Prescripción

En la enfermedad de hígado graso no alcohólico (EHGNA) se acumula un exceso de grasa en el hígado, y esta acumulación no está relacionada con el consumo excesivo de alcohol [1]. Algunas personas con EHGNA desarrollan una forma de la enfermedad conocida como esteatohepatitis no alcohólica (EHNA), asociada a la inflamación del hígado. El daño hepático provocado por la inflamación puede derivar en cicatrización (fibrosis y cirrosis) e insuficiencia hepática, con sus múltiples complicaciones, como acumulación de líquido en el abdomen, hemorragia esofágica y cáncer de hígado. La principal causa de muerte asociada a la EHGNA es la enfermedad cardiovascular. Los expertos desconocen por qué algunas personas con EHGNA desarrollan EHNA y otras no. No existen medicamentos aprobados por la FDA para tratar ni la EHGNA ni la EHNA.

La prevalencia de la EHGNA en EE UU es de aproximadamente el 20% y la de EHNA del 3%-5% [2,3]. A la mayoría de los pacientes se les diagnostica EHGNA cuando tienen entre 40 y 60 años [4]. Se observó que entre el 71% y el 88% de los pacientes sometidos a cirugía de bypass gástrico por obesidad también padecían EHGNA [5]. En EE UU, la prevalencia de EHGNA ha aumentado con el tiempo. Concretamente, un estudio indicó que en 1994 la prevalencia era del 6%, y en 2008 era del 11% [6].

Etiología, diagnóstico y tratamiento
La causa de la EHGNA no se conoce bien. La enfermedad está relacionada con diversos trastornos metabólicos (uso de la energía), como el sobrepeso y niveles elevados de azúcar (hiperglucemia), colesterol o grasas (especialmente triglicéridos) en sangre [7-9]. Un estudio con 120 pacientes con EHNA sin diabetes manifiesta reveló que el 88% de los participantes padecía una enfermedad metabólica importante [10]. Cabe destacar que el foie gras (carne de hígado graso) es un modelo animal de EHGNA, ya que el hígado graso se cultiva induciendo la enfermedad en patos forzándolos a comer para promover un aumento de peso rápido y excesivo [11]. La EHGNA también se relaciona con el síndrome de ovario poliquístico, la apnea del sueño y la disminución de la actividad de las glándulas tiroides y pituitaria [12]. La causa o causas de la EHNA son aún menos conocidas que las causas de la EHGNA.

La EHGNA suele detectarse por primera vez en los análisis de sangre que evalúan la función hepática, solicitados durante un chequeo médico [13]. Aunque los médicos pueden utilizar técnicas de imagen no invasivas (ecografía o resonancia magnética [RM]) para evaluar la presencia de EHGNA, se puede requerir el examen microscópico de una muestra de tejido hepático obtenida mediante una biopsia con aguja a través del abdomen para tener un diagnóstico definitivo. Un reciente artículo de UpToDate sobre el diagnóstico de la EHGNA subrayaba la incertidumbre del proceso diagnóstico y señalaba que la tomografía computarizada (TC) y la RM no son “suficientemente sensibles” a la inflamación y la fibrosis hepáticas, y que en la actualidad “no existe un consenso claro sobre qué pacientes requieren una biopsia hepática” [14].

El tratamiento recomendado para la EHGNA es la pérdida de peso mediante dieta y ejercicio [15]. La pérdida de peso puede reducir la grasa hepática, la inflamación y la fibrosis. Otras recomendaciones son eliminar el consumo de alcohol, estar al día con las vacunas contra la hepatitis y evitar o reducir la dosis de medicamentos que pueden ser tóxicos para el hígado [16]. Un artículo de Worst Pills, Best Pills News de 2020 señala que más de 1.000 medicamentos y suplementos pueden ser tóxicos para el hígado [17]. Estos medicamentos incluyen el tamoxifeno (Soltamox) para el cáncer de mama, la amiodarona (Pacerone) para el ritmo cardiaco anormal, el metotrexato (Trexall,Xatmep) para el cáncer y la artritis reumatoide y el paracetamol (Tylenol) para aliviar el dolor [18]. En algunos pacientes con enfermedad progresiva puede ser necesario un trasplante de hígado.

Dado que la pérdida de peso es importante para el tratamiento de la EHGNA, la cirugía bariátrica es un posible abordaje para los pacientes obesos [19]. Un reciente ensayo clínico aleatorizado realizado en Italia con 288 pacientes reveló que, tras un año de seguimiento, para resolver la EHNA, la cirugía era más eficaz que los cambios en el estilo de vida y la atención médica habitual. Sin embargo, el ensayo no fue ciego (los pacientes y los investigadores sabían quién se sometía a la intervención quirúrgica) y se produjeron efectos adversos graves en 10 (6%) de los pacientes operados y en ninguno de los del grupo de estilo de vida. El papel de la cirugía bariátrica en el tratamiento de los pacientes con EHNA requiere más estudios.

La FDA no ha aprobado ningún medicamento contra la EHGNA o la EHNA
A diciembre de 2023 la FDA no ha aprobado ningún medicamento para la EHGNA y la EHNA, aunque se están estudiando [20]. A continuación se resumen algunos de ellos.

Los medicamentos para la diabetes conocidos como agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1) han recibido una atención considerable como medicamentos para perder peso [21]. Sin embargo, faltan datos sobre su posible papel en el tratamiento de la EHGNA o la EHNA [22]. Entre las preocupaciones que suscita esta clase de medicación se incluyen el hecho de que se deben utilizar de por vida para evitar la recuperación de peso y que aumentan los riesgos de pancreatitis, así como de cáncer de páncreas y de tiroides [23].

Para los pacientes con EHNA y fibrosis importante, pero sin diabetes se ha sugerido la vitamina E en dosis altas. Sin embargo, los datos son contradictorios y poco convincentes. Además, existe la preocupación de que la administración de suplementos de vitamina E por encima de 400 unidades internacionales al día pueda aumentar el riesgo de muerte [24].

Se ha sugerido el uso de pioglitazona (Actos), que pertenece a una clase de fármacos conocidos como tiazolidinedionas, que se cree que actúan aumentando la sensibilidad del organismo a la insulina, en pacientes con EHNA y diabetes tipo 2 [25,26]. Sin embargo, este medicamento se asocia a un mayor riesgo de aumento de peso (lo que no es bueno para los pacientes con EHNA), insuficiencia cardiaca y fractura ósea, entre otros problemas. El Grupo de Investigación en Salud de Public Citizen (Public Citizen’s Health Research Group) la clasificó como medicamento “No usar” [27].

El ácido obeticólico (Ocaliva), un análogo de los ácidos biliares, fue aprobado por la FDA en 2016 para el tratamiento de determinados pacientes adultos con colangitis biliar primaria (degradación de los conductos biliares que recorren el hígado desencadenada por la autoinmunidad). El ácido obeticólico ha demostrado tener una eficacia limitada en la reducción de la fibrosis en la EHNA, pero no así en la resolución de la EHNA [28]. En mayo de 2023, la FDA convocó a su Comité Asesor de Medicamentos Gastrointestinales para debatir la aprobación acelerada de este medicamento para el tratamiento de la EHNA con fibrosis. En la audiencia pública de la reunión del comité asesor, el Grupo de Investigación en Salud de Public Citizen argumentó en contra de su aprobación acelerada porque el tratamiento no resolvía la EHNA y porque el tratamiento con ácido obeticólico, en comparación con el placebo, aumentaba el riesgo de efectos adversos, incluido el prurito (picor) y la enfermedad hepática inducida por medicamentos [29]. Coincidimos con los revisores de la FDA en que se desconoce la eficacia clínica del ácido obeticólico. El comité asesor votó 15-1 en contra de la aprobación acelerada [30].

Qué hacer
Si sospecha que padece EHGNA o le han diagnosticado EHGNA o EHNA, debe consultar con su médico para decidir cúal es el mejor tratamiento. La piedra angular del tratamiento son las modificaciones de la dieta y la actividad física para mantener una pérdida de peso sostenida. Aunque es posible que con el tiempo se establezca que los medicamentos para favorecer la pérdida de peso o los medicamentos para tratar directamente la EHGNA o la EHNA desempeñan un papel en el tratamiento, en la actualidad no existen medicamentos aprobados por la FDA para ninguna de las dos enfermedades. En los individuos, la progresión de la EHGNA sigue siendo incierta, ya que los datos recopilados en 11 estudios indican que en pacientes diagnosticados mediante biopsia hepática, la fibrosis empeora en aproximadamente el 34%, se estabiliza en el 43% y mejora en el 22% [31]. Esta misma recopilación de evidencia estimó además que la tasa promedio de empeoramiento de la fibrosis en la EHGNA era de un estadio (rango de 0 [sin fibrosis] a 4 [grave, cirrosis]) cada 14 años, y de un estadio cada siete años en los pacientes con EHNA.