ÉTICA Y DERECHO

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Las galanterías de la industria despertaron sospechas en denunciante (Drug Firm’s wooing made whistleblower suspicious)
Sig Christenson y Don Finley
San Antonio Express News, 26 de junio 2011
http://www.mysanantonio.com/news/military/article/Drug-firm-swooing-madewhistleblowersuspicious-1440664.php#ixzz1QQCrLNdN
Traducido y editado por Salud y Fármacos

El Dr. Ian Black sabe como puede cambiar la suerte. De ser una persona prominente en la investigación en traumatología se convirtió en paria. Fue creyente pero perdió la fe.

Su transformación de promotor de un medicamento para frenar el sangrado de los soldados gravemente heridos a denunciante frente al gobierno federal empezó en octubre 2005, cuando fue invitado a una cena cara en el restaurante Emeril de Atlanta, cerca de su habitación en el hotel Ritz Carlton, todo pagado por la industria, incluyendo un honorario de US$1.000.

Riéndose comentó “La compañías me daban de comer y beber, y era halagador, yo pensaba que era pionero y creo que de repente tuve una especie de epifanía ‘Por Dios, esta gente me está utilizando’”.

Black era el jefe de anestesiología del Instituto de Investigación Quirúrgica (ISR), la organización del ejército basada en Fort Sam Houston que aceleró la aprobación de NovoSeven, un producto caro utilizado por hemofilicos, para disminuir el sangrado entre los soldados heridos (GIs).

La preocupación del Dr. Black iba creciendo a medida que las conferencias que se realizaban en EE UU y en el extranjero exageraban los beneficios de NovoSeven en pacientes de traumatología, ya que se empezaba a acumular información cuestionando la efectividad del medicamento y sugiriendo sus posibles peligros.

Black renunció a su posición como miembro activo del ejército en 2008. Temiendo venganzas, Black interpuso una queja frente al inspector general de ISR el mismo día que salió del ejército. Luego apareció como uno de los dos denunciantes en un juicio frente al Departamento de Justicia en el que se acusaba a la compañía danesa Novo Nordisk de haber pagado a médicos militares para hacer propaganda de NovoSeven.

“Había mucha otra gente que estaba preocupada, no era el único” dijo Black, “también me gustaría reconocer que durante los años 2004 y 2005 estaba entre los que más utilizaban el medicamento. Trabajaba para ISR, que fue el epicentro de la investigación sobre el medicamento y su utilización, estaba como enamorado del producto”.

El juicio, en el que participó el Departamento de Justicia y que se dirimió a principios de mes, determinó que Novo Nordisk intentó seducir a influyentes médicos e investigadores militares, en parte, utilizando incentivos ilegales. Una de estas estrategias fue un ensayo clínico que se inicio en 2006 en ISR, y que podría haber violado la regulación del ejército que prohíbe la realización de investigación clínica patrocinada por grupos con ánimo de lucro.

El juicio federal dijo que los estudios y presentaciones que realizaron estos médicos e investigadores contribuyeron a que NovoSeven se utilizara en los soldados heridos en combate, e influyó en que los médicos y hospitales de la nación utilizaran este medicamento para usos no autorizados por la FDA, como la interrupción del sangrado en pacientes de traumatología y cirugía.

La FDA no prohíbe que los médicos utilicen medicamentos para indicaciones no aprobadas, pero los hace responsables de las consecuencias que esto pueda tener en los pacientes, dijo el abogado de Black, Dan Hargrove.

Novo Nordisk pagó US$25 millones al gobierno federal, 24 gobiernos estatales y a los demandantes por haber violado la ley de afirmaciones falsas (False Claims Act).

El Departamento de Justicia dijo que la compañía había utilizado “mecanismos fraudulentos para sobornar y promover NovoSeven para usos no aprobados” con el fin de aumentar sus ventas, que pasaron de US$250 millones en 1999 a US$750 millones en 2004.

La compañía negó los cargos pero eventos como los de la cena en Atlanta forman parte de una estrategia “ilegal y peligrosa” para aumentar las ventas para indicaciones fuera de etiqueta de NovoSeven. Unos días después de que se anunciara el acuerdo, el ejército dijo que había reabierto una investigación incluyendo “una revisión sistemática de los honorarios en el área de investigación médica”.

NovoSeven es una versión, producida a través de bioingeniería, de una proteína que el cuerpo utiliza para cicatrizar que se llama Factor VIIa. Se aprobó en 1999 para algunos hemofílicos, pero desde entonces se ha estado aplicando a un costo de US$10.000 por dosis a pacientes de trauma, accidente cerebrovascular y en cirugía cardiovascular. En 2008 se aplicaron 17.813 dosis en hospitales estadounidenses, comparado con 125 dosis en el 2000.

Un estudio patrocinado por Novo Nordisk sobre el uso de este producto en pacientes de traumatología fue interrumpido. Dos estudios con un gran número de pacientes que se publicó en abril 2011 documentaron que no hay evidencia de que este medicamento alargue la vida cuando se utiliza para usos no aprobados. En algunos estudios donde se utilizó en pacientes con accidentes cerebrovasculares y cirugía cardiaca NovoSEven aumentó el riesgo de embolismos cerebrales y cardiacos, pero esto no sucedió en pacientes de trauma.

Oficiales de alto rango de ISR empezaron a utilizar NovoSeven a principios de la guerra de Irak para parar el sangrado, y lo siguen utilizando en zonas de guerra.

Uno de los que promovió el medicamento, Dr John Holcomb, no ha devuelto los mensajes que le enviamos. El vocero de ISR, Steven Galvan, tampoco quiso comentar, y el exsecretario del sistema de salud para los jubilados de guerra, James Peake, alabó a Holcomb y dijo “todo lo que quería era beneficiar a los soldados, parar el sangrado” y añadió que era un patriota con elevados estándares éticos.

Como director del ISR hasta hace tres años, el Dr. Holcomb defendió a NovoSeven en una entrevista en el New York Times, diciendo que los ensayos clínicos controlados demostraron que era seguro.

En zona de guerra “hay que tomar decisiones. No se trata de algo que uno pueda discutir más adelante. Es sí o no”, dijo Holcomb, un coronel retirado que dirige el Center for Translational Injury Research de la Universidad de Texas en Houston, “Hay mucha gente que muere por sangrado en Irak”.

El Departamento de Justicia interpretó los eventos de forma distinta. El acuerdo dice que  Novo Nordisk “intentó influir en los médicos del ejercito”, incluyendo Holcomb, quién “produjo un borrador del protocolo para los quirófanos militares y promovió el uso de Factor VIIa para usos fuera de etiqueta”. El laboratorio reservó US$19.500 para pagar los gastos asociados con las presentaciones de Holcomb y otro médico en un Simposio del 2005.

Black apareció como el único denunciante, y dijo que otros habían utilizado otras estrategias par limitar el uso de NovoSeven, pero Holcomb tenía mucho poder. “El ISR es único desde la perspectiva que la misma persona que es responsable de la base de datos de trauma, es director del instituto de investigación, y está encargado de elaborar las guías de tratamiento. Y esta persona también es el jefe y el responsable de la evaluación”, dijo Black.

“No quiero decir que Holcomb tuviera malas intenciones, porque sirvió en Somalia y en Irak, pero si solo hay una persona tomando decisiones, y esa persona tiene una opinión, es más difícil tener un debate. Pienso que ese debate no tuvo lugar”.

El Departamento de Justicia dijo que la compañía había realizado una campaña para manipular a expertos dentro y fuera del ejército.  En Mayo 2005, justo antes de que se realizara un seminario sobre NovoSeven pacientes de traumatología, Novo Nordisk envió a los representantes médicos de EE UU y a sus contactos de las ciencias médicas en el Queen Elizabeth II de Londres a Dinamarca. El Departamento de Justicia se refirió al crucero europeo como “una reunión para preparar el ataque”.

Novo Nordisk financió más de 25 estudios de investigación realizados por ISR. En el acuerdo se dice que la compañía contrató a personal de ISR para hacer presentaciones, les consiguió posiciones en comités de expertos y les dio becas de investigación sin restricciones “y utilizó otro tipo de sobornos” para promover el uso del medicamento. El laboratorio financió tres conferencias entre 2005 y 2007, y retribuyó a los médicos que hablaban a favor de NovoSeven.

Una de esas reuniones fue la realizada en el Ritz Carlton de Atlanta, pero hubo otras. Holcomb realizó dos presentaciones en un simposio en Alemania.

Para Black, el pasar de defender NovoSeven a no creer en él fue una transición interesante. Le sorprendió que el ejército decidiera de forma tan rápida y agresiva utilizar el medicamento. Pero sus dudas se exacerbaron dos años después de la conferencia de Atlanta.

La idea de que los representantes de Novo Nordisk estaban jugando con su ego y el ego de otros médicos, contribuyó a su conversión, pero también influyeron una serie de estudios críticos. Según Black la mayoría de ellos no estaban bien hechos. Un estudio sobre la seguridad y eficacia del factor VII para el uso fuera de etiqueta documentó que 16 de los 64 informes estaban basados en ensayos clínicos aleatorizados, el resto eran estudios observacionales.

Cuando Black estuvo en Irak en el 2006, se sorprendió al ver como se estaba utilizando el NovoSeven en los hospitales de combate. Se utilizaba con frecuencia, aunque los soldados no tuvieran un sangrado profuso, y las dudas de Black se acentuaron cuando dos pacientes tuvieron tromboembolismos.

El personal médico de Irak conocía la popularidad de NovoSeven y sospechaba que tenía efectos secundarios. Un cirujano, el Dr Sudip Bose, dijo que NovoSeven tenía un efecto milagroso en algunos soldados, mientras que otros desarrollaban embolismos en sus piernas tras consumir el medicamento. Muchos pensaban que la causa era NovoSeven.

Las cosas culminaron cuando Black, el poco tiempo de llegar a Baghdad, recibió la orden de hacer un estudio sobre la guías de practica clínica en el hospital de apoyo al combate número 28 en otoño 2006. Estaba inquieto por la falta de estudios serios sobre el impacto de NovoSeven en los pacientes de trauma. El único estudio de buena calidad que pudo encontrar fue en pacientes con hemorragia cerebral.

En 2006, se comunicó a la FDA 185 eventos tromboembolicos asociados a NovoSeven. “Esto no asegura que el medicamento provocase los embolismos, pero hace pensar” dijo Black y añadió que con frecuencia los medicamentos que provocan entre 10 y 20 eventos son retirados del mercado.

Después de estudiar el uso de NovoSeven en ese hospital, Black emitió guías limitando drásticamente su utilización. Sus guías llegaron a los niveles jerárquicos más elevados pero nunca fueron adoptadas.

A pesar de esto los médicos recortaron drásticamente el uso de NovoSeven. Black dijo que la tasa de supervivencia en el hospital, durante uno de los periodos de mayor violencia, se mantuvo estable. En septiembre 2007, uno de los investigadores de ISR escribió en un powerpoint en que decía que el Factor VIIa era “una herramienta sin pruebas” que se estaba utilizando “con fe ciega”.

Black dijo que su relación con Holcomb cambió al entregarle sus guías, y que Holcomb todavía se había ofendido más porque había circulado las guías sin antes compartirlas con él. Black se defendió diciendo que lo adecuado era circular las guías entre la jerarquía de poder del hospital, y propuso no volver a ISR al volver a San Antonio.

Black dijo “Desde mi perspectiva, todo esto es parte de la promesa que hemos hecho a esos soldados, marinos y a los Marines, que les vamos a dar la mejor atención posible… creo que muchas veces el ejército y la población general piensa que eso significa utilizar los medicamentos más caros, los procedimientos más nuevos, la tecnología más avanzada, pero en realidad, hay mucha información que describe como los mejores centros médicos son muy disciplinados y sistemáticos en la adopción de técnicas innovadoras y en la forma como las evalúan”. “Creo que ahí es donde falló el sistema. No es una historia sexy, nadie quiere hablar de esto. La gente prefiere oír relatos que nos enorgullecen”.