En EE UU, unos 6,2 millones de adultos padecen insuficiencia cardíaca, una enfermedad grave —más frecuente en adultos mayores— que a menudo requiere hospitalización y puede conducir a la muerte [1, 2]. Los médicos, además de recomendar modificaciones al estilo de vida (dieta y ejercicio), suelen tratar la insuficiencia cardíaca recetando uno o varios medicamentos, incluyendo inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), como el enalaprilo (Epaned, Vaseretic, Vasotec); antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA), como el valsartán (Diovan); betabloqueantes, como el metoprolol (Kapspargo Sprinkle, Toprol-XL); diuréticos (“píldoras de agua”); o digoxina (Lanoxin) [3].

Entresto, uno de los medicamentos más recientes para tratar la insuficiencia cardíaca, está formado por dos componentes: el sacubitrilo, un inhibidor de la neprilisina, que elimina el sodio (sal) de la sangre, y el ARA-II valsartán, que ayuda al corazón a bombear la sangre relajando los vasos sanguíneos [4]. Esta combinación es una alternativa al tratamiento con inhibidores de la ECA o los ARA-II para algunos pacientes con insuficiencia cardíaca [5].

En 2015, la FDA aprobó Entresto para tratar a pacientes adultos que padecen un tipo de insuficiencia cardíaca que conlleva una fracción de eyección reducida (una medida de la función de bombeo del corazón). Su autorización se amplió en 2021 para incluir la insuficiencia cardíaca en adultos con fracción de eyección preservada (normal). Aunque el medicamento está ahora aprobado para ambos tipos de insuficiencia cardíaca, la FDA señala que el Entresto aporta más beneficios para los pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida [6].

Dados los riesgos asociados con Entresto, el Grupo de Investigación en Salud de Public Citizen lo ha clasificado como de Uso Limitado, para que solo se administre a adultos con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida. Aunque este medicamento también se ha aprobado para niños con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, no lo hemos evaluado en este grupo de pacientes.

¿Qué es la insuficiencia cardíaca?
Con cada latido, cuando se contraen las cavidades inferiores del corazón (ventrículos) bombean sangre a todo el organismo, y se rellenan de sangre cuando se relajan. La insuficiencia cardíaca se produce cuando la capacidad de bombeo o relajación del corazón se ve comprometida, con la consiguiente disminución del flujo sanguíneo al organismo [7].

En aproximadamente la mitad de los pacientes con insuficiencia cardíaca [8], la proporción de sangre que el corazón puede bombear desde la cavidad inferior izquierda llena (también denominada “fracción de eyección” [9]) es menor. Esto se denomina “insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida” (o “insuficiencia cardíaca sistólica”) [10].

En la otra mitad de los pacientes, las cavidades inferiores del corazón están rígidas y no se rellenan lo suficiente para que el corazón bombee la cantidad necesaria de sangre. Esto se denomina “insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada” (o “insuficiencia cardíaca diastólica”) [11].

Evidencias sobre la eficacia
La FDA basó la aprobación de Entresto para tratar a pacientes con fracción de eyección reducida en los resultados de un ensayo clínico aleatorizado de doble ciego, en el que participaron 8.442 sujetos y en el que se comparó Entresto con el inhibidor de la ECA, enalaprilo. Los pacientes que tomaron Entresto tuvieron muchas menos probabilidades de morir por causas cardiovasculares (13%) que los que tomaron el inhibidor de la ECA (17%), y el número de pacientes hospitalizados por insuficiencia cardíaca, en el grupo de Entresto (13%) fue menor que en el otro grupo (16%) [12].

Para otorgar la aprobación adicional para pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada, la FDA basó su decisión en un ensayo clínico aleatorizado de doble ciego en el que participaron 4.822 sujetos a los que se administró Entresto o solo valsartán —uno de sus dos componentes—. En los pacientes con este tipo de insuficiencia cardíaca, el Entresto no redujo significativamente el índice de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca ni de muertes por causas cardiovasculares, en comparación con el valsartán solo [13].

Efectos adversos importantes
Entresto acarrea varios riesgos, que también se observan frecuentemente con los inhibidores de la ECA y los ARA-II, —analizados con más detalle a continuación—. Sin embargo, la hipotensión (presión arterial baja) y una reacción alérgica denominada angioedema —poco frecuente pero potencialmente mortal— son especialmente preocupantes con este medicamento [14, 15].

En el ensayo clínico que evaluó el Entresto en sujetos con fracción de eyección reducida, el 78% de los sujetos eran varones y solo el 5% eran de raza negra [16]. La escasez de sujetos de raza negra es motivo de especial preocupación, ya que el angioedema causado por los inhibidores de la ECA y los ARA-II es más frecuente en pacientes de raza negra. Además, cerca de la mitad de los sujetos tenía 65 años o menos, y aproximadamente tres cuartas partes aún no presentaban síntomas graves de insuficiencia cardíaca [17]. Asimismo, varios tipos de grupos de pacientes se excluyeron del ensayo, especialmente los que sufrían de presión arterial baja o tenían antecedentes de angioedema. Es probable que el conjunto de estos factores subestimara el riesgo de efectos adversos causados por Entresto [18]. El ensayo clínico que evaluó al Entresto, en sujetos con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada, mostró problemas similares [19].

Angioedema [20, 21, 22]. Ambos ensayos clínicos demostraron que el Entresto aumenta el riesgo de angioedema, una hinchazón repentina de la cara, los labios, la lengua y la garganta que puede dificultar la respiración. Es más frecuente que se presente en pacientes de raza negra o cuando el Entresto se utiliza en combinación con un inhibidor de la ECA.

Hipotensión[23, 24]. El Entresto puede causar presión arterial baja, sobre todo en pacientes de edad avanzada o que ya estén tomando dosis altas de diuréticos.

Hiperpotasemia [25, 26]. Al igual que los inhibidores de la ECA y los ARA-II, el Entresto puede causar niveles de potasio en sangre peligrosamente elevados, lo cual puede provocar alteraciones del ritmo cardíaco. Los pacientes con insuficiencia renal grave o diabetes corren especial riesgo.

Insuficiencia renal [27, 28]. Los pacientes que toman medicamentos como el Entresto para la insuficiencia cardíaca tienen un mayor riesgo de insuficiencia renal, especialmente cuando, simultáneamente, toman antiinflamatorios no esteroideos (AINE), como el ibuprofeno (Advil, Motrin).

Advertencias en caso de embarazo [29]. La etiqueta del sacubitril-valsartán también incluye una advertencia de caja negra que solicitó la FDA (la advertencia más destacada de la agencia) en la que se advierte que el fármaco puede dañar al feto durante el embarazo. En cuanto se detecte un embarazo, se debe interrumpir la administración del medicamento.

Qué hacer
Considere la posibilidad de tomar Entresto solo si padece insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida. Antes de tomar Entresto para esta indicación aprobada, consulte con su médico si este medicamento es adecuado para usted. Por ejemplo, si tiene más de 65 años o ya tiene síntomas de insuficiencia cardíaca que limitan su actividad física, este medicamento puede no ser tan seguro y eficaz para usted.

Informe a su médico si tiene problemas renales o hepáticos y sobre todos los medicamentos y suplementos que esté tomando. Es de suma importancia que su médico sepa si está tomando AINE, suplementos de potasio o un sustituto de la sal.

No tome Entresto si tiene antecedentes de angioedema; si ya está tomando otro inhibidor de la ECA, un ARA-II o algún inhibidor directo de renina (aliskiren); o si está embarazada o en período de lactancia. Si tiene previsto cambiar de un inhibidor de la ECA o un ARA-II al Entresto, o viceversa, deje transcurrir al menos 36 horas entre la última dosis del medicamento anterior y la primera dosis del nuevo medicamento.

Si está tomando Entresto y se siente aturdido, mareado o muy cansado, llame a su médico.