Prescripción

Aprobada por primera vez por la FDA en 1952, la inyección de corticotropina de depósito (Acth, Acthar Gel, Gel de Cortrofina Purificada) es un medicamento caro y de acción prolongada para el tratamiento de más de una docena de enfermedades autoinmunes e inflamatorias, como las exacerbaciones de la esclerosis múltiple en adultos. Sin embargo, pocos ensayos clínicos aleatorizados controlados respaldan el beneficio clínico de la corticotropina de depósito (de aquí en adelante denominada corticotropina) para la mayoría de las indicaciones que ha aprobado la FDA. La corticotropina no suele dar mejores resultados que los glucocorticoides, como la prednisona (Rayos y genéricos) y la prednisolona (Omnipred, Orapred ODT, Pediapred, Pred Forte, Pred Mild, Prelone y genéricos), para la mayoría de las mismas indicaciones. No obstante, los médicos prescriben con frecuencia la corticotropina, la cual se promociona en gran medida. Entre agosto de 2013 y diciembre de 2022, Acthar Gel ocupó el puesto 14 entre los 25 principales medicamentos que estaban relacionados con pagos de la industria a médicos estadounidenses, con una suma total en pagos superior a US$50 millones [1].

El Grupo de Investigación en Salud de Public Citizen ha clasificado a la corticotropina como medicamento de Uso Limitado; no se debería recetar salvo en contadas ocasiones.

La corticotropina se administra bajo la piel (vía subcutánea) o en el músculo (vía intramuscular). Está disponible en viales multidosis y en dispositivos autoinyectores precargados de dosis única para inyecciones subcutáneas.

Las enfermedades para las que se ha autorizado el tratamiento con corticotropina son las que afectan el cerebro (por ejemplo, espasmos infantiles —una forma de epilepsia— en lactantes y niños menores de dos años), el cerebro y el sistema nervioso (esclerosis múltiple), las articulaciones y el tejido conjuntivo (artritis reumatoide y lupus eritematoso sistémico), la piel (eritema multiforme), los ojos (iritis y uveítis), los pulmones (sarcoidosis) y los riñones (estado edematoso) [2].

La corticotropina es una mezcla de análogos de la hormona adrenocorticotrópica o moléculas más pequeñas, extraídas de las glándulas pituitarias porcinas [3]. Esta mezcla se formula con gelatina para crear una sustancia viscosa inyectable que se libera del músculo o la piel durante un período prolongado. Aunque su mecanismo de acción no se comprende del todo, se cree que la corticotropina hace que las glándulas suprarrenales secreten más cortisol, la hormona del estrés, y otros esteroides naturales [4], y que además disminuye la proliferación y la actividad de varias células (células B, células T y macrófagos) implicadas en la respuesta inmunitaria.

Historia de la regulación e indicaciones
La primera aprobación de la corticotropina en 1952 para muchas indicaciones precedió a las enmiendas de la Ley Federal de Alimentos, Medicamentos y Cosméticos de 1962; no había normas de eficacia para estas primeras indicaciones. En la década de 1970, la información para la prescripción de corticotropina incluía 52 indicaciones [5]. En 1979, la FDA aprobó la corticotropina para las exacerbaciones de la esclerosis múltiple en adultos.

En la década de 1980, el medicamento fue sustituido en gran medida por tratamientos con glucocorticoides (especialmente prednisona) para muchas enfermedades. En la década de 1990, se produjo una escasez de corticotropina, en parte debido a problemas de purificación, y Aventis vendió los derechos del medicamento a Questcor. En 2010, Questcor obtuvo la aprobación de la FDA para la corticotropina como tratamiento para los espasmos infantiles, y la empresa aceptó eliminar 33 de las 52 indicaciones de la etiqueta.

En 2014, Mallinckrodt Pharmaceuticals compró los derechos de la corticotropina a Questcor y entonces “se centró en modernizar la fabricación [del fármaco] y … seguir [evaluando] su seguridad y eficacia”.

En 2021 se modificó la información para la prescripción del medicamento para diferenciar el perfil de reacciones adversas de la corticotropina del de los glucocorticoides. En la actualidad, las reacciones adversas que suelen notificarse para Acthar Gel, según la información para la prescripción, incluyen “reacción en la zona de inyección, estados asténicos (debilidad) —que incluyen fatiga, malestar general, astenia y letargo—, retención de líquidos —que incluye hinchazón periférica, insomnio, cefalea y aumento(s) de la glucosa en sangre—”. En al menos el 5% de los lactantes tratados con el medicamento se producen infecciones, convulsiones, hipertensión arterial, irritabilidad y pirexia (fiebre)..

Incremento del precio, pagos a los médicos
El precio del vial de 400 unidades (de cinco a diez dosis) de corticotropina se ha disparado en los últimos años. En 2001 era de US$36; en 2021 era de US$39.864, un aumento de más de 1.000 veces [6].

En 2017, un estudio publicado en la revista médica, JAMA Internal Medicine, revisó el gasto de la Parte D de Medicare en corticotropina, efectuado entre 2011 y 2015. Durante este período de cinco años, el costo anual para los beneficiarios de Medicare aumentó de US$57.980 a US$162.371, y el número de beneficiarios de Medicare a los que se les recetó corticotropina aumentó de 853 a 3.014 [7]. Cabe destacar que 203 reumatólogos, neurólogos y nefrólogos representaron el 42% de todo el gasto de Medicare en el medicamento. Según el informe, estos prescriptores frecuentes solo representaban entre el 0,4% y el 2,1% de todos los médicos especialistas.

En 2018, un estudio de seguimiento en JAMA Network Open reveló que entre 235 nefrólogos, neurólogos y reumatólogos que escribieron al menos 10 recetas de corticotropina en 2015, 207 (88%) de ellos recibieron al menos un pago relacionado con la corticotropina por parte de Mallinckrodt; más del 20% de estos prescriptores frecuentes recibieron pagos superiores a US$10.000 [8]. Los investigadores encontraron que cada US$10.000 en pagos se asoció con un aumento del 79% (aproximadamente US$53,000) en el gasto de Medicare en corticotropina. Los pagos se destinaron a comidas, material educativo y honorarios por conferencias y consultorías. El estudio concluyó: “Los conflictos de intereses financieros pueden estar promoviendo el uso de corticotropina en el programa Medicare”.

Datos comparativos sobre la eficacia y la seguridad
En 2022, un artículo de revisión publicado en JAMA Internal Medicine determinó las evidencias clínicas que respaldaban el uso de la corticotropina para las indicaciones que la FDA había aprobado. En el cuadro siguiente se resumen los ensayos clínicos aleatorizados utilizados para evaluar la seguridad y eficacia del medicamento [9]. Solo se incluyen ensayos simples ciegos (el paciente está cegado) o dobles ciegos (el paciente y el médico están cegados) con un grupo de tratamiento con glucocorticoides o placebo

Los investigadores descubrieron que la mayoría de los ensayos eran antiguos, de tamaño reducido, a menudo no cegados en cuanto al conocimiento de la asignación de grupos por parte del investigador, y que normalmente mostraban que la corticotropina no era más eficaz que los glucocorticoides; en el estudio más amplio, no era mejor que el placebo. Específicamente, la mayoría de los ensayos aleatorizados controlados revelaron que la corticotropina “no era superior a los corticosteroides para tratar las recaídas de la esclerosis múltiple o los espasmos infantiles” [10].

Basándose en la opinión de expertos, la base de datos médica, UpToDate, describe a la corticotropina como una opción de primera línea para los espasmos infantiles, pero como una opción secundaria para otras indicaciones, debido a la escasa evidencia de su eficacia [11]. UpToDate también advierte a los médicos que aconsejen a los pacientes que reduzcan gradualmente su dosis máxima de corticotropina, para evitar la insuficiencia suprarrenal (los síntomas incluyen fatiga, náuseas, mareos, pérdida de peso, deshidratación y dolores musculares) [12], y que sean conscientes de las numerosas interacciones con otros medicamentos. Por ejemplo, la corticotropina puede debilitar la seguridad y eficacia de muchas vacunas de uso frecuente.

Qué hacer
Si su médico le receta corticotropina en lugar de un glucocorticoide, pregunte si este fármaco es mejor opción que otra de las muchas alternativas menos caras y normalmente igual de eficaces. Considere la posibilidad de preguntar con discreción a su médico si tiene algún conflicto de intereses económico relacionado con la corticotropina. La base de datos Open Payments (https://openpaymentsdata.cms.gov/), gestionada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, ofrece información sobre las relaciones financieras que los médicos y otros profesionales de la salud mantienen con empresas de productos farmacéuticos y dispositivos médicos.