Swapnil Gupta es profesor asociado y director médico de psiquiatría ambulatoria en el Hospital Mount Sinai Morningside. Se formó como psiquiatra en India y Estados Unidos, en SUNY Downstate Medical Center y en la Universidad de Yale, y en PGI Chandigarh en India. Es conocida por su trabajo sobre la desprescripción y discontinuación de fármacos psiquiátricos.

La carrera del Dr. Gupta comenzó con la investigación sobre el papel del sistema endocannabinoide en la fisiopatología de la esquizofrenia como psiquiatra académico. Su beca posterior se ha centrado en aplicar la desprescripción, la reducción sistemática de medicamentos innecesarios, a la psiquiatría arraigándola en los principios de la atención orientada a la recuperación. Es autora de varios artículos revisados ​​por pares sobre la desprescripción y coautora de un libro (https://global.oup.com/academic/product/deprescribing-in-psychiatry-9780190654818?cc=us&lang=en&) con Rebecca Miller y John Cahill.

Es miembro activo de dos organizaciones que tienen como objetivo mejorar la participación de las partes interesadas en la investigación psiquiátrica. También forma parte del consejo editorial del Community Mental Health Journal . Actualmente, trabaja en la creación de recursos educativos para ayudar a las personas a suspender los medicamentos psiquiátricos y recopilar información sobre los conocimientos y opiniones de los psiquiatras con respecto a la interrupción de dichos medicamentos.

En esta entrevista, analizamos la desprescripción de fármacos psiquiátricos, las difíciles decisiones que enfrentan los pacientes, la importancia del apoyo psicosocial durante la abstinencia y cómo la desprescripción es fundamental para las prácticas orientadas a la recuperación, como la decisión compartida y la elección del paciente. También abordaremos la compleja cuestión de si la recurrencia de los síntomas una vez que se reduce gradualmente el consumo de un fármaco es una señal de recaída o abstinencia causada por la medicación psiquiátrica.

Ayurdhi Dhar: ¿Qué es la desprescripción en psiquiatría?

Swapnil Gupta : La desprescripción se definió inicialmente en medicina geriátrica y medicina de cuidados paliativos: las personas mayores reciben más diagnósticos y más medicamentos. La desprescripción es una forma de eliminar medicamentos cuando sus beneficios no superan los riesgos, ya sea en el momento actual o en el futuro. Se trata de reducir la dosis de estos medicamentos o reducirlos lentamente hasta detenerlos. Esto se hace considerando el estado médico y los valores del paciente: ¿quiere tomar los medicamentos o no? ¿Existen otras formas en que puedan manejar la misma condición? ¿Cómo están funcionando en ese entorno?

Dhar: Una vez cubrí un artículo sobre el uso inadecuado de medicamentos y la polifarmacia entre pacientes geriátricos, con estadísticas aterradoras sobre reacciones adversas a los medicamentos y mortalidad. Cuéntenos por qué y cuándo vio la necesidad de desprescribir en psiquiatría.

Gupta : Primero trabajé como psiquiatra en la India. Me mudé a los Estados Unidos en 2009 y cuando vi las listas de medicamentos, me sorprendió bastante que las listas médicas fueran tan largas. Desde la perspectiva de las directrices estándar, las combinaciones de medicamentos no tenían ningún sentido. Algunas combinaciones parecían abiertamente dañinas. Así que estuve limpiando mis regímenes de medicación desde el principio.

Durante mi tiempo como asistente, me di cuenta de que necesitábamos un nombre para una intervención en particular para discutirla, debatirla y potencialmente oponernos a ella. Junto con mis colegas John Cahill y Rebecca Miller de Yale, ideamos el término “desprescribir” para sistematizar esta intervención en psiquiatría. Elegimos este término porque ya se ha utilizado en medicina geriátrica.

Espero que dentro de unos años ya no lo necesitemos porque todo el mundo prescribe con más cuidado.

Dhar: ¿Cómo se puede medir cuándo es necesario reducir gradualmente la medicación de un paciente? Quizás su prescripción todavía los beneficie o el riesgo sea demasiado alto.

Gupta : Hay muchos factores que influyen en ello. Si he empezado a tomar la medicación, entonces le pregunto al paciente: ¿cuánto tiempo prevé estar tomándola? Entonces, esta conversación sobre reducir o suspender la medicación comienza en el momento de iniciar la medicación. Si estoy tratando la depresión y le ofrezco a la persona un antidepresivo, le pregunto muy claramente: “¿Cuánto tiempo crees que podrías tomarlo?”.

Si es un paciente que ha estado en el sistema, me lo pasan y está con dosis altas de antipsicóticos, entonces lo primero es revisar los registros. Puede haber casos en los que el médico de esta persona intentó reducir sus medicamentos, pero no funcionó. O intentaron reducir la medicación de forma brusca y descoordinada, como si redujeran a la mitad la dosis del antipsicótico, lo cual, como todos sabemos ahora, es completamente inapropiado y una receta para el desastre.

Si una cuidadosa reducción gradual en el pasado condujo a un resultado muy angustioso como la hospitalización, si el paciente no está en absoluto interesado en cambiar sus medicamentos, entonces lo dejamos así.

Pero si las circunstancias de vida del paciente han cambiado, se siente más cómodo, tiene un buen espacio para vivir, buenas relaciones y personas que pueden apoyarlo en este proceso de abstinencia, entonces seguimos adelante. Lo más importante es: ¿cómo responde el paciente a la sugerencia de desprescribir?

Dhar: ¿Qué tan común es que un paciente se presente e inicie una conversación: “Me gustaría dejar de tomar mis medicamentos”, en lugar de que sea su médico quien la inicie?

Gupta : Muy pocos pacientes dirán: “Quiero dejar de tomar mis medicamentos”, porque la reputación es que una vez que estás tomando un medicamento psiquiátrico, tienes que seguir tomándolo para siempre, y si te van reduciendo gradualmente el medicamento, tu psiquiatra Se enojará y no te verá más, o llamará a la policía, o te internarán en el hospital. Entonces, es muy comprensible que lo que creo que hacen la mayoría de los pacientes es decirle a su psiquiatra: “Sí, estoy tomando el medicamento”, pero en realidad no lo hacen. Y entiendo completamente por qué alguien haría eso. Si estuviera tomando medicamentos recetados y existiera el riesgo de que me hospitalizaran si no los tomaba, también mentiría.

Para que el paciente se sienta cómodo planteando la cuestión de reducir gradualmente los medicamentos o querer suspenderlos, la relación tiene que ser buena. Ambas partes tienen que ser transparentes y el médico tiene que demostrar que se preocupa más por el paciente que por el hecho de que esté tomando la medicación.

Dhar: Cuando se trata de polifarmacia (uso de múltiples medicamentos) en psiquiatría, ¿cuáles son algunos de los efectos adversos que ha observado en los pacientes?

Gupta : ¡La polifarmacia es cuando es absolutamente necesario desprescribir! Por ejemplo, le das a alguien una benzodiazepina como Xanax o Klonopin, junto con un medicamento para las pesadillas, como Prazosin. Ahora, Prazosin reduce la presión arterial y Xanax y Klonopin pueden provocar mareos y falta de coordinación. Imagínese a una persona de 60 años: termina de cenar, toma Prazosin o Xanax y Klonopin y está mirando televisión. Se levantan del sofá y se caen porque su presión arterial ha bajado y su coordinación está alterada. Además, si ha estado tomando antipsicóticos durante mucho tiempo, eso reduce la densidad ósea, aumentando las posibilidades de sufrir una fractura. Terminas en rehabilitación durante ocho semanas después de la cirugía.

Existe un fármaco antimicótico llamado fluconazol. Y todo el mundo sabe que la clozapina, un antipsicótico, tiene una gran cantidad de efectos secundarios. Tanto el fluconazol como la clozapina causan problemas en el ritmo cardíaco. La gente no debería tomarlos juntos. Tuve un caso en el que a mi paciente le dieron fluconazol, entré en pánico, ordené un electrocardiograma y las anomalías del ritmo cardíaco fueron bastante significativas. La polifarmacia es un gran problema.

Hay algunas pequeñas cosas que podemos hacer. Por ejemplo, a las personas se les administra risperidona y luego Cogentin o benzotropina para controlar los efectos secundarios de la risperidona. Existe una buena posibilidad de que si reduce la dosis de risperidona en 1 o 2 miligramos, no necesiten Cogentin, y Cogentin causa muchos efectos secundarios por sí solo. Entonces, hay cosas a las que los psiquiatras pueden prestar atención para reducir la carga de efectos secundarios y mejorar la calidad de vida.

Dhar: Desprescribir o suspender medicamentos psiquiátricos no es una conversación fácil. ¿Cuáles son normalmente las reacciones comunes que ve en los pacientes y sus familias?

Gupta : Nunca abro la conversación sobre la suspensión de los medicamentos. Es una pregunta abierta como: “Háblame de estos medicamentos. ¿Cómo te están yendo? ¿Están causando algún problema?

Debo dejar en claro que 1) no voy a cambiar los medicamentos sin su opinión ni voy a imponer mi voluntad, y 2) solo estoy tratando de comprender cómo se siente usted con respecto a estos medicamentos. Debo enfatizar que no me preocupa si estás tomando los medicamentos o no. Me preocupa si te sientes bien o no.

Algunos pacientes dicen: “Me siento bien. Ni siquiera quiero hablar de esto. Simplemente vuelva a surtir mi receta”, lo cual es completamente comprensible porque a menudo se trata de personas que han sido brutalmente maltratadas por la policía o han tenido experiencias horribles en unidades psiquiátricas para pacientes internados y no quieren terminar allí. Tienen miedo de enojarse con sus familiares y maltratar a su familia. Es posible que tengan cónyuges que les digan que si no toman sus medicamentos, los dejo.

Esta paciente, la última vez que dejó de tomar su medicamento, le había dado un puñetazo a su madre. Entonces, ella estaba aterrorizada y dijo: “No quiero dejar de tomar mis medicamentos”, y estaba siguiendo un régimen de medicamentos difícil de entender, pero eso funcionó para ella; cualquier cambio la pondría ansiosa.

Otros ven la conversación como el comienzo de una relación transparente. Le diré: “Está bien, ¿qué opinas de la pastilla rosa que tomas todas las noches?” y el paciente dice: “Oh, no he tomado eso en seis meses”. Desprescribir abre la puerta a construir una mejor relación con el paciente.

Dhar: En el proceso de reducir o suspender la medicación psiquiátrica, ¿cuál es la importancia del “momento adecuado” y del “apoyo psicosocial”?

Gupta : El momento es extremadamente importante. Trabajo en un sitio con muchos aprendices; un número sustancial de pacientes cambian de médico cada año en junio y julio. Entonces, ese no es un buen momento para cambiar de medicamento. Una razón es que la transferencia de información podría no ser completa y el paciente está en el proceso de establecer una relación con un nuevo médico.

Hay muchos factores que hacen que sea un mal momento para el paciente: inestabilidad en la situación de vida, problemas en las relaciones, si recientemente perdió a una mascota querida o a un miembro de la familia y está deprimido por ello, o si perdió a una persona que era importante para él. como un terapeuta, si está físicamente enfermo, etc.

Dicho esto, no creo que haya un momento perfecto para hacerlo. Entonces, si una combinación es peligrosa o está contraindicada, es necesario hablar con el paciente.

En cuanto a las intervenciones psicosociales, existe evidencia bastante clara sobre la TCC basada en Mindfulness y la prevención de la recurrencia de episodios depresivos. Conecte a la persona con un buen terapeuta si va a reducir gradualmente el antidepresivo. El apoyo de pares es fundamental: conectar a la persona con recursos donde la gente habla sobre los síntomas de abstinencia y las estrategias para una reducción gradual segura.

Una de las cosas más importantes al reducir los medicamentos es asegurarle al paciente que los síntomas de abstinencia que está experimentando no significan que esté loco. Por ejemplo, los ataques cerebrales: es difícil expresar esa experiencia con palabras. Tengo pacientes que mueven las manos en el aire, tratando de explicarme lo que sucede en sus cuerpos, pero no son capaces de hacerlo.

Si conectan con alguien con la misma experiencia, entonces dos personas saben de qué está hablando la otra. Eso es un gran alivio: no soy la única persona en el mundo a la que le está sucediendo esto, y es el medicamento el que me hace esto; No hay nada más que esté terriblemente mal conmigo.

Sabemos muy poco sobre el proceso. Existe una gran comunidad de consumidores y una comunidad de reducción gradual, y es importante aprender de ellos para descubrir qué estrategias funcionan.

También intentamos cambios en el estilo de vida y cosas como la TCC para el insomnio, por ejemplo, si estás disminuyendo el consumo de Seroquel. Desafortunadamente, Seroquel se prescribe en muchas ocasiones sólo para dormir. Eso es algo atroz. Entonces, mientras disminuimos gradualmente el Seroquel, ofrecemos al paciente TCC para grupos de insomnio: una intervención simple e inofensiva que puede reemplazar un medicamento bastante problemático.

Dhar: Aquí hay una pregunta difícil: abstinencia versus recaída: ¿cuál es cuando los síntomas de un paciente recurren después de reducir o suspender un medicamento como un antidepresivo o un antipsicótico? Solíamos pensar que la interrupción del tratamiento con antipsicóticos provoca instantáneamente una recaída. Pero cada vez hay más evidencia sobre los efectos de abstinencia de suspender o reducir los antipsicóticos y la súper sensibilidad a la dopamina, que parece una recaída pero no lo es. ¿Cómo sabemos qué es? ¿El paciente está recayendo en alguna condición original, o esta abstinencia se debe a la reducción del medicamento? Cuando la gente piensa en la abstinencia, piensa en la cocaína y no en los medicamentos.

Gupta : Para los antidepresivos, el síndrome de abstinencia es un poco más claro porque aparecen muchos síntomas físicos, como ataques cerebrales, sensación de cansancio, fatiga, además de algunos síntomas emocionales muy destacados, como ataques de llanto o simplemente sentirse muy irritable. o enojarse, incluso tener pensamientos suicidas o querer suicidarse, entonces surgen todas estas cosas. Pero creo que el componente físico es realmente prominente. Está bastante claro que esto se debe a la abstinencia de antidepresivos.

La forma más segura de establecerlo es que a medida que pasa el tiempo, es de esperar que los síntomas de abstinencia disminuyan lentamente y desaparezcan en algún momento. Un pequeño porcentaje de personas tendrá síntomas de abstinencia prolongados. Algunos van a reducir los antidepresivos sin ningún problema. Algunas personas tendrán síntomas durante cuatro a seis semanas.

En lo que respecta a los antipsicóticos, es realmente difícil saberlo. Creo que cuando las personas suspenden abruptamente medicamentos como la clozapina, el síntoma aparece tan rápidamente que es más probable que lo primero que aparezca sea un síndrome de abstinencia. Es posible que a medida que pasa el tiempo el síndrome de abstinencia disminuya y surja algún síndrome subyacente, la enfermedad primaria. Esa es una posibilidad.

Existe la posibilidad de que a medida que el síndrome de abstinencia disminuya, no surja nada de eso. Pero en ese momento, la persona ya ha sido reinstaurada con el antipsicótico porque la abstinencia en sí misma es muy perjudicial.

También hay algunos síntomas físicos de la abstinencia de antipsicóticos: una serie de trastornos del movimiento como fasciculaciones generalizadas en todo el cuerpo que pueden durar de cuatro a seis semanas, empeoramiento de la discinesia tardía, distonía que aparece de forma aguda a medida que se disminuye el medicamento, rigidez. , y los temblores pueden empeorar gravemente.

Muchos antipsicóticos son antieméticos o fármacos muy potentes que previenen los vómitos. Por lo tanto, los pacientes pueden sentir náuseas al suspender el tratamiento. Los pacientes pueden tener diarrea, sudar demasiado o tener secreción nasal.

Se realizan pequeños estudios e informes de casos en clínicas de trastornos gastrointestinales donde los pacientes reciben medicamentos para prevenir los vómitos durante largos períodos de tiempo. Y cuando estos medicamentos se retiran abruptamente, los pacientes pueden tener síntomas psicóticos transitorios. Y estos son pacientes que nunca antes habían tenido síntomas psicóticos.

Dhar: ¿Podrías contarles un poco a nuestros oyentes sobre la supersensibilidad a la dopamina?

Gupta : El bloqueo a largo plazo de los receptores de dopamina, que es lo que hacen los antipsicóticos, hace que los receptores de dopamina aumenten en número. No llega suficiente dopamina, por lo que aumenta el número de receptores. Luego, de repente, se elimina el bloqueo de dopamina (deja de tomar antipsicóticos). Entonces, esa área del cerebro se vuelve supersensible a la dopamina. Y ese es el mecanismo de la psicosis de abstinencia o discinesia tardía por abstinencia.

Dhar: Usted escribe que la desprescripción se alinea con el enfoque de la salud mental orientado a la recuperación. El movimiento de recuperación enfatiza la elección y la preferencia del paciente. Ha escrito sobre algunas cosas muy importantes como el “derecho a fracasar” y la “dignidad del riesgo” y cómo, para algunos pacientes, la recuperación funcional podría ser más importante (¿Puedo conservar mi trabajo y teneruna buena relación social) que simplemente elimine síntomas como la audición de la voz. Cuéntanos más.

Gupta : Hay cuatro pilares del enfoque orientado a la recuperación: atención centrada en la persona, honrar la autonomía del paciente, fomentar la esperanza y el empoderamiento. Parte de la atención centrada en la persona también es la toma de decisiones compartida. Dejar de prescribir no es posible sin adherirse realmente a estos pilares. El enfoque es altamente individualizado y está muy centrado en la persona. Es lo que funciona para el paciente.

Es imposible realizarlo sin el visto bueno de los pacientes. Soy respetuoso de que sea el paciente el que toma el medicamento, para que sepa mejor cómo está afectando su vida. Los pacientes son conscientes de que soy la persona que conoce los efectos secundarios de los medicamentos. En un espacio de respeto y comprensión mutuos, alcanzamos un objetivo común que también está alineado con la toma de decisiones compartida.

Es empoderador porque le dice al paciente: “La medicación no es el principio ni el fin de su bienestar. Tienes derecho a decir que no quieres estos medicamentos”. Hay esperanza de una vida libre de medicamentos y sin efectos secundarios.

Cuando hablamos del “derecho a fracasar” y la “dignidad del riesgo”, eso resulta desconcertante para los médicos porque estamos entrenados para ser cautelosos. Nos enseñan a minimizar el riesgo. Pensar que haría algo que aumentaría las posibilidades de que este paciente termine en el hospital o pueda empezar a escuchar voces nuevamente… Para algunos médicos, es simplemente impensable. Es importante ampliar la formación de los médicos y hacerles recordar que también es su trabajo darle al paciente una buena calidad de vida y ofrecerle tratamientos que se alineen con sus valores y preferencias. Entonces, si es una decisión informada que vamos a reducir el Haldol en x miligramos, pero existe el riesgo de que las voces aumenten, ¿queremos correr ese riesgo? Es necesario tener esa conversación.

Dhar: ¿Ha sucedido eso? Los pacientes dicen: “Estoy bien escuchando voces siempre que pueda hacer estas cosas X, Y, Z”.

Gupta : Un ejemplo típico: jóvenes que escuchan voces cuando van a la universidad y esas voces están muy bien controladas con un antipsicótico. Pero el problema es que el medicamento les da tanto sueño que no pueden permanecer despiertos durante la clase. Entonces se trata de un equilibrio entre si las voces aumentan ligeramente, pero pueden sentarse en clase.

Un paciente quería reducir ligeramente los medicamentos para ver si podía permanecer despierto durante la clase, y funcionó bien. Entonces, consolidamos la dosis y la trasladamos a la noche, lo que realmente ayudó a esta persona.

También he tenido pacientes que decían “No me importa si termino en el hospital una vez al año, no tomaré este medicamento”, lo cual no es una elección descabellada si tienes que tomar algo como Haloperidol o Flufenazina. , que puede quitarle la alegría a su vida. Y si está en el hospital pero conoce al personal del hospital y sabe que en dos semanas se sentirá mejor y saldrá, entonces no es una decisión terrible.

Dhar: Por último, cuéntenos sobre su trabajo reciente sobre el “desdiagnóstico”. ¿Qué quiere decir cuando dice que desprescribir y “no diagnosticar” son dos caras de la misma moneda?

Gupta : Más recientemente, tenía cierto interés en “no diagnosticar” porque en la clínica donde trabajo hay muchos pacientes que tienen muchos altibajos emocionales y, cuando se estresan mucho, tienen síntomas transitorios que equivalen a psicosis. Invariablemente, a todos estos pacientes se les diagnostica un trastorno esquizoafectivo y se les sobrecarga con antipsicóticos.

Tiene que haber un proceso para eliminar este diagnóstico de su historial médico para que no los etiqueten como esquizoafectivos de inmediato y no los arrojen con todos estos antipsicóticos.

“No diagnosticar” se ha convertido en algo común en geriatría y otras ramas de la medicina, donde las personas sienten que para reducir y suspender los medicamentos de manera efectiva, estos diagnósticos deben eliminarse del historial médico.

Dhar: ¿Qué dice “no diagnosticar” sobre la naturaleza del diagnóstico en primer lugar, especialmente en psiquiatría?

Gupta : Fue un momento de enseñanza muy importante para mí cuando el jefe de mi departamento, que había investigado la esquizofrenia durante 30 años, entró en la sala y dijo: “Sabes, algunas personas escuchan voces, algunas personas tienen síntomas negativos, otras sí”. “Parece bastante desorganizado; creo que podría existir esquizofrenia”.

Todas estas son construcciones. Son herramientas para ayudar a las personas a mejorar sus vidas. Y cuando la herramienta ya no parezca relevante, debemos abandonarla y pasar a otra herramienta, de lo contrario se convierte en una carga.

Tengo un paciente joven de unos 30 años que oye voces casi constantemente y se enfrenta a ello: vive su vida, tiene un trabajo de tiempo completo, le gusta el trabajo que hace y tiene hijos; vive una vida plena según todas las normas convencionales. estándares. Según el libro de texto, le diagnosticarían esquizofrenia y le administrarían antipsicóticos, pero ¿para qué servirá eso?

Para otra persona, ese diagnóstico y tratamiento podrían tener un propósito. Pero esta persona está lidiando con las voces y es feliz viviendo su vida como la vive. Entonces, en su caso, esta herramienta de diagnóstico psiquiátrico y los medicamentos psiquiátricos simplemente no son útiles.