ENSAYOS CLÍNICOS

Investigaciones

¿Qué sucede cuando la investigación clínica depende de los márgenes de beneficio? (What happens when profit margings drive clinical research?)
Carl Elliot
Mother Jones, septiembre/octubre 2010
http://motherjones.com/environment/2010/09/clinical-trials-contact-research-organizations
Traducido por Salud y Fármacos

 Hace una década, cuando el inspector general del Ministerio de Salud y Servicios humanos de EE UU (HHS) investigó el reclutamiento de participantes en los ensayos clínicos [1], los investigadores se quejaron de que los patrocinadores imponían plazos de reclutamiento demasiado cortos. A la pregunta del inspector general sobre las prioridades de los patrocinadores uno de los entrevistados respondió “Primero que nada reclutamiento rápido, en segundo lugar reclutamiento rápido, en tercer lugar reclutamiento rápido”. Muchos investigadores atribuyeron esta insistencia en la rápidez a que los que manejan los ensayos clínicos son personas de negocios y no clínicos.

Durante los últimos 20 años la investigación clínica se ha privatizado y se ha convertido en una industria standardizada para beneficio de sus empresas. El sector privado maneja dos terceras partes de los ensayos clínicos. Muchos de los que anuncian los ensayos clínicos son especialistas en reclutamiento de pacientes, los que los realizan son investigadores contratados, los aprueban comités de ética establecidos como negocios con ánimo de lucro, y los que escriben las publicaciones sobre sus resultados son agencias comerciales de educación médica. Las empresas privadas más grandes que han surgido hasta el momento son las empresas de administración por contrato (o CROs por sus siglas en inglés), que pueden ser desde muy pequeñas y especializadas hasta corporaciones multinacionales que manejan todos los aspectos de los ensayos clínicos, desde su aprobación por un comité de ética y el reclutamiento de los pacientes hasta la presentación de los datos clínicos a la FDA. Quintiles es la más grande y controla el 14% de la industria global que se cifra en US$11.400 millones.

Las CROS ahorran dinero a la industria farmacéutica empleando los principios de manejo industrial: fragmentando los ensayos en etapas cortas y especializadas, con trabajadores especializados a quiénes pagan salarios relativamente bajos pueden ejecutar con una eficiencia máxima. Según Jill Fisher, de Vanderbilt University y autora del libro Medical Research for Hire, se requiere muy poca experiencia para ser un monitor de una CRO, lo puede hacer un gestor de nivel medio, con frecuencia una enfermera coordina varios lugares de investigación. Estos monitores ganan menos que otras personas del mismo nivel que trabajan en universidades o para la industria, y la rotación de personal es muy elevada. Según Fisher, el objetivo de muchos monitores es ser contratados por la industria farmacéutica.

Por el contrario, los médicos privados que participan en estos estudios están muy bien pagados. Un investigador contratado a tiempo parcial que realice cuatro o cinco ensayos por año puede ganar unos US$300.000 en ingresos adicionales; y para eso necesitan una capacitación limitada en investigacón. No tienen que generar ideas para estudiar, ni diseñar estudios o analizar resultados. Su responsabilidad principal es contribuir al reclutamiento de pacientes y supervisar su participación en el ensayo clínico.

El elemento más preciado en la industria de los ensayos clínicos son los participantes. Cuatro de cada cinco ensayos clínicos se atrasan por problemas con el reclutamiento de pacientes. Estos atrasos pueden ser costosos, ya que el periodo de duración de la patente empieza a contar desde que es procesada.

Las CROs han descubierto que muchos pacientes están dispuestos a participar porque no tienen seguro o porque son pobres y no tienen acceso a los medicamentos (Según Fisher las CROs se refieren a estos pacientes como “listos para ser reclutados”). En el estudio CAFE, un monitor de Quintiles dijo a los coordinadores de los diferentes centros de investigación que podían reclutar en los centros para destechados (personas que viven en la calle o que no tienen hogar). A pesar de eso, uno de los centros de investigación de Minnesota estaba teniendo problemas para retener a los pacientes. Jean Kenney, la coordiandora universitaria del estudio CAFE, escribió en un e-mail a Quintiles en enero de 2003 “Tengo problemas con el participante 002… su hermana acaba de morir, su padre tiene cáncer terminal y ahora su abuela está enferma. Se saltó una consulta y ahora acaba de saltarse la siguiente”. Otro tema era el reclutamiento lento “Tengo otra persona ingresada que mostró interés pero los padres dijeron que NO (es la tercera vez que esto pasa)” escribió Kenney. El monitor de Quintiles permaneció optimista y la animaba “No te fustres… con suerte tu arduo trabajo pronto empezará a redituar,” le decía.

Muchas CROs hacen propaganda de su capacidad para reclutar pacientes que no han sido expuestos a tratamientos (treatment –naives), es decir que no han recibido tratamiento para su enfermedad y que no están consumiendo medicamentos. Con frecuencia es más fácil encontrar este tipo de pacientes en los países en desarrollo, donde se pueden realizar ensayos clínicos con menos supervisión de la FDA. Según HHS, en el 2008, el 78% de los participantes en los ensayos clínicos residían fuera de EE.UU., incluyendo 13.000 personas en Perú, donde la FDA no había realizado ninguna inspección [2].

Las CROs se han visto involucradas en algunos escándalos importantes relacionados con los ensayos clínicos. En los 1990s, Pharmaceutical Product Development o PPD, una de las más grandes, estuvo involucrada en un fraude importante que realizó el Dr Robert Fiddes, quién utilizó su centro de investigación (Southern California Research Institute) para falsificar documentos e inventar pacientes mientras hacia investigación para prácticamente todas las compañías farmacéuticas grandes [3]. En el 2006, en un centro de investigación cerca de Londres por poco se mueren seis participantes en un ensayo clínico, despues de que Parexel les pagase casi 2.000 libras a cada uno para poder probar por primera vez un medicamento en seres humanos [4]. En el 2005, Bloomberg informó de que SFBC International Inc estaba pagando a inmigrantes indocumentados para que hicieran de ratoncitos de indias en un Holiday Inn reformado [5]. Posteriormente este motel fue destruido por violaciones de seguridad y por no estar protegido contra incendios, y la compañía cambió de nombre a PharmaNet. En 2009, JLL Partners compró Pharma Net.

Hoy en dia, si los centros académicos que necesitan ingresos quieren competir por los ingresos que genera la investigación patrocinada por la industria tienen que utilizar nuevas reglas. Los comités de ética de los centros académicos tienen que aprobar los ensayos clínicos rapidamente para competir con los comités de ética con ánimo de lucro [6], y los coordinadores del estudio tienen que reclutar rapidamente para competir con los centros de reclutamiento privados. Los médicos que trabajan en universidades todavía tienen que enfrentar más retos, pues algunos de ellos tienen que cubrir parte de su salario a través de becas y contratos externos. Si estos médicos quieren hacer ensayos clínicos, tienen que competir con investigadores contratados, que aportan poco conocimiento científico pero pueden responder a las demandas de la industria eficientemente. Este tipo de arreglos convierte a los médicos académicos en poco más que ayudantes de la industria, recopilando información tal como indica su protocolo.

Nota de los Editores: Los comentarios de los lectores a este artículo indican que los monitores de la industria están bien pagados y algunos están muy bien formados. Los lectores atribuyen la rotación de personal a que los monitores tienen que viajar mucho. En esta traducción solo hemos incluido las referencias más importantes, el texto original tiene otras que no nos parecen necesarias.

Referencias:

1. June Gibbs Brown. Recruiting Human Subjects Pressures in Industry-Sponsored Clinical Research. Junio 2000.  OEI-01-97-00195. Disopnible en:  http://oig.hhs.gov/oei/reports/oei-01-97-00195.pdf

2. Daniel Levinson. Challenges to fda’s ability to monitor and inspect foreign clinical trials. Junio 2010. OEI-01-08-00510 http://oig.hhs.gov/oei/reports/oei-01-08-00510.pdf

3. A Doctor’s Drug Trials Turn Into Fraud, New York Times via Dow Jones. May 17, 1999. Business/Financial Desk; Section A; Page 1, Column 1 c. 1999 http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:ZRnpVYhd_VAJ:www.aapsonline.org/judicial/exhf.doc+robert+fiddes+and+pharmaceutical+product+development&cd=1&hl=en&ct=clnk&gl=us

4. Elisabeth Rosenthal. When drug trials go horribly wrong. New York Times, 7 de abril 2006. http://www.nytimes.com/2006/04/07/world/europe/07iht-drug.html?_r=1

5. David Evans, Michael Smith y Liz Willen. Big Pharma Shameful Secret. Special Report. Bloomberg markets, Diciembre 2005. http://dcscience.net/pharma-bloomberg.pdf

6. Carl Elliot. Poor Reviews. Mother Jones, Septiembre/Octubre 2010. http://motherjones.com/environment/2010/09/institutional-review-boards