Los opiáceos incluyen analgésicos de venta con receta (como la codeína [solo genéricos], la hidrocodona [Hysingla ER], la morfina [MS Contin], la oxicodona [Oxaydo, Oxycontin, Roxicodone, Roxybond, Xtampza ER]), narcóticos sintéticos (como el fentanilo [Actiq, Fentora]) y la heroína, una droga ilegal [1].

Debido a los graves riesgos de los analgésicos opiáceos de venta con receta, como el trastorno por abuso, la adicción, la sobredosis y la muerte, según la nueva guía de prescripción de opiáceos para el dolor, de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de 2022 [2] para el tratamiento de primera línea del dolor subagudo o crónico se deben utilizar terapias no farmacológicas y farmacológicas no opiáceas.

Debido a estas drogas, los estadounidenses han experimentado daños graves en tasas alarmantes. Por ejemplo, los opiáceos estuvieron implicados en el 75% de las 92.000 muertes (aproximadamente) por sobredosis de drogas, que ocurrieron en EE UU en 2020 [3].

Por lo tanto, además de optimizar los tratamientos no farmacológicos y no opiáceos para pacientes con dolor crónico, la guía de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades de 2022 recomienda reducir gradualmente la dosis de opiáceos de venta con receta (disminución progresiva) o reducir y suspender estos fármacos entre los consumidores de opiáceos, a menos que los beneficios de su uso continuo compensen sus riesgos [4].

Ha habido numerosos informes de angustia psicológica, suicidio y dolor descontrolado, así como efectos adversos graves por abstinencia (ver en el Cuadro una lista de síntomas relacionados) entre los pacientes que dependían físicamente de los analgésicos opiáceos y que tuvieron que interrumpir estos medicamentos repentinamente o disminuir su dosis rápidamente [5]. Esto provocó que, en 2019, la FDA advirtiera a los médicos que no interrumpieran repentinamente los analgésicos opiáceos de venta con receta, especialmente entre los consumidores que habían estado tomando estos medicamentos a largo plazo [6]. El Departamento de Salud y Servicios Humanos también publicó una guía sobre la reducción apropiada de la dosis o la interrupción de los analgésicos opiáceos que se consumen a largo plazo [7].

Pese a estas guías, un nuevo y completo estudio de EE UU aporta un relato que lleva a replantearse el problema por las consecuencias reales de la disminución progresiva de los opiáceos, que incluye mayores índices de sobredosis y crisis de salud mental que persisten durante el segundo año después de iniciar la reducción progresiva de opiáceos, entre los pacientes que han recibido una prescripción estable, a largo plazo y de dosis altas de estos medicamentos. El estudio fue realizado por investigadores de la Universidad de California, en Davis, y publicado en la edición de junio de 2022 del Journal of the American Medical Association (JAMA) Network Open.

El nuevo estudio JAMA Network Open [9]
A partir de una gran base de datos de facturas administrativas médicas y farmacéuticas de EE UU, pertenecientes a afiliados a seguros comerciales y Medicare Advantage, los investigadores identificaron una cohorte de 19.377 adultos sin cáncer que consumían opiáceos. A estos pacientes se les prescribieron dosis diarias altas y estables de opiáceos (definidas como 50 miligramos [mg] o más de morfina o sus equivalentes) durante al menos 12 meses (año de referencia) antes de someterse a la reducción gradual de estos medicamentos en un período posterior de siete meses entre 2008 y 2017. Durante el año de referencia, no había ningún registro que indicara que estos pacientes utilizaron buprenorfina (Butrans, Sublocade), que sirve para tratar la dependencia de opiáceos, a los pacientes terminales, o para cuidados prolongados en hospitales para enfermos terminales o residencias de ancianos.

Los investigadores definieron la reducción progresiva de opiáceos como la disminución de al menos un 15% de la dosis media diaria de opiáceos, con respecto a la dosis inicial. Posteriormente, identificaron las visitas a los servicios de urgencias o los ingresos hospitalarios por dos tipos de efectos adversos de interés: sobredosis, intoxicación etílica o abstinencia de fármacos (en adelante, sobredosis o abstinencia); y ansiedad, depresión, intento de suicidio o autolesiones intencionadas (en adelante, crisis de salud mental).

Dado que su estudio previo reveló un mayor riesgo de sobredosis y crisis de salud mental en el primer año tras la reducción de los opiáceos, que habían consumido a largo plazo y en dosis estables [10], los investigadores plantearon la hipótesis de que habría menos riesgos de estos efectos adversos durante un período de seguimiento más largo después de reducir el consumo de opiáceos gradualmente.

Por lo tanto, en el nuevo estudio, los investigadores compararon el índice de efectos adversos en cada paciente en los 12 y 24 meses después de iniciar la reducción de opiáceos, con la tasa basal de estos efectos. Este método implicó que cada paciente sirviera como su “propio control” en la comparación de los efectos adversos antes y después de la reducción de opiáceos, lo que, junto con los ajustes estadísticos por las características diferentes entre los sujetos, ayudó a reducir el sesgo en el estudio.

Sin embargo, contrariamente a la hipótesis, el índice de visitas a urgencias o ingresos hospitalarios por sobredosis o síndrome de abstinencia aumentó en un 57% dentro de los 12 y 24 meses posteriores al inicio de la reducción de opiáceos, en comparación con el índice previo a la reducción.

Del mismo modo, el índice de visitas a urgencias o ingresos hospitalarios por crisis de salud mental aumentó en un 52% en los 12 y 24 meses posteriores al inicio de la reducción de opiáceos, en comparación con el índice previo a la reducción.

Entre los resultados del estudio, los índices de visitas a urgencias o ingresos hospitalarios fueron más elevados en los pacientes cuya dosis diaria inicial de opiáceos era superior a 300 mg equivalentes de morfina.

Los investigadores concluyeron que sus hallazgos respaldan un seguimiento cuidadoso y apoyo psicológico, durante al menos dos años, tras la reducción de opiáceos entre los consumidores que toman estos medicamentos a largo plazo, especialmente los que toman dosis más altas.

Qué hacer
Para controlar el dolor, recurra a terapias no farmacológicas y a medicamentos no opiáceos siempre que sea posible. Si tiene que tomar un opiáceo recetado para el dolor agudo, hable con su médico sobre la posibilidad de tomar la dosis efectiva más baja de algún opiáceo de liberación inmediata. Tenga en cuenta que el uso de estos medicamentos durante tres días o menos suele ser suficiente y que su uso durante más de siete días rara vez es necesario.

No tome medicamentos opiáceos para el dolor crónico —fuera del tratamiento activo del cáncer, los cuidados paliativos o terminales—, a menos que los beneficios de estos medicamentos superen sus riesgos y esté bajo el cuidado frecuente de un profesional de salud bien informado que tenga un plan para el aumento de la dosis y la disminución gradual de estos medicamentos [11].

Si consume opiáceos desde hace mucho tiempo, no los suspenda bruscamente sin hablar antes con su médico sobre cómo disminuir lentamente la dosis y cómo seguir controlando el dolor durante este proceso [12]. Aun cuando disminuya gradualmente la medicación opiácea, es posible que experimente síntomas de abstinencia (véase el Cuadro anterior). Póngase en contacto con su médico inmediatamente si experimenta cambios en su estado de ánimo o tiene pensamientos suicidas, síntomas del síndrome de abstinencia, o si el dolor empeora.