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Investigaciones

Pregunte a los expertos: riesgo de síndrome de Guillain-Barré y vacuna de la influenza
(Ask the experts: risk for Guillain-Barré syndrome with influenza vaccination)
Joe Sheffer y Christal Pham
American Pharmacist Association, 26 de agosto 2011
http://www.pharmacist.com/AM/PrinterTemplate.cfm?Section=Pharmacy_News&template=/CM/ContentDisplay.cfm&ContentID=26769
Traducido por Salud y Fármacos

 Las vacunas reducen la morbilidad y mortalidad por enfermedades prevenibles pero no están libres de riesgos. Lo más frecuente es que provoquen reacciones en el lugar de la inyección como dolor, eritema, y a veces algo de fiebre [1]. Se trata de reacciones leves que no requieren la intervención de un profesional. El síndrome de Guillain-Barré (GBS) es un efecto secundario menos frecuente pero mucho más grave, y se debe a que el sistema inmunitario ataca los nervios y puede producir una neuropatía periférica y progresión hacia la parálisis. Este artículo resume el GBS, revisa el riesgo de GBS entre las vacunas contra la influenza y las recomendaciones sobre las vacunas para pacientes que han sufrido GBS.

 La incidencia de GBS por todas las causas varía entre 0,4 a 4 por 100.000 personas al año, con una media de 1.3 casos por 100.000 [2]. Es más, la incidencia de GBS parece aumentar con la edad. La incidencia en menores de 30 años es inferior a 1 caso de GBS por 100.000; mientras que entre los mayores de 75 años se dan 4 casos al año por cada 100.000 [3,4]. También se ha demostrado que los hombres tienen un riesgo 1,5 veces superior de desarrollar GBS que las mujeres [4].

Los primeros síntomas, que generalmente se presentan en un periodo de 12 días, son dolor, entumecimiento, parestesias o debilidad en las articulaciones, y en los niños predomina el dolor [5]. Otros signos y síntomas resultan de la disfunción del sistema nervioso autonómico y pueden incluir: retención urinaria, íleo paralítico, taquicardia sinusal, hipertensión, trastornos de ritmo, e hipotensión postural. En los casos más severos aparece adelgazamiento de la musculatura a las dos semanas, y la severidad de la enfermedad suele estabilizarse hacia la cuarta semana. La recuperación total suele tomar semanas e incluso meses, y empieza con la recuperación de la fuerza proximal seguida de la fuerza distal [4]. Se han identificado diversos subtipos de GBS, incluyendo poliradiculoneuropatía inflamatoria desmielinizante, que es la forma más frecuente en EE UU y ocasiona predominantemente neuropatía periférica. Los tipos menos frecuentes de GBS incluyen neuropatía motora axonal aguda, neuropatía motora y sensitiva axonal aguda, y síndrome de Fisher, que causa oftalmoplegia, areflexia, y ataxia [3,4]. En general, al año de haber desarrollado GBS, hasta el 20% de los pacientes tienen alguna secuela y entre el 4 y 15% de los pacientes mueren [3,4,6].

Se piensa que GBS es un trastorno del sistema inmunitario por el que se generan autoanticuerpos que atacan los nervios periféricos ocasionando una desmielinización de los axones, lesiones axonales por enzimas y radicales tóxicos, y/o bloqueo de la conducción nerviosa [4]. Con ello se puede provocar una perdida del tono de los músculos inervados por los nervios afectados [3]. Estos autoanticuerpos pueden desarrollarse en respuesta a una enfermedad viral o bacteriana, y casi dos terceras partes de los casos de GBS van precedidos de una infección respiratoria o gastrointestinal. El Campylobacter jejuni es la causa más frecuente de infección gastrointestinal que resulta en GBS; sin embargo, el agente infeccioso no siempre se logra identificar y generalmente el problema se resuelve antes de que surjan problemas neurológicos [2]. Otros patógenos que se han asociado al GBS incluyen el citomegalovirus, el virus de Epstein-Barr, el virus de la varicela-zoster, el micoplasma neumoniae, VIH, el virus de la influenza y el virus vaccinia [2,3].

Las vacunas también pueden provocar GBS, al estimular el sistema inmunitario para producir anticuerpos específicos para el antígeno de la vacuna a través de un proceso humoral y/o celular. Hay varias teorías sobre el mecanismo por el que vacunas pueden producir GBS. El primero es el concepto de mimetismo molecular, por el cual el antígeno de la vacuna se confunde como si fuera un antígeno del huésped y subsecuentemente se desarrolla un proceso autoinmune [3]. Alternativamente la vacuna o uno de los excipientes podrían dañar directamente al axón o a la capa de mielina como resultado de su grado de antigenicidad. También se ha hablado de que podría haber una predisposición genética para el desarrollo del proceso autoinmune que termina con el GBS [3, 6, 7].

El GBS causó preocupación a nivel nacional a partir del programa de vacunación contra la gripe de 1976. En 1976, hubo un brote de H1N1 en el que se distribuyeron 40 millones de dosis de vacuna. Durante las seis semanas tras la vacunación surgieron 532 casos de GBS. La tasa mundial de GBS tras la vacunación fue de 7,2 casos por millón de vacunados, comparado con  0,79 casos por millón entre las personas no vacunadas [8,9]. El Instituto de Medicina concluyó en la revisión sobre la seguridad de las vacunas de 2003 que la evidencia indicaba que la relación entre la vacuna de la influenza y el GBS en adultos era una relación causal [10]. Estudios subsecuentes han confirmado esta relación, sin embargo en años posteriores no se ha detectado una relación causal entre la vacuna de la influenza y el GBS [3,8].

Entre 1991 y 1999, se reportaron a la base de datos sobre efectos adversos a las vacunas (Vaccine Adverse Event Reporting System [VAERS]) 383 casos de GBS tras recibir la vacuna de la influenza, que como media se inició a los 12 días de haber recibido la vacuna. Comparando la incidencia media de casos de GBS post vacuna contra la influenza con el número de casos tras recibir la vacuna de tétanos-difteria, la incidencia fue superior entre los que recibieron la vacuna de la influenza (9,5 versus 2,2 casos por 10 millones). Al analizar la asociación entre la vacuna y el GBS para cada año se observó que en el caso de la vacuna de la influenza había una asociación superior al 67%, mientras que el riesgo relativo y atribuible estaba por encima de 2 y 1, respectivamente [5].

Otro estudio en que se analizaron los datos de VAERS entre 1990 y 2005 encontró que la incidencia de GBS después de la administrar la vacuna a mayores de 18 años fue de 0,7 por millón de personas (se administraron entre 24 y 71 millones de dosis) [11]. Los datos de VAERS tienen varias limitaciones, en primer lugar es un sistema de vigilancia pasiva. Hay muchas variables que influyen en que se informe de casos, por lo que hay periodos en que se reporta poco y otros momentos en que se reporta exageradamente, y la calidad de los reportes también varia. VAERS no recopila información sobre el número de dosis de vacuna administrada, por lo que es difícil establecer tasas de efectos adversos, como GBS [12].

A pesar de las limitaciones de VAERS, una evaluación de la vacunación contra la influenza en el programa de Medicare mostró que no hubo asociación entre la vacuna y el GBS durante la estación de la influenza de 2000-2001 [13]. Los datos de vigilancia de la vacuna monovalente H1N1 de 2009 revelan que hubo un exceso de 0.8 casos de GBS por millón de individuos comparado con las personas no vacunadas; sin embargo, esta tasa de GBS es parecida a la que se ha documentado en otros años. Es más, de los 326 casos de GBS que se identificaron en ese estudio entre octubre y mayo 2009, solo 27 habían recibido la vacuna H1N1, y 16 de ellos tenían antecedente de enfermedad durante los 42 días antes de desarrollar el GBS [14].

El grupo de apoyo a los pacientes de GBS determinó que el mayor riesgo de recurrencia de GBS para los pacientes que ya habían sufrido y se habían recuperado de GBS estaba en los que habían recibido las vacunas de la influenza, tétanos y tifus (Cuadro 1) [15].  En general, el riesgo de recurrencia que requiere tratamiento u hospitalización se estableció en el 1,18% [15]. La Sociedad Holandesa de Problemas Neuromusculares encontró que 9 de 245 individuos (3,7%) que habían tenido GBS volvieron a tener GBS tras recibir la vacuna de la influenza [16].

Cuadro 1: Frecuencia de recidiva de GBS por tipo de vacunación

Modificado del Cuadro 1 de la referencia 5
Algunos pacientes recibieron varias vacunas

 Aunque hay una variedad de estudios que han informado sobre la aparición de GBS después de la administración de la vacuna contra la influenza (Cuadro 2), persiste cierta ambigüedad sobre esta relación. El riesgo de GBS asociado a la vacuna es superior en los pacientes que tienen esa historia; sin embargo, su riesgo de recurrencia sigue siendo muy bajo. El Comité Asesor de Vacunas recomienda que los pacientes que han tenido GBS en las últimas seis semanas no se vacunen [17]. Para todas las otras personas, incluyendo las que han tenido GBS fuera de ese periodo de tiempo, consideran que las ventajas de las vacunas son superiores a los riesgos. Sin embargo, esta decisión debe tomarse caso por caso, y puede ser diferente para algunos de los pacientes.

Cuadro 2: Incidencia de GBS entre las vacunas de la influenza

Modificado del Cuadro 1 de la referencia 5

 Referencias

1.       CDC. Basic and common questions: possible sideseffects from vaccines. Accessed at www.cdc.gov/vaccines/vac-gen/side-effects.htm, December 14, 2010.
2.       Hughes R, Rees J. Clinical and epidemiologic features of Guillain-Barré syndrome. J Infect Dis. 1997;176(suppl 2):S92–8.
3.       Haber P, Sejvar J, Mikaeloff Y, DeStefano F. Vaccines and Guillain-Barré syndrome. Drug Saf. 2009;32:309–23.
4.       Hughes R, Cornblath D. Guillain-Barré syndrome. Lancet. 2005;366:1653–66.
5.       Geier M, Geier D, Zahalsky A. Influenza vaccine and Guillain-Barré syndrome. Clin Immunol. 2003;107:116–21.
6.       Souayah N, Nasar A, Suri MF, Qureshi AI. Guillain-Barré syndrome after vaccination in United States: data from the Centers for Disease Control and Prevention/Food and Drug Administration Vaccine Adverse Event Reporting System (1990-2005). J Clin Neuromuscul Dis. 2009;11(1):1–6.
7.       Shoenfeld Y, Aron-Maor A. Vaccination and autoimmunity: “vaccinosis”: a dangerous liaison? J Autoimmun. 2000;14(1):1–10.
8.       Lehmann HC, Hartung HP, Kieseier BC, Hughes RA. Guillain–Barré syndrome after exposure to influenza virus. Lancet Infect Dis. 2010;10:643–51.
9.       Schonberger LB, Bregman DJ, Sullivan-Bolyai JZ, et al. Guillain-Barré syndrome following vaccination in the National Influenza Immunization Program, United States, 1976–1977. Am J Epidemiol. 1979;110:105–23.
10.    Institute of Medicine. Immunization safety review: influenza vaccines and neurological complications. Accessed at www.iom.edu/Reports/2003/Immunization-Safety-Review-Influenza-Vaccines-and-Neurological-Complications.aspx, August 17, 2011.
11.    Vellozzi C, Burwen DR, Dobardzic, et al. Safety of trivalent inactivated influenza vaccines in adults: background for pandemic infleunza vaccine safety monitoring. Vaccine. 2009;27:2114–20.
12.    Department of Health & Human Services. About the VAERS program. Accessed at http://vaers.hhs.gov/about/index, August 18, 2011.
13.    Burwen DR, Ball R, Bryan WW, et al. Evaluation of Guillain–Barré syndrome among recipients of influenza vaccine in 2000 and 2001. Am J Prev Med. 2010;39:296–304.
14.    CDC. Preliminary results: surveillence for Guillain-Barré syndrome after receipt of influenza A (H1N1) 2009 monovalent vaccine: United States, 2009-2010. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2010;59:657–61.
15.    Pritchard J, Mukherjee R, Hughes RA. Risk of relapse of Guillain-Barré syndrome or chronic inflamatory demyelinating polyradiculoneuropathy following immunisation. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2002;73:348–9.
16.    Kuitwaard K, Bos-Eyseen ME, Blomkwist-Markens P, Van Doorn PA. Recurrences, vaccinations and long-term symptoms in GBS and CIDP. J Peripher Nerv Syst. 2009;14:310–5.
17.    Fiore AE, Uyeki TM, Broder K, et al. Prevention and control of influenza with vaccines: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2010. MMWR Recomm Rep. 2010;59(RR-8):1–62.