Prescripción

Resumen
Antecedentes
En el contexto del tratamiento adyuvante del cáncer, las estrategias de desescalada tienen el objetivo de omitir o minimizar el tratamiento que se ofrece a los pacientes, sin comprometer los resultados. Históricamente, la elegibilidad para el tratamiento adyuvante dependía únicamente de las características clínicas y patológicas del tumor. Con el cambio de siglo, a partir de los nuevos conocimientos biológicos, se probaron y, en ocasiones, se aplicaron estrategias de base molecular.

Texto principal
Presentamos cómo las estrategias de desescalada de base molecular pueden resultar, paradójicamente, en un sobretratamiento. Esto puede ocurrir cuando se prueba un enfoque novedoso en lugar del tratamiento estándar, y puede no producir los mismos resultados cuando se aplica además de la práctica habitual.

En el ensayo DYNAMIC, se comparó la decisión sobre la quimioterapia adyuvante en el cáncer de colon en estadio II utilizando un enfoque basado en el ADN tumoral circulante (ADNtc) con el tratamiento estándar. Demostramos que esto puede ocasionar que más pacientes reciban quimioterapia basada en oxaliplatino, y puede exponer a una proporción similar de pacientes a la quimioterapia si se aplica la estrategia novedosa además de la práctica habitual.

El otro posible riesgo es el infratratamiento. Proporcionamos un ejemplo de cáncer de mama precoz, donde la decisión de usar quimioterapia adyuvante se basó en la firma de la expresión génica MammaPrint que puede aportar resultados inferiores en comparación con la estrategia clínico-patológica. Esto también puede ocurrir cuando los diseños de no inferioridad tienen márgenes amplios.

Entre las soluciones, se debe reconocer que, en la práctica clínica, las características clínico-patológicas, como el T4 en el cáncer de colon, no se pueden abandonar y no se deben sustituir por estrategias novedosas. Por lo tanto, las estrategias novedosas deben probarse además de la atención estándar, y no en lugar de ella. En segundo lugar, los ensayos de desescalada deben centrarse en los entornos en los que hay un acuerdo generalizado sobre el estándar de atención. Esto evitaría el riesgo de probar la no inferioridad frente a una terapia ineficaz, lo que garantiza éxitos sin aportar datos informativos.

Conclusión. El mero hecho de que una prueba molecular sea racional no significa que pueda mejorar los resultados en los pacientes. Aquí destacamos cómo las estrategias basadas en pruebas moleculares pueden dar lugar a un sobretratamiento o a un infratratamiento. En un campo de la medicina en rápida evolución, en el que los avances tecnológicos pueden ser transformadores, nuestro artículo pone de relieve los escollos científicos que hay que tener en cuenta a la hora de plantearse la realización de ensayos de este tipo o antes de aplicar estrategias novedosas en la práctica diaria.