Prescripción

La semana pasada, el centro de atención estuvo en las dosis de refuerzo de la vacuna Covid-19, una tercera dosis de la vacuna de ARNm para los estadounidenses sanos. El cirujano general, el director de los CDC, Anthony Fauci y el presidente Biden anunciaron que tenían interés en que las dosis de refuerzo para los adultos sanos que recibieron la serie de dos dosis hace 8 meses o más estuvieran disponibles a fines de septiembre. Si bien esto dependerá de la evaluación que haga la FDA para determinar la “seguridad y eficacia de la tercera dosis”, ya hay una estrategia a seguir. Y al igual que todo lo que ha sucedido durante la pandemia, la elección se ha hecho con escasez de datos y mucha presión política.

Supuestamente, la disminución de la eficacia de la vacuna justifica el uso de refuerzos. Pero esto engloba dos grandes preguntas: primero, ¿cuál es la verdadera efectividad de la vacuna? Y segundo, ¿qué justifica el uso de dosis de refuerzo? Consideremos estas dos cuestiones por separado.

¿Cuál es la eficacia de la vacuna?
Tenemos que ser honestos, muchos estudios de efectividad de vacunas están mal hechos. Todos los estudios comparan la tasa de infección entre las personas vacunadas con la tasa de infección en las personas no vacunadas. Pero hay algunos problemas con este enfoque. Primero, a medida que pasa el tiempo, habrá más personas no vacunadas que hayan tenido y se hayan recuperado del Covid-19 (y es menos probable que estas personas se vacunen). Esto significa que su riesgo de contraer Covid-19 por segunda vez será mucho menor que el de la persona no vacunada típica, que nunca ha estado enferma. Incluso si las vacunas “funcionan” tan bien como antes, este factor por sí solo hará que parezca que ha disminuido la efectividad de la vacuna.

En segundo lugar, en todos los países, el orden de vacunación no ha sido aleatorio. Las personas que se vacunaron primero son a menudo las personas de mayor edad y las más vulnerables, con sistemas inmunológicos débiles y senescentes. La efectividad de la vacuna después de 6, 8 y 12 meses compara cada vez más su efectividad en las personas mayores y más frágiles, que se vacunaron primero, con las personas no vacunadas. Estas personas mayores siempre pueden tener un riesgo ligeramente mayor de infecciones irruptivas (infecciones a pesar de estar vacunadas). Este sesgo también dará la falsa apariencia de que ha habido una disminución de la eficacia de la vacuna.

Una tercera consideración: estamos analizando la eficacia de la vacuna, pero ¿para qué? La gente no quiere enfermarse gravemente con SARS-CoV-2 y no quiere morir, pero podría estar pidiendo demasiado si espera que las vacunas eviten que la secuencia de nucleótidos del SARS-CoV-2 entre en su nariz. En otras palabras, la efectividad de la vacuna contra una enfermedad grave puede ser mucho mayor que la efectividad de la vacuna contra una infección asintomática o leve. Esto es muy importante: si las vacunas continúan siendo muy efectivas contra el riesgo de enfermedad grave y muerte, ¿vale la pena aplicar una tercera dosis a los residentes en EE UU en este momento?

Y analizando todo esto en conjunto, las mejores estimaciones de la efectividad de la vacuna, de hecho, todavía muestran una alta protección contra las enfermedades graves y la muerte.

¿Qué justifica las dosis de recuerdo?
Independientemente de la efectividad de la vacuna contra la prevención del COVID-19 en general, la pregunta importante para justificar los refuerzos es si reducen aún más el riesgo de enfermedad grave o muerte. La única forma de demostrarlo es mediante ensayos controlados aleatorios de tamaño y duración apropiadas para medir ese resultado. Es muy posible que con el tiempo la efectividad de la vacuna no sea perfecta, o ligeramente inferior a la de los ensayos iniciales, pero también es posible que los refuerzos no reduzcan aún más el riesgo de SARS-CoV-2. Solo los ensayos pueden responder esta pregunta.

Si bien los datos emergentes de Israel sugieren que los refuerzos pueden disminuir el riesgo de infección por Covid-19 y las enfermedades graves en personas de 60 años o más, la información no surge de los tipos de estudios que necesitamos. Pfizer, para respaldar las dosis de recuerdo, solo ha presentado a la FDA los resultados preliminares de los ensayos, y los datos de los ensayos de fase III se publicarán próximamente. Pero nuevamente, los datos pueden ser insuficientes si no especifican los resultados graves.

Además, debemos considerar el riesgo de toxicidad nueva, agravada y peor. Se necesitarán ensayos aleatorios y un monitoreo cercano para excluir peores señales de seguridad, en particular aumentos de miocarditis y pericarditis. Estos eventos adversos raros son más frecuentes después de la segunda dosis de ARNm, ¿serán aún más frecuentes después de la tercera dosis?

En resumen, la efectividad disminuida de la vacuna no justifica el uso de refuerzos. Una reducción en los resultados graves justifica el uso de refuerzos, pero hasta la fecha no tenemos tales datos.

Equidad global
También está la cuestión ética de cómo una nación rica puede administrar a sus habitantes una tercera dosis cuando hay literalmente miles de millones de personas mayores y vulnerables en todo el mundo que no han recibido ninguna dosis. La Organización Mundial de la Salud ha rogado a las naciones que no hagan esto, y la historia nos juzgará mal si lo hacemos. Utilizar el suministro y la capacidad limitada de producir ARNm para inocular terceras dosis a los estadounidenses cuando el mundo sigue siendo vulnerable es una violación de los derechos humanos. Además, es contraproducente. No estamos a salvo de variantes globales.

Demos un paso atrás
Las decisiones sobre los refuerzos deben estar basadas en la ciencia, y las deben tomar los reguladores de vacunas. Quiénes no deben estar sujetos a la presión de fabricantes, políticos o personas designadas por políticos. No deben tomarse de forma apresurada. En la televisión dominical, se le preguntó específicamente al cirujano general Vivek Murthy si la tercera dosis era segura. Su respuesta: “el plan depende de eso…”

¿Perdóneme? No sabemos que eso sea cierto y, sin embargo, nuestros principales expertos médicos y de salud pública están presionando para conseguir las dosis de refuerzo. El experto en seguridad de medicamentos Walid Gellad tuiteó: “Fue irresponsable presionar por las refuerzos para personas sanas antes de hacer una revisión de su seguridad”.

Dos días después del anuncio de la Casa Blanca, dos personas con conocimiento de las discusiones que se estaban dando en la FDA dijeron al Washington Post que la agencia estaba investigando una señal de miocarditis con la vacuna Moderna. Los datos canadienses sugieren que el riesgo puede ser 2,5 veces mayor que el de la vacuna de Pfizer. El momento en que se filtra a los periodistas esta información interna naturalmente me lleva a cuestionar si los revisores de la agencia están intentando contrarrestar la presión política y crear un espacio para realizar una revisión exhaustiva de los datos sobre las dosis de refuerzo.

Los refuerzos son una cuestión médica importante. Su aprobación debe darse tras comprobar que tienen un perfil de seguridad y eficacia favorable. Solo los ensayos aleatorios que cuantifican la incidencia de enfermedad grave pueden demostrarlo.

Vinay Prasad, MD, MPH, es hematólogo-oncólogo y profesor asociado de medicina en la Universidad de California en San Francisco, y autor de Malignant: How Bad Policy and Bad Evidence Harm People With Cancer.

Divulgaciones
Prasad tiene relaciones con Arnold Ventures, UnitedHealthcare, eviCore y New Century Health.