Una organización internacional sin ánimo de lucro para fomentar el acceso y el uso adecuado de medicamentos entre la población hispano-parlante
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La pregabalina es un psicotrópico —similar a la gabapentina— autorizado para tratar las convulsiones focales, el dolor neuropático y el trastorno de ansiedad generalizada [1,2]. El Centro de Control Toxicológico de Marsella ha publicado un informe breve de las 84 llamadas recibidas por la pregabalina entre principios de 2020 y finales de 2021 [3]. Los dos motivos principales de las llamadas fueron las sobredosis, que ocurrieron en el contexto de intentos de suicidio o por errores en la medicación (no se proveyeron más detalles). Se informaron los síntomas que padeció la mitad de los pacientes: en algunos casos, fueron graves, incluyendo coma. Los intentos de suicidio y los errores en la medicación provocaron intoxicaciones de gravedad similar.
Un análisis del Centro de Información Toxicológica de Holanda, que incluyó aproximadamente veinte observaciones detalladas recopiladas entre abril de 2014 y octubre de 2016, mostró que los síntomas más frecuentes eran confusión, mareos, somnolencia, apatía y náuseas. Una revisión sistemática adjunta mostró que, en ocasiones, también se notificaban temblores y taquicardia [4]. Estos datos coinciden con el perfil de efectos adversos de la pregabalina, que incluye, en particular, pensamientos y conductas suicidas, somnolencia, confusión y pérdida de la conciencia [2]. La probabilidad de que ocurran aumenta cuando se la combina con otro medicamento que tenga los mismos efectos. La acción depresora de la pregabalina sobre el sistema nervioso central es dependiente de la dosis; según los datos disponibles, varía ampliamente según el paciente [4]. ¿Cuáles son los principales factores de riesgo para la sobredosis de pregabalina, y cuáles los factores que determinan su gravedad?
Insuficiencia renal: un factor de riesgo para la sobredosis. La pregabalina se metaboliza poco y se elimina, casi sin alteraciones, por los riñones [1]. Por lo tanto, la insuficiencia renal es un factor que contribuye a la sobredosis. El resumen europeo de las características del producto (RCP) de Lyrica recomienda que, cuando el aclaramiento de creatinina está debajo de los 60 ml/min, se comience el tratamiento con una dosis diaria más baja [1].
Usando una base de datos de servicios médicos, autores canadienses notaron que, en los pacientes mayores con enfermedad renal crónica que no se dializaban, parecía haber un aumento del riesgo de caídas o de encefalopatía durante el primer mes del tratamiento con una dosis diaria de más de 75 mg de pregabalina (o de más de 300 mg de gabapentina) [5].
Combinación con un opioide: un factor que contribuye a la depresión respiratoria y la muerte. Los riesgos de coma y de depresión respiratoria aumentan al combinar pregabalina con otro depresor del sistema nervioso central, como los opioides [2].
En Finlandia, patólogos forenses identificaron informes de autopsias —realizadas durante el período de 2016-2018— de pacientes en quienes se había detectado pregabalina en sangre [6]. Las concentraciones en sangre se midieron cuando los análisis de orina rutinarios evidenciaron la presencia de pregabalina (o gabapentina), o cuando se consideró si se había usado pregabalina. Se identificaron 594 casos. En 210, se consideró que la intoxicación había sido la causa de la muerte. En 159 de estos 210 casos (76%), también estaba implicado un opioide que se tomaba simultáneamente con la pregabalina [6]. En 40 de estos 210 casos (19%), se consideró que la pregabalina fue la causa principal de la muerte. En 7 de estos 40 casos, la pregabalina fue el único medicamento implicado o estaba combinado con dosis de psicotrópicos que se consideraron insignificantes [6]. Entre las 594 muertes en las que se halló pregabalina en sangre, el 15% fueron suicidios y el 43%, intoxicaciones accidentales.
En Inglaterra, entre las 2322 muertes identificadas a finales de 2021 — los documentos que describen el resultado de su investigación mencionaron la presencia de pregabalina en el organismo— también había un opioide presente en el 93% de los casos [7]. En el 55% de los casos, se consideró que la pregabalina fue un factor (primario o no) que contribuyó a la muerte. Además, el 5% de las muertes fueron suicidios.
Según una revisión sistemática basada principalmente en 14 estudios de cohorte y tres estudios de casos y controles, el riesgo de depresión respiratoria asociada al uso simultáneo de un opioide y de pregabalina (o gabapentina) fue mayor en el período perioperatorio, durante el tratamiento del dolor crónico y durante el tratamiento de sustitución para la dependencia de opioides [8].
¿Posibles efectos aditivos que provocan una prolongación electrocardiográfica del intervalo QT? Los datos de las autopsias no incluyen resultados electrocardiográficos, pero, dado que la pregabalina conlleva un riesgo de prolongación del intervalo QT, es probable que algunas muertes se asocien a arritmias, sobre todo cuando se combina la pregabalina con otro medicamento que tiene este efecto. Por ejemplo, en las muertes incluidas en el estudio inglés mencionado arriba, en los casos en que se había prescrito pregabalina junto con un opioide, en el 20% de los casos se había prescrito metadona y en el 9% de los casos tramadol [2,7]. En un estudio francés, de las 17 muertes atribuidas a la pregabalina, en 4 casos se la había combinado con metadona y en 5 casos con tramadol. Solo una muerte se atribuyó únicamente a la pregabalina [9].
En un estudio de cohorte sueco con pacientes que recibían un tratamiento de sustitución para la dependencia de opioides, se asoció a la pregabalina a una mortalidad más alta por todas las causas y a más muertes relacionadas con sobredosis en los pacientes que recibían metadona. Esto no se observó en los pacientes que recibían buprenorfina, que no se relaciona con la prolongación del intervalo QT [8,10,11].
En la práctica, además del riesgo de sobredosis con la pregabalina, incluyendo las no intencionales, este medicamento tiene un perfil molesto de efectos adversos que afecta negativamente su balance riesgo-beneficio. Estos efectos incluyen trastornos neuropsiquiátricos (incluyendo abuso de medicamentos y dependencia), trastornos cardíacos, edema, y malformaciones y anomalías del desarrollo tras la exposición en el útero [2,12,13].
Dado este riesgo de sobredosis, al prescribir o dispensar pregabalina, se debe prestar especial atención a la dosis, a los factores de riesgo de insuficiencia renal, a los efectos aditivos con los depresores del sistema nervioso central (opioides, neurolépticos, benzodiacepinas, etc.) o a los medicamentos que provocan pensamientos suicidas, así como a los factores que predisponen a los pacientes a la prolongación electrocardiográfica del intervalo QT (medicamentos, hipopotasemia, bradicardia, etc.).
La gabapentina también merece que se preste especial atención, ya que presenta los mismos problemas de sobredosis que la pregabalina en presencia de insuficiencia renal y un riesgo significativo de depresión respiratoria cuando se combina con un opioide.
Revisión de la literatura hasta el 27 de septiembre de 2023