Prescripción

Los dolores lumbar y cervical súbitos son una causa frecuente de incomodidad e incapacidad considerable. Aunque los analgésicos opiáceos se utilizan habitualmente para tratar estos dolores, hay poca evidencia de que sean eficaces.

Un ensayo clínico reciente, realizado en Australia y publicado en The Lancet en julio de 2023, añade a la evidencia de investigaciones previas que los opioides no son mejores que el placebo ni que algunos medicamentos de venta libre (como el ibuprofeno) para el dolor musculoesquelético agudo inespecífico [1-3].

Antecedentes del dolor lumbar y cervical agudo
El dolor lumbar es la principal causa de discapacidad en EE UU, y el dolor de cuello, la sexta [4]. En un periodo de tres meses, entre el 28 y el 46% de los adultos de 18-64 años experimentan dolor lumbar, que generalmente aumenta con la edad [5]. El problema suele resolverse en un plazo de cuatro a seis semanas, aunque en el 5-10% de los casos puede durar más [6]. El objetivo del tratamiento, cuando es necesario, es el alivio a corto plazo del dolor y recuperar la funcionalidad [7]. En el caso del dolor de cuello, los cambios degenerativos (desgaste relacionado con la edad que, por ejemplo, pueden provocar presión en los nervios) son más frecuentes que las distensiones musculares o de ligamentos, pero por lo demás los principios de tratamiento son similares [8].

Los tratamientos no farmacológicos incluyen modificaciones de la postura en vigilia y al dormir, ejercicios en casa, calor superficial, masajes, acupuntura y manipulación de la columna vertebral. El tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos también puede ser útil. Cuando estas medidas no logren limitar los síntomas en pocas semanas, el tratamiento de elección son la terapia cognitivo-conductual, la fisioterapia, los relajantes musculares o los fármacos no opiáceos.

A pesar de que las guías recomiendan que los opioides se utilicen en raras ocasiones para el dolor lumbar o cervical agudo (como cuando otros tratamientos no han funcionado, y solo durante un máximo de tres días), en Australia hasta dos tercios de las personas reciben un opioide como tratamiento inicial [9,10]. En EE UU, a partir de 2020, las prescripciones de opioides disminuyeron con respecto a años previos, pero todavía se tiene una tasa elevada, 43 prescripciones por cada 100 personas [11].

El nuevo ensayo aleatorio controlado con placebo [12]
En un ensayo aleatorizado controlado con placebo se comparó el uso de opiáceos para el dolor lumbar y cervical con placebo. Los 347 participantes fueron reclutados en 157 servicios de atención primaria o de urgencias de Sídney (Australia), y todos habían tenido dolor lumbar o cervical de moderado a intenso durante 12 semanas o menos. Los participantes se asignaron aleatoriamente para recibir un opiáceo oral (174) o placebo (173) como tratamiento analgésico. La oxicodona (Oxycontin, Roxicodone, Roxybond, Xtampza ER y genéricos) fue el analgésico opiáceo seleccionado; este fármaco es el que más se prescribe para el dolor de espalda agudo en Australia.

La oxicodona oral (hasta 10 miligramos [mg] dos veces al día) se combinó en un único comprimido con el antagonista opiáceo naloxona (aerosoles nasales: Kloxxado, Narcan, Rivive y genéricos, hasta 5 mg dos veces al día). El objetivo de los investigadores era crear una formulación que minimizara el estreñimiento, efecto adverso frecuente de los opioides, y reducir la probabilidad de que, en caso de ocurrir, los sujetos de investigación adivinaran el grupo de tratamiento al que habían sido asignados. Aunque la naloxona puede invertir o eliminar la bioactividad de los opioides, sus efectos se atenuaron en la formulación utilizada en el ensayo, porque la biodisponibilidad de la naloxona oral es sólo del 3%, frente al 60-70% de la oxicodona.

El ensayo fue triple ciego, lo que significa que los sujetos, los médicos y los farmacéuticos que dispensaban el fármaco desconocían el brazo de tratamiento al que pertenecía cada sujeto. Además de las instrucciones sobre el control de las dosis de medicación y de placebo, todos los médicos participantes recibieron capacitación para ofrecer los cuidados recomendados por las guías, que incluían reafirmar su pronóstico positivo, el fomento de la actividad física (en lugar del reposo en cama) y analgésicos no opiáceos según fueran necesarios.

Del total de sujetos, el 51% eran varones y el 49% mujeres. Su edad media era de 45 años; el 80% padecía exclusivamente dolor lumbar, y la duración media del dolor era de 18 días. Casi todos los sujetos (97%) fueron remitidos al estudio desde los servicios de atención primaria. En una escala de gravedad del dolor de 10 puntos, en la que 0 es la ausencia de dolor y 10 el peor dolor imaginable, la puntuación media del dolor al inicio del estudio fue de 6. El resultado primario fue la gravedad del dolor medido con la misma escala y evaluado seis semanas después del inicio de la medicación. Los pacientes continuaron su tratamiento con opiáceos o placebo durante un máximo de seis semanas (o menos si su puntuación del dolor descendía a 0 o 1 durante al menos tres días consecutivos).

Tras excluir a los sujetos que a la sexta semana habían abandonado el ensayo, 151 sujetos en el grupo de opiáceos y 159 sujetos en el grupo placebo fueron incluidos en el análisis principal. La puntuación media del dolor a las seis semanas fue de 2,8 en el grupo tratado con opiáceos y de 2,3 en el de placebo, una diferencia de 0,5 puntos que no fue estadísticamente significativa. En la semana 52, hubo una diferencia pequeña (0,6 puntos) pero significativa en la intensidad del dolor a favor del grupo placebo. En las semanas 6 y 12, las puntuaciones de calidad de vida para el “funcionamiento físico” fueron equivalentes entre los grupos; las puntuaciones de calidad de vida en relación a la “salud mental” fueron ligeramente mejores en el grupo placebo.

La proporción de pacientes que notificaron eventos adversos fue similar en ambos grupos. Aunque el riesgo de uso indebido fue similar entre los grupos en las semanas 12 y 26, en la semana 52 éste fue significativamente mayor en el grupo tratado con opiáceos (20% de los sujetos del grupo tratado con opiáceos que fueron evaluados en la semana 52, frente al 10% de los evaluados en el grupo placebo). Los sujetos del grupo tratado con opiáceos notificaron náuseas y vómitos, estreñimiento, mareos y somnolencia con mayor frecuencia. No obstante, el ensayo no mostró desequilibrios entre los grupos de tratamiento en cuanto al número de sujetos que cumplieron el régimen farmacológico asignado o que lograron adivinar el grupo al que habían sido asignados antes de abrir el ciego.

Qué hacer
El nuevo estudio sobre la analgesia opiácea para el dolor lumbar y cervical agudo inespecífico es un ensayo clínico riguroso y bien realizado que se suma a la evidencia que aportaron otros ensayos: los opiáceos son ineficaces y no se deben utilizar para estas indicaciones. Cuando se necesite tratamiento para estas dolencias frecuentes, considere los tratamientos no farmacológicos y los antiinflamatorios no esteroideos, a menos que haya razones para no usar estos medicamentos.

Recuerde que las lumbalgias y cervicalgias agudas suelen ser autolimitadas y a menudo se resuelven en cuatro o seis semanas, si no antes, con o sin tratamiento. Si el dolor es insoportable o no empieza a disminuir en pocas semanas, consulte con un médico para que le indique otras opciones de diagnóstico y tratamiento.