Prescripción

La gota es una enfermedad crónica que afecta aproximadamente al 4% de los adultos estadounidenses [1]. Se trata de un tipo de artritis inflamatoria dolorosa caracterizada por una cantidad excesiva de ácido úrico en la sangre (hiperuricemia), que puede provocar brotes repentinos de gota (ataques) por los depósitos de cristales de ácido úrico en forma de aguja en las articulaciones, causando enrojecimiento, hinchazón y dolor.

Los medicamentos que más se utilizan para reducir el ácido úrico son dos. El primero es el alopurinol (Lopurin, Zyloprim), que ha sido el medicamento de primera línea para prevenir los ataques de gota desde que la FDA lo aprobó en 1966 [2]. El alopurinol es especialmente eficaz para reducir el ácido úrico en pacientes con enfermedades renales [3]. El segundo es el febuxostat (Uloric), que la FDA aprobó en 2009 y es casi 20 veces más caro que el alopurinol [4, 5].

El Grupo de Investigación en Salud de Public Citizen ha recomendado durante mucho tiempo el uso de alopurinol para la mayoría de los pacientes con gota y ha designado al febuxostat como un fármaco “No Usar” [6, 7].

Uno de los puntos débiles de los principales ensayos clínicos que apoyaron la aprobación de febuxostat, es que comparaban a los sujetos que recibían dosis fijas de febuxostat con los que recibían una dosis máxima de alopurinol, en lugar de comparar dosis progresivas de estos fármacos hasta lograr una reducción adecuada de los niveles de ácido úrico en sangre, que es lo que se debería hacer al tratar a los pacientes con gota. Un nuevo ensayo clínico aleatorio que abordó esta limitación y planteó la hipótesis de que el alopurinol era inferior al febuxostat, demostró que el alopurinol era de hecho mejor que el febuxostat para controlar los brotes de gota, incluso en pacientes con enfermedad renal crónica moderada.

El nuevo ensayo, financiado por el Departamento de Asuntos de los Veteranos, se inició antes de que la FDA advirtiera sobre los riesgos del febuxostat y limitara su uso (ver la siguiente sección). Los resultados del ensayo se publicaron en el número de marzo de 2022 de la revista New England Journal of Medicine (NEJM) Evidence, una nueva revista en línea.

Fundamentos de nuestra posición respecto a febuxostat
Nuestra designación de “No Usar” para febuxostat se basa en la evidencia de los ensayos clínicos que apoyaron su aprobación, y mostraron que aunque el medicamento disminuyó los niveles de ácido úrico en la sangre más que el alopurinol, no fue más eficaz que el alopurinol en prevenir los ataques de gota, que es el objetivo principal del tratamiento [8]. Además, hubo evidencia temprana preocupante que sugiere que febuxostat aumentó el riesgo de efectos adversos cardiovasculares graves y la correspondiente mortalidad.

En junio de 2018, solicitamos a la FDA que prohibiera el febuxostat [9] tras la publicación de los hallazgos de un ensayo de seguridad posterior a la comercialización (llamado CARES) que fue requerido por la agencia. Estos descubrimientos aportaron pruebas más sólidas de que febuxostat aumenta la mortalidad cardiovascular y por todas las causas, en comparación con el alopurinol.[10]

En febrero de 2019, la FDA ordenó la adición de una advertencia de recuadro negro, la advertencia más grave de la agencia, al etiquetado de febuxostat, indicando que los pacientes con enfermedad cardiovascular establecida que fueron tratados con el medicamento tuvieron un mayor riesgo de muerte en comparación con pacientes similares tratados con alopurinol [11, 12]. La agencia también limitó el uso aprobado de febuxostat a ciertos pacientes que tienen una respuesta inadecuada a las dosis progresiva máxima de alopurinol, que no pueden tolerar el alopurinol o para quienes no se recomienda el tratamiento con alopurinol.

El nuevo ensayo clínico [13]
Los investigadores del ensayo inscribieron a 940 sujetos con gota e hiperuricemia. Según el diseño propuesto por los investigadores, un tercio de estos sujetos padecían enfermedad renal crónica moderada (estadio 3), lo que se aproxima a la prevalencia de esta afección entre los pacientes con gota. Los sujetos del ensayo fueron aleatorizados para recibir alopurinol o febuxostat durante 72 semanas.

El ensayo tuvo tres fases: de la semana 0 a la 24 (durante la cual las dosis de alopurinol y febuxostat se ajustaron gradualmente en cada sujeto para lograr una reducción adecuada de los niveles de ácido úrico en sangre); de la semana 25 a la 48 (durante la cual se permitieron nuevos ajustes a la dosis de ambos fármacos hasta la semana 33); y de la semana 49 a la 72 (durante la cual no se permitieron ajustes a la dosis de los fármacos).

Los sujetos recibieron las primeras dosis de 100 miligramos (mg) de alopurinol, y se fueron incrementando hasta alcanzar el máximo de 800 mg, o de 40 mg de febuxostat. La dosis máxima de febuxostat era inicialmente de 120 mg pero a petición de la FDA se redujo a 80 mg. Todos los sujetos recibieron también un tratamiento antiinflamatorio (principalmente con colchicina [Colcrys, Gloperba, Mitigare]) en las dos primeras fases del ensayo, que se recomienda como profilaxis de los ataques de gota durante el tratamiento inicial con alopurinol o febuxostat.

En la tercera fase, los investigadores descubrieron que el 37% de los sujetos del grupo tratado con alopurinol sufrieron uno o más brotes de gota (el principal resultado de eficacia del ensayo), en comparación con el 44% de los del grupo tratado con febuxostat. Este hallazgo negó la hipótesis de que el alopurinol es inferior al febuxostat. Sin embargo, el 80% de los sujetos de ambos grupos alcanzaron sus niveles objetivo de ácido úrico en sangre.

Entre los sujetos con enfermedad renal crónica moderada, el 32% y el 45% de los sujetos tratados con alopurinol y febuxostat, respectivamente, experimentaron uno o más brotes de gota durante la tercera fase del ensayo. Los sujetos con enfermedad renal crónica moderada de ambos grupos tuvieron tasas similares de éxito similar en la consecución de sus niveles objetivo de ácido úrico en sangre.

Para todos los sujetos y para el subgrupo de sujetos con enfermedad renal crónica moderada, no hubo diferencia entre los dos grupos de fármacos en cuanto a la frecuencia de efectos adversos graves, incluyendo los eventos cardiovasculares. Sin embargo, a diferencia del ensayo Cares, el presente ensayo no fue lo suficientemente amplio como para evaluar la seguridad cardiovascular. Por lo tanto, sus resultados de seguridad no anulan los del ensayo Cares.

Lo que puede hacer
Debe evitar empezar a utilizar febuxostat si no lo está tomando actualmente. Si ya está tomando febuxostat, consulte a su médico sobre la posibilidad de cambiar al alopurinol, un medicamento para la gota más antiguo y más seguro. Si el alopurinol no consigue prevenir adecuadamente los ataques de gota, hable con su médico sobre la posibilidad de añadir probenecid (Probalan). Es importante que no deje de tomar febuxostat sin consultar antes con su médico, ya que hacerlo podría agravar su enfermedad [14]. Busque atención médica de urgencia de inmediato si experimenta dolor en el pecho, mareos, entumecimiento o debilidad en un lado del cuerpo, latidos cardíacos rápidos o irregulares, dificultad para respirar, dolor de cabeza repentino y problemas para hablar mientras toma febuxostat.

También debe hablar con su médico sobre las modificaciones de estilo de vida que pueden reducir el riesgo de ataques agudos de gota, como perder peso, evitar o reducir el consumo de alcohol y hacer cambios en la dieta para reducir los niveles de ácido úrico en sangre.