Acción Internacional para la Salud-AIS (Health Action International-HAI), en 1998 coordinó un estudio en el ámbito de algunos países de América Latina (Argentina, Bolivia, Brasil, México, Nicaragua y Perú) con la finalidad de recoger información sobre la composición de productos antidiarreicos comercializados en los mencionados países. Los resultados del estudio fueron publicados oportunamente.

Como se sabe, los productos antidiarreicos están siendo cuestionados desde hace más de dos décadas. Organismos internacionales y muchos gobiernos han puesto énfasis en el manejo adecuado de la diarrea, particularmente en niños, promoviendo la terapia de rehidratación oral (TRO), conjuntamente con prácticas de alimentación apropiadas. La mayoría de casos de diarrea son de origen viral, por lo tanto auto-limitantes y en consecuencia no necesitan antimicrobianos (más del 90% de todos los episodios de diarrea pueden ser tratados exitosamente con TRO). Sólo en casos que ameritan tratamiento con medicamentos diarreas de origen bacteriano o parasitario- se deben usar anti-infecciosos. Sin embargo, los resultados del estudio muestran que en la mayoría de países se encuentran todavía productos con la denominación de antidiarreicos, en clara contradicción con las evidencias científicas y técnicas.

Del estudio se desprende que de los 279 productos comercializados como antidiarreicos en los 6 países, se encuentran presentes 74 sustancias, de las cuales las de mayor frecuencia son la pectina (82), caolín (69), furazolidona (61), loperamida (48), neomicina (23), ftalilsulfatiazol (20), bismuto (18), nifuroxazida (18), atapulgita (17), carbón activado (14), menadiona (11). Están también presentes el difenoxilato, hidroxiquinoleinas, dihidroestreptomicina, sulfonamidas, y lactobacilos, entre otras sustancias.

En esta oportunidad queremos centrar nuestros comentarios en algunas de las sustancias encontradas en el estudio, por considerarlas peligrosas debido al daño que pueden estar ocasionando a quienes las consumen: hidroxiquinolinas halogenadas, neomicina, estreptomicina y dihidroestreptomicina.

Sobre las hidroxiquinolinas halogenadas, en junio de 1969, una joven japonesa de 19 años, Mieko Hoshi, recibió una hidroxiquinoleina halogenada, Iodoclorohidroxiquinolina (clioquinol), por un cuadro diarreico. Poco tiempo después, presentó parálisis temporal de los músculos faciales, perdiendo inclusive la capacidad para hablar por algunos días. Al poco tiempo que cesó el cuadro, empezó a presentar adormecimiento creciente en las piernas, extendiéndose a una parálisis casi completa del cuerpo. En octubre del mismo año, perdió la vista y a comienzos de 1970 Mieko era ya una más de las 11.000 víctimas de la llamada Neuropatia Mielo-Óptica Subaguda (SMON) que ocurrió en Japón entre 1955 y 1970.

Desvelar la causa de la enfermedad tomó un tiempo considerable. En agosto de 1970, científicos japoneses reportaron que el clioquinol era la causa probable. Al cabo de un mes, el gobierno japonés prohibió los 186 productos de su mercado que contenían hidroxiquinoleinas halogenadas.

El clioquinol fue la sustancia activa de productos antidiarreicos de gran uso como el entero-vioformoa y mexaformoa, comercializados por Ciba-Geigy. Ciba comercializó el clioquinol en 1900 bajo el nombre de vioformoa en polvo, para tratar heridas. En 1934, lo introdujo para uso oral como entero-vioformoa. Después de un año en el mercado, la compañía recibió un informe de médicos argentinos describiendo los mismos efectos secundarios que presentarían más tarde los japoneses afectados. Las pruebas hechas en animales a finales de 1930 muestran que el medicamento causó convulsiones en gatos, algunas de las cuales fueron mortales. A comienzos de 1960, Ciba-Geigy recibió los resultados de estudios que mostraban que los perros tratados con el producto morían con convulsiones. En 1966, el Dr. Olle Hansson, en colaboración con un oftalmólogo sueco, publicó un informe en The Lancet acerca de la atrofia óptica y cerebral causada por el medicamento. En 1972, víctimas japonesas empezaron a tomar acciones legales contra la Ciba-Gegy, y no fue sino hasta después de 6 años que la compañía se disculpó y pagó cantidades sustanciales por los daños.

Clínicos de Gran Bretaña, Australia, Suiza, Suecia, Dinamarca, Holanda y Estados Unidos describieron a pacientes que presentaron síntomas neurológicos cuando recibían iodoclorohidroxiquinolina, diiodohidroxiquinolina o bromoxiquinolina. Los síntomas de estos pacientes así como la dosificación y duración del tratamiento eran similares a los observados en las historias clínicas de los pacientes japoneses con SMON. Al tiempo que aumentaba el número de pruebas para vincular las hidroxiquinolinas con el SMON, comenzó a surgir la duda acerca de la eficacia de estos productos en el tratamiento de la diarrea.

La Asociación Médica Americana, en 1986, manifestó "el clioquinol (iodoclorohidroxiquinolina) y el iodoquinol (diiodohidroxiquinolina) han sido usados en la profilaxis de la diarrea de los viajeros pero faltan pruebas de su eficacia. El uso indiscriminado de estos agentes potencialmente tóxicos es injustificado". De igual modo, el Martindale, señala que "las preparaciones orales de hidroxiquinolinas halogenadas han sido retiradas debido a su neurotoxicidad".

La mayoría de compañías que comercializaban productos conteniendo estas sustancias peligrosas actuaron inexplicablemente de manera muy lenta para retirarlos del mercado. Ciba-Geigy, bajo presión desde comienzos de 1970, finalmente anunció en noviembre de 1982 su intención de "discontinuar por etapas" la producción y venta de preparaciones orales de clioquinol en un período de 3 a 5 años. En noviembre de 1984 Ciba-Geigy anunció que iba a "acelerar" su política original y terminar el abastecimiento de los productos "para finales del primer trimestre de 1985."

La OMS es muy clara en su posición respecto a las hidroxiquinolinas halogenadas: "los efectos secundarios asociados con las hidroxiquinolinas, pueden ser graves. El uso de estos productos en el tratamiento de diarrea aguda y amebiasis no puede justificarse. Existen amebicidas menos tóxicos, no hay razón para continuar con su producción y venta". En la actualidad, en la mayoría de países del mundo no se comercializan estas sustancias por vía oral para el tratamiento de diarrea.

Con relación a la neomicina, en noviembre de 1990, después de la presentación de dos documentales en la televisión británica y de una campaña internacional liderada por Health Action International (HAI) y el Medical Lobby for Appropiate Marketing (MaLAM), Upjhon accedió a retirar gradualmente del mercado mundial su producto antidiarreico en un periodo de 18 meses. Kaomycinb, contenía, además de neomicina, caolín y pectina. En 1980, la OMS afirmó categóricamente que la neomicina "nunca debería ser prescrita para el tratamiento de la diarrea aguda", debido a su ineficacia en el tratamiento de diarreas agudas, a su facultad de prolongar o exacerbar la diarrea y al riesgo de sus efectos secundarios tales como lesiones auditivas o problemas renales. Sin embargo, transcurrieron 10 años antes de que uno de los líderes mundiales en la fabricación de productos que contienen neomicina (Upjhon) empezara a retirarlo del mercado. La USP DI, el British National Formulary y el Martindale, lo indican por vía oral únicamente para esterilización del intestino previo a cirugía.

Asimismo, los productos que contienen estreptomicina, dihidroestreptomicina, o una de las diversas sulfonamidas son de preocupación particular. El British National Formulary, que no incluye productos antidiarréicos combinados que contienen antibióticos, señala que "los antibióticos y sulfonamidas resultan por lo general innecesarios en gastroenteritis simples, incluso en los casos en los que se sospecha una causa bacteriana, debido a que la enfermedad se resuelve rápidamente sin dicho tratamiento. El uso general de sulfonamidas en el tratamiento de la llamada diarrea de los viajeros no es aconsejable debido a los riesgos de erupciones y granulocitosis. Los medicamentos de pobre absorción tales como la dihidroestreptomicina, neomicina y sulfaguanidina deben ser evitados por completo en infecciones gastrointestinales. Dichas sustancias prolongan en lugar de acortar el tiempo requerido para controlar la diarrea".

Debido a su toxicidad, los antibióticos aminoglicocidos como la neomicina, estreptomicina o dihidroestreptomicina, deberían ser usados sólo en el tratamiento de infecciones graves. La estreptomicina es un antibiótico que tiene un papel importante en el tratamiento de la tuberculosis. En teoría, es potencialmente activo frente a un gran número de bacterias; sin embargo, su extenso uso o mal uso, ha sido asociado con el desarrollo de resistencia al Mycobacterium tuberculosis.

La dihidroestreptomicina es raramente usada debido a que, comparada con la estreptomicina, presenta mayores probabilidades de producir pérdida de audición parcial o completa. La OMS, sobre estas sustancias dice claramente que no hay pruebas que sean efectivas en el tratamiento de la diarrea, sin importar el factor etiológico de la misma. El uso de dichos productos desvía la atención y los recursos de los aspectos más importantes en el tratamiento de la diarrea: rehidratación, nutrición apropiada, antimicrobianos apropiados para el tratamiento de la disentería y recalca: "la producción y venta de estos productos no puede justificarse.

En conclusión, el riesgo para la población por el consumo de productos que contengan estas sustancias es muy preocupante, por lo siguiente:

– Demora en instalar una prevención adecuada o tratamiento de la deshidratación en pacientes que padecen de diarrea.

– Riesgo de la salud y la vida de los pacientes al exponerse al uso de sustancias peligrosas, particularmente en niños.

– Generación de resistencia bacteriana a los antiinfecciosos.

– Malgasto de dinero en medicamentos ineficaces o peligrosos.

Además, los resultados que muestra el estudio realizado en seis países de América Latina en donde se observa la presencia de estas sustancias y muchas otras en variadas formulaciones y combinaciones, seguramente son extrapolables a otros países que no tomaron parte de la investigación.

Es evidente que el tema amerita una atención especial por parte de los organismos reguladores de medicamentos, a la luz de la información independiente disponible en la actualidad. Para quienes nos consideramos profesionales identificados con los intereses sanitarios de nuestra población, estos hechos nos plantean un reto. Igualmente, como representantes de instituciones comprometidas con la sociedad, tenemos el deber de asumir la protección de la salud pública y defender el derecho que tienen todos los ciudadanos a ser favorecidos con nuestras acciones.

En ese sentido, solicitamos que el tema sea revisado por los equipos técnicos correspondientes del Organismo Regulador, con el fin de adoptar las acciones reguladoras pertinentes, que como ha ocurrido en la mayoría de países, lleven al retiro de las sustancias aludidas, de los denominados antidiarreicos.