Reacciones Adversas e Interacciones

Los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y los antidepresivos serotoninérgicos en general aumentan el riesgo de hemorragias, incluyendo las hemorragias posparto.

Los antidepresivos inhibidores “selectivos” de la recaptación de serotonina (ISRS), como fluoxetina, aumentan el riesgo de hemorragia, incluyendo hemorragias digestivas, hemorragias cerebrales y hemorragias posparto [1,2]. Este artículo presenta los resultados principales de dos estudios de cohorte sobre las hemorragias posparto, publicados en 2020 [3,4].

Aproximadamente el doble de casos de hemorragias posparto con dosis altas de antidepresivos serotoninérgicos. Un estudio en EE UU analizó los datos de 27.621 embarazos registrados en la base de datos de un seguro médico privado. En 15.041 embarazos, se dispensó al menos un antidepresivo, y, en casi dos tercios de los casos, se trataba de un ISRS que se utilizó como monoterapia. En los 12.580 embarazos restantes, las mujeres tenían un diagnóstico de depresión, ansiedad, o ambos, pero no se utilizó ningún antidepresivo.

Se identificaron un total de 455 casos de hemorragia posparto. Ocurrió en 7,3% de las 424 mujeres que recibieron una dosis alta de antidepresivos durante todo el embarazo, frente a 3,4% de las 4.949 mujeres con depresión que no fueron tratadas con antidepresivos, y a 2,7% de las 9.406 mujeres con ansiedad que no fueron tratadas con antidepresivos. Las dosis más altas de antidepresivos parecen estar asociadas a un mayor riesgo de hemorragia posparto. En comparación con las mujeres que tomaban dosis bajas de antidepresivos y los descontinuaron al comienzo del embarazo, y ajustando por diversos factores, el riesgo relativo (RR) estimado de hemorragia posparto fue 1,32 en las mujeres expuestas al equivalente de 10 mg de fluoxetina por día (intervalo de confianza de 95% (IC95) 1,05-1,66), y 2,51 en las que se expusieron a 75 mg por día (IC95 1,69-3,71) [3].

Un estudio de cohorte publicado en 2020, que uso datos del registro nacional de embarazos de Suecia, produjo resultados similares. El estudio incluyó a más de 300.000 mujeres que dieron a luz entre enero de 2013 y julio de 2017: 296.678 de ellas no habían sido expuestas a un ISRS, ni antes ni durante el embarazo; 8.643 informaron haber tomado un ISRS durante el embarazo; y 28.672 padecían o habían padecido una enfermedad psiquiátrica, pero no habían tomado ISRS durante el embarazo. La hemorragia posparto —que definimos como la pérdida de sangre que excede los 1.000 ml durante las primeras dos horas después del parto— ocurrió en 9,1% de las mujeres tratadas con ISRS; en 7,6% de las mujeres con una enfermedad psiquiátrica, pero sin exposición a un ISRS; y en 7,0% de las mujeres que no tenían enfermedades psiquiátricas ni estaban siendo tratadas con un ISRS. En otras palabras, en comparación con las mujeres que no tenían enfermedades psiquiátricas ni habían sido expuestas a un ISRS, las mujeres que tomaron un ISRS durante el embarazo parecían tener un riesgo estadísticamente mayor de hemorragia posparto (razón de posibilidades (OR) 1,34; IC95 1,24-1,44); también las que habían padecido una enfermedad psiquiátrica (OR 1,09; IC95 1,04-1,14) [4].

Hemorragias vinculadas a los efectos serotoninérgicos de muchos antidepresivos. Muchos antidepresivos pueden provocar hemorragias, en especial los ISRS y los inhibidores de la recaptación de la serotonina y la noradrenalina, como venlafaxina o duloxetina [5-7]. Por ejemplo, en 2019, un estudio de cohorte demostró un aumento de la incidencia de hemorragia posparto en aproximadamente 1000 mujeres expuestas a duloxetina durante etapas avanzadas del embarazo [5,7].

En octubre de 2020, el Comité europeo para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia (PRAC) consideró que el riesgo de hemorragia posparto se debería mencionar en los resúmenes de características del producto (RCP) de los medicamentos que contienen ISRS: citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertralina, o los antidepresivos inhibidores de la recaptación de la serotonina o la noradrenalina venlafaxina y milnacipran [8].

El mecanismo propuesto es que estos medicamentos inhiben la recaptación de serotonina por las plaquetas. Por lo tanto, cuando hay una hemorragia, las plaquetas con deficiencia de serotonina liberan muy poca serotonina para activar otras plaquetas, lo que prolonga el sangrado [1,2,7,9-11].

El riesgo de hemorragia posparto aumenta mientras más cercana es la exposición al momento del parto y mientras más alta sea la dosis [3,9,12].

En la práctica, la hemorragia posparto es una de las causas principales de muerte materna [13,14]. Este efecto adverso es tan grave que se debe tener en cuanta cuando se usan antidepresivos durante el embarazo para tratar la depresión preparto o como parte de un tratamiento a largo plazo de trastornos del estado de ánimo. Además de causar o empeorar la hemorragia posparto, los antidepresivos serotoninérgicos, cuando se toman durante el embarazo, tienen otros efectos adversos bien conocidos, como toxicidad neonatal, síntomas de abstinencia e hipertensión arterial pulmonar, y probablemente también aumenten la incidencia de malformaciones y trastornos neuropsiquiátricos [1,15,16].

Cuando el uso de un antidepresivo serotoninérgico parece justificado a pesar de los riesgos y la mujer que los toma está plenamente consciente de esos riesgos, es útil determinar la dosis efectiva más baja.

Hemorragia posparto provocada por medicamentos
La hemorragia posparto se asocia al parto, y es una de las primeras causas de mortalidad materna. Normalmente ocurre en el período inmediatamente posterior al parto, cuando se expulsa la placenta y las membranas fetales. A menudo, la causa es la atonía uterina, cuando el útero no puede contraerse después del parto. Otras causas de hemorragia posparto son la retención de fragmentos de placenta, traumatismos del tracto genital y trastornos de la coagulación [1-3].

En ocasiones, la hemorragia posparto se debe a un medicamento. Para 2021, los medicamentos que se sabe que provocan o agravan la hemorragia posparto son principalmente los que aumentan el riesgo de hemorragia o atonía uterina, tales como: heparinas y otros antitrombóticos; antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), incluyendo aspirina; tocolíticos; antidepresivos inhibidores “selectivos” de la recaptación de serotonina (ISRS) y antidepresivos inhibidores de la recaptación de noradrenalina (SNRI), como duloxatina y venlafaxina; triptanos; algunas cefalosporinas; e inductores enzimáticos, como rifampicin y antiepilépticos [4].

En la práctica, algunos casos de hemorragia posparto probablemente podrían prevenirse si se evalúa la medicación que la mujer está tomando a medida que se acerca el parto y se hacen los cambios que exige la situación cuando es necesario.