Otros Temas de Farmacovigilancia

Intervienen por la rAAJM, Fernando Lamata y Ángel María Martín.

El 18 de abril, el Prof. Joan Ramon Laporte, catedrático jubilado de Terapéutica y Farmacología Clínica de la Universidad Autónoma de Barcelona, y ex jefe del Servicio de esta especialidad en el Hospital Vall d’Hebron, desde Barcelona, mantuvo una conversación por videoconferencia con Ángel María Martín Fernández-Gallado, inspector Farmacéutico del Servicio de Salud de Castilla La Mancha y miembro de la Comisión de Redacción de esta revista, y Fernando Lamata, presidente de su Comisión Editorial.

Laporte aportó numerosas reflexiones recogidas en su último libro, Crónica de una sociedad intoxicada, en el que, sin renunciar al rigor del método científico, hace una excelente divulgación del estado de la cuestión en torno a ensayos clínicos fraudulentos y falta de seguimiento de efectos adversos de los medicamentos. Por otra parte, de acuerdo con el leitmotiv de esta revista, el acceso justo a los medicamentos señaló, aprovechando la ficción de Robert Louis Stevenson sobre El extraño caso del doctor Jekyll y el señor Hyde, que, desde su punto de vista, “la industria farmacéutica se comporta siempre como el señor Hyde, aprovechando las patentes y la Organización Mundial del Comercio, para vender y vender cuanto más mejor y al precio más alto posible, sin importarle los derechos humanos de los pacientes”.

El vídeo íntegro de este encuentro se puede visionar en https://www.youtube.com/watch?v=PgTSPQsGh8s&t=14s

… Esto nos lleva a un tema que tú has dedicado mucha atención y mucho trabajo que es la farmacovigilancia, el ver qué puede pasar con efectos negativos, efectos no deseados, efectos adversos de los medicamentos y, en definitiva, nos lleva al título de tu libro Crónica de una sociedad intoxicada. Estamos hablando de un de un consumo de medicamentos que puede hacer daño, que puede intoxicar. ¿Qué se puede hacer? ¿Cuál es la capacidad que tenemos de farmacovigilancia? ¿Cuál sería el mecanismo adecuado para para controlar? ¿Cuál es la dimensión de esa intoxicación que tú señalas en el título de tu obra?

Joan Ramon Laporte

Gracias Fernando, yo creo que aquí hay por lo menos dos preguntas, una sobre cómo funciona la farmacovigilancia y, otra, después, del impacto de los efectos adversos de los medicamentos.

En cuanto a la farmacovigilancia. La legislación europea está en vigor desde 2010 o 2011. Es curioso que desde que se promulgó esta nueva directiva se han retirado dos medicamentos del mercado, si no recuerdo mal. Dos retiradas en 14 años. Hasta entonces, desde la creación de la EMA en 1995 y hasta 2010, se había retirado de una media de tres a cinco medicamentos al año por razones de seguridad. Esto indica algo. ¿Es que salen medicamentos más seguros que antes? Me parece raro, es algo que realmente llama la atención. Yo he tenido muchos años de debates en la EMA y en otros organismos europeos sobre esta cuestión. El hecho es que la directiva europea de farmacovigilancia deja muy claro que la farmacovigilancia tiene dos patas. Se basa en dos tipos de actividad. Una, la notificación de efectos adversos a los sistemas nacionales de farmacovigilancia. Cada agencia nacional tramita las notificaciones a la base de datos única europea llamada Eudravigilnce. Es evidente que reunir en una única base de datos las notificaciones procedentes de 500 millones de habitantes de los países de la Unión más los del Espacio Económico Europeo (en el que también participan Noriega, Suiza, etc.), ofrece potencialidades indiscutibles para detectar nuevas señales defectos adversos con rapidez. Pero la realidad es que con creación de este sistema de farmacovigilancia, las agencias nacionales prácticamente no hacen nada, excepto vigilar el funcionamiento de sus centros.

Por ejemplo, me contaba el otro día una usuaria familiar de un paciente que falleció por un efecto adverso de un medicamento, que se había puesto en contacto con la Agencia Española del Medicamento y que, cuando les preguntó ¿pero qué hacen con mi notificación? le contestaron: tramitarla, vehiculizarla hacia la base de datos europea.

Imaginaros a alguien en los Países Bajos, en la sede de la EMA, con una base de datos que recibe notificaciones de Castilla La Mancha, de Rumanía, de Cracovia, de Sicilia, de Estocolmo… Yo creo que es bastante fácil entender que el significado de cada una de estas reacciones adversas va a depender de cómo haya evolucionado el consumo de este medicamento, sobre todo si se trata de un medicamento nuevo que son los de mayor interés para la farmacovigilancia porque son los más desconocidos.

Los sistemas sanitarios varían de un estado miembro a otro, su relación con las compañías farmacéuticas también, la cultura médica, las modas y las prácticas varían de un país a otro, y esto se refleja en la actividad de los profesionales. Además, el culto a la base de datos única ha conllevado en algunos países el desmantelamiento o el debilitamiento de los centros regionales de farmacovigilancia

El modelo de la farmacovigilancia con centros al regionales, o en España por comunidades autónomas, que comenzó en Francia, tenía por objeto aproximar la farmacovigilancia al prescriptor. Creo, que un elemento central en la pregunta que me haces es que los efectos adversos ocurren en el sistema sanitario, ocurren en los hospitales, ocurren en los domicilios, ocurren en la calle pero van a parar al centro de salud, y es ahí donde son, eventualmente tratados, cuando el médico los reconoce como tales, los diagnostica y los trata, bien con la retirada ese medicamento, el ajuste la dosis o la adicción de otro fármaco. En cambio, parece como si las reacciones adversas ocurrieran en los despachos de la EMA, pero ellos no tienen ni idea de lo que ha pasado, no han visto al paciente.

Por ejemplo, cuando un médico notifica cosas tan aparentemente banales como vómitos por un medicamento, suele ser porque el paciente no ha parado de vomitar y quizá ha habido que ingresarlo por estos vómitos. No es solo un vómito. De modo que no se capta la gravedad de los problemas y, mucho menos, hay un espíritu de pensar ¡caramba! ha hecho una reacción adversa a este nuevo medicamento, cuando hubiera sido más simple si le hubieran dado este otro con el que tenemos 20 o 30 años de experiencia y sabemos mejor cómo usarlo. Esta no es la función de las agencias del medicamento que fueron creadas separadas de los sistemas sanitarios. Más mal que bien, antes, en España, y en los demás países de la Unión Europea la farmacovigilancia dependía de la Dirección General de Farmacia que, de un modo u otro, estaba más ligada al sistema sanitario. Las agencias tienen menos que ver con los sistemas sanitarios, por tanto, yo creo que es urgentemente necesario que los sistemas sanitarios se hagan cargo, se responsabilicen, no solo de la farmacovigilancia, sino sobre todo de asegurar que el uso de los medicamentos sea efectivo. De que se dan en las mejores condiciones para asegurar que aumente al máximo la probabilidad de efecto beneficioso, que no está nunca garantizada al cien por cien y, para que disminuya la probabilidad de efecto adverso.    No se trata tanto de hablar de medicamentos seguros efectivos, sino de consumos y usos y prescripciones efectivas y seguras, y esta no es una cuestión de regulación de medicamentos. El regulador examina a los fármacos uno a uno. En los sistemas sanitarios no miramos medicamentos, miramos pacientes, y vemos que son pacientes polimedicados, vemos que la mitad de nuestros mayores de 70 años están consumiendo cinco o más medicamentos al día. Ante este panorama, hay que reconocer que nunca se ha hecho un estudio de interacciones farmacológicas, ni un ensayo clínico ha medido la eficacia de cuatro, cinco o diez medicamentos a la vez. Se miden uno por uno, estamos ante unas contradicciones profundas, que para mí son tan evidentes que parecen hechas para crear el caos.

Volviendo al principio de lo que me preguntabas, teníamos una pata que es la notificación espontánea de efectos adversos y Eudravigilance, y la otra que son los Planes de Gestión de Riesgos para los nuevos productos autorizados por la Agencia Europea del Medicamento.

Para estos nuevos productos, la Directiva encarga, a las propias compañías titulares del medicamento que sean ellas las que hagan los estudios de farmacovigilancia pertinentes. Cuento en el libro, con ejemplos sistemáticos, no con ejemplos anecdóticos, como esto se ha convertido en un mercado para comprar médicos y promover estudios, que no son de farmacovigilancia sino de siembra comercial del medicamento. “Te pago a tanto cada paciente al que le hagas el seguimiento con mi nuevo producto, olvídate del ibuprofeno y toma mi nuevo antiinflamatorio”. Así se reparten centenares de millones de euros a los médicos que participan en estos estudios, hay datos en el libro sobre esta cuestión, y después ¿qué? Curiosamente, estos estudios, por ejemplo en Alemania, en cuatro años no dieron lugar a una sola notificación al sistema de farmacovigilancia, ni una sola señal de inseguridad de los nuevos medicamentos. ¿Lo podéis creer? yo es que no me lo creía cuando lo veía. Esto está publicado en el British Medical Journal, está citado en el libro, en el que, por cierto, para las cuestiones que son, digamos, más contra la opinión mayoritaria, aporto más apoyo bibliográfico para que los lectores interesados puedan consultar las fuentes en las que me baso.

Yo creo que la legislación de farmacovigilancia debería cambiar radicalmente. Debería poner a los sistemas sanitarios como máximos responsables del seguimiento de la seguridad de los medicamentos, y añadiría, también de la efectividad, porque así como no tiene ningún sentido hablar de la eficacia de un fármaco sin compararla con su inseguridad, tampoco tiene sentido hablar de la inseguridad de un medicamento sin compararla con su efectividad. 

Permíteme, que diga una cosa más en relación con la falta de fiabilidad de los datos que tenemos sobre los nuevos medicamentos autorizados por las agencias reguladoras, por la cuestión del fraude, etc. Ahora, cuando recibo consultas de amigos o de instituciones que me preguntan sobre algún caso concreto, cada vez más en los últimos años, he incorporado un factor a aquellos cuatro que os decía de eficacia, seguridad, conveniencia y coste. Incorporo uno que para mí tiene cada día más peso, y que quizás será el más importante, la experiencia. No me refiero a la experiencia personal, que siempre puede ser sesgada, sino a la experiencia de uso general. No hay ningún motivo para creer que un nuevo antiinflamatorio es de elección existiendo el ibuprofeno, sobre el que tenemos una experiencia de más de 40 años. Por tanto, la experiencia es la que es la que nos da los mejores datos porque estos son los más públicos.