Resistencia Antimicrobiana

Los programas de gestión adecuada de antibióticos pueden minimizar costes y complicaciones

Resumen
Un nuevo estudio de la Universidad de Washington en St. Louis y The Pew Charitable Trusts (Fondos de Caridad Pew), que analizó los datos de facturas que se presentan a seguros médicos privados, descubrió que la prescripción inapropiada de antibióticos a adultos ambulatorios diagnosticados con infecciones comunes de las vías respiratorias superiores, generó cerca de US$69 millones en costos de atención médica en EE UU en 2017 (US$49,6 millones debido a casos de faringitis y US$19,1 millones por sinusitis) [1]. Los resultados también mostraron que, entre los pacientes que recibieron antibióticos inadecuados, el riesgo de sufrir un evento adverso (es decir, un efecto nocivo de los medicamentos) fue casi cuatro veces mayor.

El uso de antibióticos provoca el desarrollo de bacterias resistentes a los antibióticos, las cuales en EE UU causan más de 2,8 millones de infecciones y 35.000 muertes al año [2]. Por ello, es fundamental mejorar los programas de gestión adecuada de antibióticos, los cuales ayudan a garantizar que estos fármacos se prescriban de forma adecuada. Sin embargo, a menudo los proveedores de servicios de salud de los centros ambulatorios prescriben antibióticos de forma inadecuada [3].

Los investigadores cuantificaron los costes de los servicios de salud y los efectos adversos asociados a la selección inadecuada de antibióticos para infecciones bacterianas (por ejemplo, la prescripción de antibióticos que no son recomendables o de primera línea, según las guías de tratamiento), y la prescripción innecesaria de antibióticos para infecciones virales (por ejemplo, la prescripción de antibióticos que no funcionan contra los virus) para seis diagnósticos en pacientes ambulatorios.

Mejorar la prescripción de antibióticos a través de la expansión de los programas de gestión adecuada de antibióticos es fundamental para minimizar la amenaza de la resistencia, mejorar la atención al paciente y reducir los gastos. Todas las partes interesadas en los servicios de salud —incluyendo a los pagadores y los sistemas de atención médica— tienen un papel que desempeñar para apoyar los programas de gestión adecuada de antibióticos en contextos ambulatorios.

Efectos adversos y costes de atención médica asociados a la prescripción inadecuada de antibióticos
Los investigadores analizaron la incidencia de efectos adversos derivados de la prescripción inadecuada de antibióticos en seis diagnósticos frecuentes en pacientes ambulatorios. Un efecto adverso es un daño causado por tomar un medicamento y puede incluir reacciones alérgicas, náuseas, vómitos, diarrea y erupciones cutáneas [4]. La infección por Clostridioides difficile (C. difficile), antes conocida como Clostridium difficile, es un efecto adverso potencialmente mortal que puede estar causado por la exposición a antibióticos —especialmente los de amplio espectro— [5].

Diagnósticos que dan lugar a una selección inadecuada de antibióticos:

• Faringitis: Inflamación de la garganta que suele presentarse como dolor de garganta [6]. La principal causa bacteriana es el estreptococo del grupo A (conocido como “faringitis estreptocócica”), que puede detectarse mediante una prueba diagnóstica [7]. La amoxicilina o la penicilina son los tratamientos de primera línea recomendados para los pacientes con faringitis estreptocócica [8].
• Sinusitis: Las infecciones de los senos paranasales son una de las causas más frecuentes de prescripción de antibióticos en contextos ambulatorios en EE UU [9]. Estas infecciones pueden estar causadas por patógenos bacterianos o virales, y los antibióticos solo se recomiendan cuando se sospecha una infección bacteriana [10]. La amoxicilina o la combinación de amoxicilina con ácido clavulánico son los tratamientos de primera línea recomendados para las infecciones bacterianas de los senos paranasales.

Diagnósticos que dan lugar a una prescripción innecesaria de antibióticos:

• Otitis media no supurativa: Afección caracterizada por la presencia de líquido no infectado en el oído medio [11]. No se recomiendan antibióticos para esta afección [12].
• Bronquitis: Infección que provoca la inflamación de las vías respiratorias de los pulmones [13]. Esta infección suele estar causada por un virus, y las guías actuales desaconsejan la prescripción de antibióticos [14].
• Influenza: Enfermedad causada por el virus de la influenza, comúnmente denominada “gripe” [15]. Al tratarse de una infección viral, no se recomienda el uso de antibióticos [16].
• Infección viral de las vías respiratorias altas: A menudo denominada como “resfriado común”, este tipo de infección puede causar síntomas como tos, congestión y dolor de garganta [17]. Dado que esta infección está causada por virus, no se recomienda el uso de antibióticos [18].

Los investigadores también evaluaron el impacto económico de la prescripción inadecuada mediante la valoración de los costes de la atención médica por cualquier causa, incurridos por los pacientes en los 30 días siguientes al diagnóstico de una de las seis afecciones mencionadas. Los costes por cualquier causa incluían cualquier gasto de atención médica, independientemente del diagnóstico o procedimiento específico (es decir, podían no estar directamente relacionados con el diagnóstico original). Estos costes incluían tanto los del paciente (a través de copagos, coseguros y deducibles pagados al plan de salud), como los de los planes de salud (a través de reembolsos por las facturas médicas o de farmacia).

¿Qué pasa cuando se recetan los antibióticos equivocados a adultos con infecciones bacterianas?
Los investigadores descubrieron que la selección incorrecta de antibióticos para la faringitis y sinusitis aumentaba el riesgo de efectos adversos en adultos. El uso de antibióticos que no son de primera línea, para tratar estas dos infecciones, se asoció a un mayor riesgo de efectos adversos. En concreto, el uso de un antibiótico, diferente a la penicilina o la amoxicilina, para tratar la faringitis, se asoció a un riesgo casi tres veces mayor de incidencia de Clostridioides difficile entre los pacientes adultos incluidos en este estudio. Mejorar la prescripción de antibióticos para estos diagnósticos podría ayudar a minimizar las consecuencias negativas en los pacientes.

Cuando los pacientes de este estudio recibieron antibióticos que no eran de primera línea para tratar estas infecciones, a menudo recibieron antibióticos de amplio espectro, como azitromicina y cefdinir, lo que pudo haber contribuido a una mayor incidencia de efectos adversos. Los antibióticos de amplio espectro atacan a una gran variedad de bacterias y son una herramienta eficaz para combatir infecciones graves. Sin embargo, un estudio previo demostró que el uso de antibióticos de amplio espectro en pacientes pediátricos con infecciones de las vías respiratorias, puede aumentar el índice de efectos adversos [19]. Un ejemplo de estos efectos es que el uso de azitromicina —un tratamiento que no es de primera línea para ninguna de las infecciones bacterianas incluidas en este estudio, pero que se utiliza frecuentemente de forma inadecuada— se ha asociado con casos de náuseas, vómitos, dolor abdominal y diarrea [20]. Además, si se busca minimizar el desarrollo de resistencia a los antibióticos, no se recomienda el uso de antibióticos de amplio espectro para infecciones bacterianas que pueden tratarse con medicamentos dirigidos a un espectro más estrecho de bacterias.

¿Qué pasa cuando se recetan antibióticos a adultos con infecciones virales de forma innecesaria?
Al evaluar el impacto de la prescripción innecesaria de antibióticos para infecciones virales en pacientes adultos, los resultados fueron más variados. La prescripción innecesaria de antibióticos, para las infecciones virales de las vías respiratorias altas, la bronquitis y la otitis media no supurativa, aumentó el riesgo de ciertos efectos adversos, incluyendo un riesgo casi cuatro veces mayor de sufrir una reacción alérgica general.

Los investigadores descubrieron que la prescripción innecesaria de antibióticos para la influenza, las infecciones virales de las vías respiratorias altas y la otitis media no supurativa, no se asoció a una cantidad medible en los gastos de atención médica. Los investigadores sostienen que estos resultados se pueden haber visto afectados por el hecho de que la población del estudio se limitara a adultos sanos con seguro médico. Además, la prescripción innecesaria de medicamentos para la bronquitis de hecho se asoció con un ahorro de costes. Los investigadores sugirieron que las personas con bronquitis que adecuadamente no recibieron antibióticos podrían haber sido más propensas a buscar atención adicional, a través de consultas de seguimiento en los servicios de atención ambulatoria y de urgencias, debido a síntomas persistentes de bronquitis, lo cual probablemente aumentó los costes de atención médica. Estos resultados indican que es necesario dar más información a los pacientes —incluyendo el hecho de que los síntomas de la bronquitis pueden durar semanas y que los antibióticos no alteran la duración de la enfermedad—, para minimizar las visitas de seguimiento.

Objetivos y medidas clave para reducir costes y riesgos
Esta investigación es el segundo estudio publicado por investigadores de la Universidad de Washington en San Luis, en el que se cuantifican los costes en atención médica y los efectos adversos asociados a la prescripción inadecuada de antibióticos. En el primer estudio, que se centró en pacientes menores de 18 años con seguro médico privado, también se encontró evidencia de que la prescripción inadecuada conduce a un aumento en el gasto y a complicaciones [21]. Esta investigación demuestra el impacto que la prescripción inadecuada de antibióticos tiene, tanto en pacientes individuales, como en el sistema de salud, pero se necesita un trabajo adicional para mejorar la gestión de los antibióticos en todos los centros de atención ambulatoria en EE UU. Los programas de gestión apropiada de antibióticos tienen como objetivo garantizar que los antibióticos se prescriban solo para infecciones bacterianas y que, cuando sea necesario, se utilice el antibiótico correcto en la dosis y duración adecuadas. Las partes interesadas en los servicios de salud —incluyendo a los pagadores y a los sistemas de salud— tienen un papel clave que desempeñar en incrementar el esfuerzo por mejorar la gestión de los antibióticos y en mejorar las prácticas de prescripción de antibióticos.

Los pagadores de servicios de salud —como las compañías privadas de seguros médicos, Medicare y Medicaid— pueden apoyar la administración de antibióticos de las siguientes maneras:

• Utilizando sus datos de facturas médicas y farmacéuticas para evaluar las prácticas de prescripción de antibióticos por los proveedores dentro de su red y ofrecer retroalimentación personalizada, con el fin de mejorar la prescripción.
• Educando a pacientes y proveedores sobre la resistencia a los antibióticos y la necesidad de gestionarlos apropiadamente.
• Incentivar la expansión de los programas de gestión adecuada de antibióticos incorporando la gestión adecuada de los antibióticos en los programas para mejorar la calidad de atención. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades publicaron recientemente una guía práctica para los pagadores de servicios de salud en la que se resumen las estrategias para implementar estas actividades de gestión adecuada de antibióticos [22].

Los sistemas de salud pueden mejorar la prescripción de antibióticos para pacientes ambulatorios:

• Proporcionando recursos y apoyo a los centros ambulatorios de sus redes, ya que es más probable que los médicos confíen en la información que procede de su propio sistema de salud [23].
• Aprovechando los recursos de datos compartidos para analizar las prácticas de prescripción y proporcionar información continua a sus centros afiliados.
• Incluir a los centros ambulatorios en los programas de gestión adecuada de antibióticos.

Apéndice: Metodología
Con el fin de evaluar el impacto de la prescripción inadecuada de antibióticos a adultos de entre 18 y 64 años en entornos ambulatorios, los investigadores analizaron los datos de las facturas médicas y farmacéuticas de la base de datos comercial Merative™ MarketScan® para adultos diagnosticados con seis infecciones habituales —faringitis, sinusitis, bronquitis, influenza, infecciones virales de las vías respiratorias altas y otitis media no supurativa—, desde el 1 de abril de 2016 hasta el 30 de septiembre de 2018. Una vez aplicados los criterios de inclusión/exclusión, un total de 3.294.598 adultos, diagnosticados con estas infecciones, se incluyeron en la población del estudio. Al estimar el exceso anual en los costos nacionales de atención médica, los investigadores solo utilizaron los datos de 2017 para tener un año calendario completo. Todos los demás análisis de datos incluyeron datos obtenidos de todo el período de estudio.

Los investigadores identificaron los efectos adversos de los medicamentos en la población de este estudio buscando la incidencia de estos efectos en las facturas médicas de los pacientes, a partir de dos hasta 90 días (dependiendo del tipo de efecto adverso), después de haber sido diagnosticado con una de las seis infecciones mencionadas. Para calcular los costes de atención médica, los investigadores analizaron: 1) los costes de atención médica por cualquier causa (independientemente del diagnóstico o procedimiento) y, 2) los gastos en atención médica asociados a efectos adversos, ambos dentro de los 30 días siguientes a que el paciente recibiera el diagnóstico. Posteriormente, se estimaron las diferencias de costes entre los grupos de tratamiento adecuado e inadecuado, para identificar los excedentes de costes de atención médica debidos a una prescripción inadecuada. Los costes de atención médica por cualquier causa se presentan en esta ficha informativa y representan un “límite superior” de los costes de atención médica asociados a la prescripción inadecuada de antibióticos, ya que este enfoque incluyó todos los costes de atención médica, independientemente de su relación directa con el diagnóstico inicial. Los gastos se ajustaron al dólar estadounidenses de 2018, el año para el que se cuenta con datos más reciente, utilizando el componente de atención médica del índice de precios al consumidor.

Este estudio estuvo sujeto a varias limitaciones. Por ejemplo, para identificar a los pacientes con las infecciones de interés se utilizaron los códigos de diagnósticos que figuraban en las facturas médicas. Los pacientes pueden haber sido clasificados erróneamente con una infección determinada, debido a diferencias en las prácticas de codificación diagnóstica por parte de los proveedores de servicios de salud o a un diagnóstico equivocado. Esto puede haber dado lugar a que los pacientes con infecciones virales hayan sido clasificados erróneamente como portadores de una infección bacteriana o viceversa. Además, para este estudio, el tratamiento “adecuado” para las dos infecciones bacterianas se limitó a considerar solo a los pacientes que recibieron antibióticos de primera línea. Sin embargo, hay situaciones —como una alergia en el paciente— en las que es apropiado prescribir un agente que no sea de primera línea.

La descripción completa de la metodología del estudio y las limitaciones adicionales pueden consultarse en el artículo: “Comparative Safety and Attributable Health Care Expenditures Following Inappropriate Versus Appropriate Outpatient Antibiotic Prescriptions Among Adults with Upper Respiratory Infections” (“Comparando la seguridad y los costes correspondientes de atención médica tras la prescripción adecuada e inadecuada de antibióticos en pacientes ambulatorios con infecciones respiratorias altas”), de la revista Clinical Infectious Diseases.