Una organización internacional sin ánimo de lucro para fomentar el acceso y el uso adecuado de medicamentos entre la población hispano-parlante
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La flecainida se comercializó por primera vez en la década de 1980 como antiarrítmico, en base a un criterio electrocardiográfico, aunque, en términos de mortalidad, no había demostrado aportar ningún beneficio [1,2].
A finales de la década de 1980, se interrumpió un ensayo clínico (CAST) de doble ciego, aleatorizado y controlado por placebo, en pacientes asintomáticos que sufrían arritmias ventriculares después de un infarto del miocardio, por haberse detectado un aumento de eventos adversos en el grupo de flecainida: en este grupo se informaron 18 muertes de causa cardíaca o paros cardíacos con reanimación (5,6%), frente a 7 (1,9%) en el grupo placebo [1,3]. La flecainida todavía tiene permiso de comercialización, pero tiene varias contraindicaciones (en especial, los antecedentes de infarto del miocardio) y precauciones de uso [4].
Más muertes atribuidas a la flecainida que a otros antiarrítmicos. Los equipos del Centro Regional de Farmacovigilancia y el Laboratorio de Biometría y Biología Evolutiva de Lyon, Francia, estudiaron las muertes y los paros cardíacos atribuidos a la flecainida, utilizando los datos registrados en la base de datos de farmacovigilancia de la OMS hasta el 20 de enero de 2020 [5]. Este estudio comparó la proporción de informes de muertes y paros cardíacos en el conjunto de efectos adversos atribuidos a la flecainida con la proporción que se observó con cada uno de los siguientes medicamentos antiarrítmicos: amiodarona, sotalol, dronedarona y disopiramida.
Esta comparación reveló que la proporción de informes de muertes fue aproximadamente de 1,5 a 3,5 veces superior con flecainida que con cualquiera de los demás antiarrítmicos (resultados estadísticamente significativos) (a).
El análisis también demostró que la proporción de informes de paros cardíacos fue mayor con cada uno de los cinco antiarrítmicos que con todos los demás medicamentos en la base de datos (la flecainida fue el medicamento implicado con mayor frecuencia).
Un cálculo en Francia. Durante 2019, los autores que formaban parte de estos equipos quisieron calcular el número de muertes vinculadas al uso de flecainida en Francia. Para esto, se valieron de los datos de prescripción de flecainida en 2017 y de una estimación del riesgo de muerte que se observó en los grupos control de los ensayos clínicos que se realizaron con pacientes a los que se administraban antiarrítmicos o anticoagulantes para mantener el ritmo sinusal después de la cardioversión de la fibrilación auricular. Para estimar el número de muertes causadas por la flecainida, los autores pusieron a prueba varias hipótesis sobre el riesgo relativo de muerte, que iba de 1,05 a 2 por año. Estimaron que el exceso de mortalidad que se podía atribuir directamente a flecainida en Francia fue de entre 400 y 16.000 por año [6].
La flecainida aún se prescribe con frecuencia, sin cambios aparentes a pesar de estos datos preocupantes. Según el seguro médico nacional francés, en 2020 se solicitó el reembolso de 4.123.000 cajas de flecainida de administración por vía oral 4.123.000 en 2020, comparado con 4.187.000 en 2017 (una reducción de solo un 1,5%) [7].
En vista de estos riesgos, ¿qué tan eficaz es? En septiembre de 2020, el Comité de Transparencia de la Autoridad de Salud de Francia (HAS) publicó un informe que evaluó a los medicamentos antiarrítmicos de administración oral, incluyendo a la flecainida, basándose en una revisión bibliográfica sistemática y en la información provista por las empresas en cuestión en respuesta a las solicitudes [8].
Básicamente, parece que cuando hay trastornos ventriculares el único beneficio potencial de la flecainida por vía oral se observa en algunos casos de taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica (una enfermedad genética rara con un riesgo alto de muerte súbita), cuando se considera que un betabloqueante o un desfibrilador automático no son opciones eficaces o satisfactorias [9]. Las evaluaciones clínicas en este contexto se basan en estudios y ensayos clínicos que incluyeron a pocos pacientes.
Según la HAS, en las taquicardias supraventriculares, teniendo en cuenta los datos obtenidos y los resultados de las ablaciones con catéter, la flecainida por vía oral tiene una participación secundaria en algunos casos de taquicardia auricular focal y taquicardia auriculoventricular por reentrada con una vía accesoria, al igual que sucede con otros antiarrítmicos de administración oral [8]. No tiene ningún uso en el tratamiento de la taquicardia auriculoventricular nodal (síndrome de Bouveret).
Para mantener el ritmo sinusal después de la cardioversión de la fibrilación auricular, una revisión sistemática con metaanálisis realizada por un grupo Cochrane identificó cuatro ensayos clínicos comparativos que evaluaron la flecainida por vía oral frente a un placebo o a ningún tratamiento, y que incluyeron a un total de 511 pacientes [10]. Los resultados se basan principalmente en lo observado a corto plazo (seis meses) en un ensayo clínico con 362 pacientes, y únicamente en los datos electrocardiográficos [11]. No se informaron muertes. La flecainida por vía oral, administrada durante cuatro semanas en un grupo y durante seis meses en el otro, redujo el riesgo de fibrilación auricular persistente, pero se observó un aumento del riesgo de padecer otras arritmias en los grupos de flecainida: una resucitación por paro cardíaco, seis casos de síncope, dos casos de taquicardia ventricular grave (también un accidente isquémico transitorio y cinco accidentes cerebrovasculares). En el grupo placebo no se registró ninguno de estos eventos. En general, además de hemorragias graves, los efectos adversos graves fueron más frecuentes en los grupos de flecainida: se informaron en 3,5% de los pacientes, frente a 1,2% en el grupo placebo [11].
En la práctica, la señal de seguridad detectada en la base de datos de la OMS y los resultados del ensayo clínico CAST demuestran que la flecainida expone a los pacientes a un riesgo de arritmias cardíacas mortales. También conlleva un riesgo de sufrir otros efectos adversos, además de los trastornos cardíacos, como trastornos neuropsiquiátricos (mareos, temblor y neuropatías), trastornos visuales y enfermedad pulmonar intersticial [2].
Aproximadamente 30 años después del ensayo clínico CAST, la evaluación clínica comparativa de la flecainida casi no ha avanzado, y persisten incógnitas preocupantes. Cada vez se acepta menos el uso de la flecainida en pacientes sin trastornos del ritmo cardíaco que pongan en riesgo su vida. En las pocas situaciones en las que flecainida pudiera tener alguna utilidad, se necesitan ensayos clínicos comparativos sólidos para establecer si su eficacia justifica el riesgo que conlleva.
En el caso de los pacientes que estén expuestos a flecainida a pesar de sus riesgos, es muy importante controlar periódicamente la ausencia de otros factores de riesgo para padecer arritmias graves, como hipopotasiemia o disfunción ventricular izquierda [1].
Selección de referencias de la búsqueda bibliográfica de Prescrire