos y atípicos se habían asociado con un mayor riesgo de mortalidad en pacientes con enfermedad de Parkinson. Quisimos evaluar si esos riesgos se asociaban con la pimavanserina, un nuevo antipsicótico. Utilizamos principalmente un método de ponderación basado en puntajes de propensión para equilibrar los grupos de usuarios y no usuarios de pimavanserina según las características clínicas cuidadosamente seleccionadas, incluyendo datos demográficos, comorbilidades y medicamentos concomitantes”.

En una editorial publicada en el mismo número de la revista, Farwa Ali, MBBS, de la Clínica Mayo en Rochester, Minnesota, señaló que las personas con enfermedad de Parkinson tienen un mayor riesgo de desarrollar demencia y anomalías del comportamiento, incluyendo psicosis. Farwa Ali añadió que un estudio longitudinal prospectivo de pacientes de Parkinson que viven en la comunidad encontró que el 60% desarrolló alucinaciones y delirios en un periodo de 12 años. Y añadió: La FDA aprobó la pimavanserina para tratar la psicosis de la enfermedad de Parkinson, pero informes previos sobre su asociación con un mayor riesgo de muerte [2] llevaron a cuestionar su seguridad, en comparación con el beneficio bastante modesto observado en un ensayo clínico de 6 semanas, cuya duración limita la determinación de seguridad a largo plazo”.

El medicamento lleva una advertencia de recuadro (https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2018/207318s005lbl.pdf) indicando que los pacientes ancianos con psicosis relacionada con demencia tratados con medicamentos antipsicóticos tienen un mayor riesgo de muerte. En 2018, después de que se enviaran varios cientos de informes de muerte al gobierno federal, la FDA llevó a cabo una revisión posterior a la comercialización del medicamento. En ese momento, la agencia no identificó ninguna información nueva o inesperada de seguridad incompatible con el perfil de seguridad de la etiqueta del medicamento.

En su estudio, Hwang y sus colegas evaluaron los datos de las facturas al programa Medicare relacionadas con los pacientes de Parkinson que vivían en centros de atención de larga estadía ntre 2015 y 2018, y compararon a las 2.186 personas a las que se les recetó pimavanserina con las 18.212 a las que no. Calcularon las tasas de hospitalización y mortalidad a partir de la fecha de prescripción del medicamento. Los usuarios de pimavanserina tomaron el fármaco durante todo el período de estudio.

Los investigadores utilizaron puntajes de propensión basados en la probabilidad inversa ponderada de tratamiento (IPTW) para equilibrar a los usuarios y no usuarios de pimavanserina según 24 características iniciales. Después de la IPTW, los dos grupos estaban bien equilibrados y no mostraron diferencias significativas en edad, sexo, carga de comorbilidad u otros factores relacionados con la hospitalización o el riesgo de mortalidad. Los investigadores también calcularon los valores E [3] para evaluar el efecto de los factores de confusión no medidos en sus resultados.

La edad media en los grupos equilibrados fue de aproximadamente 79 años, y el 43% de la cohorte eran hombres. En general, el uso de pimavanserina se asoció con un mayor riesgo de hospitalización a los 30 días, pero no a los 90 días.

Durante un año de seguimiento, el 26,4% de los usuarios de pimavanserina murieron, en comparación con el 25,4% de los no usuarios, y la mortalidad acumulada fue significativamente mayor entre los usuarios de pimavanserina. Si bien los HR de mortalidad fueron más altos a los 90, 180 y 365 días entre los usuarios de pimavanserin, no hubo diferencias en la mortalidad a los 30 días entre los usuarios y los no usuarios.

Hwang y sus colegas informaron que el valor E para la hospitalización a los 30 días fue 1,79, lo que sugiere que un factor de confusión no medido debe asociarse tanto con el uso de pimavanserina como con la hospitalización en esa magnitud para explicar por completo la asociación observada. El valor E del riesgo de mortalidad a los 90 días fue 1,69, a los 180 días fue 1,88 y al año 2,06.

Para Ali: “El estudio confirma preocupaciones previas con respecto a la seguridad de la pimavanserina y, lo que es más importante, llama la atención la importancia de considerar cuidadosamente los riesgos y beneficios de la farmacoterapia en la psicosis por enfermedad de Parkinson, y de una comunicación clara con los pacientes y las familias, además de una estrecha observación para garantizar la seguridad”. Según ella, los investigadores “presentan con claridad algunos puntos muy importantes que deben tenerse en cuenta al analizar críticamente los datos sobre el riesgo de mortalidad en esta población. Hwang et al. tuvieron que hacer un análisis sólido para poder garantizar que los usuarios de pimavanserina y los no usuarios fueran comparables, y así poder concluir que los usuarios de pimavanserina tenían más probabilidades de usar concomitantemente otros fármacos antipsicóticos, lo cual se ha demostrado que aumenta el riesgo de mortalidad.

Ali añadió que el efecto de la polifarmacia y el uso de otros antipsicóticos es difícil de cuantificar y puede influir en los resultados.

Aclaró que los participantes vivían en residencias de cuidados de larga estadía y podrían haber tenido una enfermedad más grave o en una etapa posterior, lo que confiere un mayor riesgo de mortalidad, y explicó: “Como tal, los resultados pueden no ser generalizables para los pacientes con enfermedad de Parkinson que viven en la comunidad. Es importante considerar estos factores al tomar decisiones en el manejo de pacientes individuales”.

Según Hwang y sus colegas, las conclusiones también están sujetas a confusión residual, y reconocieron que: “Además, si bien desarrollamos modelos para maximizar la fuerza de la inferencia causal, nuestro grupo de comparación fueron los no usuarios de pimavanserina y la misma razón para la prescripción de pimavanserina podría haber predispuesto a sus usuarios a los resultados de hospitalización y muerte, introduciendo confusión por indicación”.

Información requerida
Hwang aseguró que no tiene ninguna relación con la industria. Un coautor declaró tener relaciones con el Comité Asesor del Sistema Nervioso Central y Periférico de la FDA, Monument Analytics y el Comité Nacional de P&T OptumRx. Ali afirmó no tener ninguna relación con la industria.

Fuente primaria
Source Reference: Hwang YJ, et al “Risk of hospitalization and death associated with pimavanserin use in older adults with Parkinson disease” Neurology 2021; DOI: 10.1212/WNL.0000000000012601. https://n.neurology.org/content/early/2021/08/13/WNL.0000000000012601.abstract

Fuente secundaria
Source Reference: Ali F “Pimavanserin: A friend or foe in Parkinson disease psychosis” Neurology 2021; DOI: 10.1212/WNL.0000000000012656. https://n.neurology.org/content/early/2021/08/13/WNL.0000000000012656