Los ensayos clínicos especialmente aquellos destinados a la experimentación de fármacos en seres humanos, constituyen un sub campo complejo de la salud pública y por tanto congrega a  diversos y heterogéneos actores, entre otros: los representativos de la más poderosa industria farmacéutica global,  muchos médicos prácticos  en función de investigadores, servicios asistenciales como sitios de investigación, dispositivos de aprobación y revisión bioética,  organismos estatales de regulación, asociaciones científicas y profesionales e ignotos ciudadanos sujetos de investigación denominados genéricamente probandos. La expansión de esta actividad por la alta valoración que hace de ella la industria farmacéutica origina fricciones entre los actores del campo, que sin embargo no se hacen explicitas con demasiada frecuencia. Los probandos en particular no suelen tener oportunidad de expresión o ignoran si las tienen.

El articulo de Salomón Zavala y Julio Alfaro Mantilla, expresa la opinión de unos de los actores del campo, dos investigadores participantes  en la realización de ensayos clínicos e integrantes de comités de ética en la investigación en su país, la Republica del Perú, acerca de los aspectos éticos de la investigación. Los autores reflexionan sobre la investigación que se desarrolla con las pruebas de fármacos en seres humanos, atento a su experiencia en esa actividad, y no en la totalidad de las dimensiones que integrarían el vínculo entre la ética y la investigación en un sentido amplio.

En el articulo destacan las opiniones de bioeticistas sudamericanos sobre que la gran industria farmacéutica genera una extensión de los ensayos clínicos a los países en desarrollo aprovechando la laxitud de las regulaciones y los menores costos; la aplicación de “doble estándar” o sea diferentes condiciones para las poblaciones participantes como “probandos” – “una ética para los países ricos y otra para los países pobres” –  y la “liberalización del uso del placebo”.  La incorporación de estas opiniones que generan objeciones profundas sobre el desenvolvimiento de las pruebas de fármacos, resulta evidente que no implica que sean compartidas por los autores, en tanto clausuran toda visión critica cuando afirman que en muchos países del tercer mundo, y el Perú entre ellos, los ensayos clínicos se “llevan a cabo exitosamente, sin objeciones éticas y con ventajas para pacientes, instituciones e investigadores”.

Contradictoriamente los mismos autores relativizan este juicio de valor cuando preguntan si: “¿Tiene sentido que el sacrificio de los pacientes que participan en los ensayos clínicos y el esfuerzo de los miembros de los comités de ética, que actúan por altruismo, sirva primariamente para incrementar los ingresos de los accionistas de las empresas farmacéuticas?”. Entonces ¿donde están o para quienes están los beneficios/ ventajas si los pacientes participan sacrificadamente y los comités de ética aportan su altruismo para los inmensos negocios de la gran industria farmacéutica?

Los autores en razón que desarrollan sus actividades profesionales y académicas en el Perú, explicitan con mayor detalle algunas objeciones que tienen sobre las normas regulatorias de su país sobre los ensayos clínicos. El Perú en el año 2006 –con modificaciones en el 2007- puso en vigencia un Reglamento de Ensayos Clínicos, que abarca muy ampliamente y en algunos ítems con gran detalle, todos los aspectos relacionados con la regulación de estas actividades. Los autores realizan apreciaciones a la norma en aspectos referidos a:

1. La necesidad de normalizar como  generar retribuciones/compensaciones  para los participantes de los comités de ética;
2. La necesidad de impedir normativamente que los comités de ética pierdan independencia por ser designados por las autoridades de las instituciones asistenciales, pero sin discurrir sobre los conflictos de interés entre investigadores que son a su vez integrantes de los comités;
3. La extensión innecesaria de los consentimientos informados proponiendo una versión simplificada que acorte los “tiempos de explicación”;
4. La carencia de fundamentos en limitar  el numero de protocolos a cargo de un investigador principal, proponiendo la autorregulación, o sea que la limitación la realicen los propios investigadores;
5. Y la inconveniencia de que los comités de ética estén obligados a supervisar con inspecciones el desarrollo de cada uno de los ensayos clínicos que fueran aprobados por ellos – se oponen a  convertir “”al comité en una fuerza fiscalizadora, cuando su mayor valor es educacional” -.

En resumen sus objeciones a la norma peruana se parecen –mas- a una posición gremial de los investigadores y a la vez participantes de comités de ética, que a una visión –critica- acerca de lo que presume el propio titulo del articulo.

Aquellos que hayan tenido la oportunidad de escuchar las objeciones que los patrocinadores de los ensayos clínicos – los grandes laboratorios farmacéuticos- y las organizaciones de investigación por contrato – las CRO – realizan a las normas que imponen algunos países, apreciaran que las que realizan los autores están en la misma línea argumental. Dan por bueno que el acortamiento de los tiempos es un objetivo necesario, razón por la cual deben ser adecuadas las normas a estos fines, y la big pharma opina lo mismo.

Una de las fortalezas de la norma peruana es la obligatoriedad de la realización de supervisiones durante el desarrollo de cada ensayo, y que deban ser realizadas tanto por la autoridad regulatoria como por los propios comités de ética. A propósito prescribe que los comités de ética deberán “Realizar supervisiones de los protocolos de investigación autorizados por el Instituto Nacional de Salud desde su inicio hasta la recepción del informe final, en intervalos apropiados de acuerdo al grado de riesgo para los participantes en el estudio, cuando menos una vez al año.”  Asimismo hace una importante contribución regulatoria al  formular prescripciones sobre la “apertura del ciego”;  al respecto estipula que “dispondrá la apertura del ciego en toda reacción adversa seria cuando se encuentre comprometida la integridad del sujeto en investigación”.

En Argentina hemos tenido la oportunidad de comprender la necesidad de inspeccionar el desarrollo de los ensayos clínicos y de perfeccionar las maneras de hacerlo. Los procedimientos que llevara a cabo la ANMAT, organismo de regulación nacional argentino, en razón de la implementación de una prueba de vacunas en niños en los años 2007 y 2008, donde se comprobaran graves anomalías desde el punto de vista de la ética en la investigación en seres humanos que hubieran sido imposibles de detectar sin la presencia in situ  de inspectores, son un fundamento de validación de la orientación que toma en este sentido la autoridad reguladora del Perú.

Mas allá que en ocasiones se relativice la utilidad de la supervisión e inspección – las normas actuales en Argentina no son muy precisas en eso – seria deseable que se vayan perfeccionando los  procedimientos de inspectoría en consonancia con las complejas relaciones que se despliegan durante el desarrollo de estas experimentaciones; relaciones que pueden acrecentar la subalternidad y vulnerabilidad de los sujetos participantes.

El Reglamento de Ensayos Clínicos del Perú tiene  algunos aspectos a revisar; en oportunidad del encuentro de bioética promovido por Salud y Fármacos en el año 2010 en Buenos Aires, Argentina, los concurrentes peruanos hicieron mención a algunos y en particular al uso del placebo. Es pertinente esa apreciación ya que la norma peruana no discurre sobre eso, y solo se ocupa del placebo como producto de uso en la investigación clínica. Los autores del artículo no mencionan nada sobre esto, y como manifiestan conformidad por el cumplimiento ético de la investigación clínica en el Perú, es dable entender que no estarían de acuerdo en revisar ese tema.

El uso del placebo se encuentra relacionado intrínsecamente con las condiciones que se aceptan para realizar investigaciones en seres humanos. Al respecto el Reglamento de Ensayos Clínicos del Perú dice: “Sólo se podrá iniciar un ensayo clínico cuando el Comité Institucional de Ética en Investigación que corresponda y el Instituto Nacional de Salud, hayan considerado que los beneficios esperados para el sujeto en investigación y/o para la sociedad justifican los riesgos”,  con lo cual implícitamente acepta que podría estar justificado realizar experimentación en humanos aun cuando no exista beneficio para los participantes.  En un sentido contrario y con una clara orientación de vinculación de la bioética con los derechos humanos, la UNESCO expresa que: “Los intereses y el bienestar de la persona deberían tener prioridad con respecto al interés exclusivo de la ciencia o la sociedad” (Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos. UNESCO. 2005. Artículo 3.2.) O las Declaraciones de Helsinki que en sus sucesivas versiones han mantenido el mismo espíritu sobre ello; a propósito la versión de 2004 en el párrafo 5 de la Introducción expresa: “Cuando se realiza una investigación médica en seres humanos, las consideraciones relacionadas al bienestar del ser humano deben anteponerse a los intereses de la ciencia y de la sociedad”.

Estas definiciones excluyen otros intereses que puedan sobreponerse a los de los propios sujetos de investigación, entre ellos las posibles argumentaciones científicas o metodológicas que se utilizan para justificar el uso de placebos.

En Argentina la Resolución  1490/2007 que aprobó una Guía de las Buenas Prácticas de Investigación Clínica en Seres Humanos, prescribía que “Los ensayos clínicos deben realizarse sólo si los beneficios previstos para cada sujeto del ensayo y para la sociedad superan claramente a los riesgos que se corren.” Que “Aunque los beneficios de los resultados del ensayo clínico para la ciencia y la sociedad son importantes y deben tenerse en cuenta, las consideraciones fundamentales son las relacionadas con los derechos, las libertades fundamentales, la seguridad y el bienestar de los sujetos del ensayo.” Y que “Los beneficios para la ciencia no deben estar por encima de los beneficios para las personas.” Si bien esta norma no prescribía acerca del uso del placebo con estas definiciones le ponía un límite ético fundamental, tal como la Declaración de la UNESCO.

Los investigadores peruanos autores del artículo ponen de manifiesto la preocupación de algunos bioeticistas sobre la liberalización del uso del placebo; la Argentina puede dar cuenta de esto ya que en el 2011 se dejo sin efecto la Resolución antedicha y las cosas se expresaron en otros términos.

Las condiciones de aceptación de la investigación en seres humanos cambiaron radicalmente abriendo la posibilidad de que  intereses ajenos a los de los sujetos participantes puedan justificar las experimentaciones. La nueva Resolución 1480 del 2011 expresa: “Una investigación en salud humana podrá realizarse sólo si los beneficios para los individuos o para la sociedad superan claramente a los riesgos previstos,…..” y por carácter transitivo se acepta el uso del placebo por fundamentos científico metodológicos: “El uso de placebo sólo es aceptable cuando no exista una intervención alternativa de eficacia probada o cuando esta técnica sea necesaria por razones metodológicas o científicas válidas y los riesgos de daño o de padecimiento sean menores.”

Es de esperar  para quien comenta este articulo que en el Perú el devenir de las reflexiones no sigan este mismo camino.

Ricardo A. Martínez
Ex Interventor ANMAT, Argentina
Equipo Editorial Boletín Fármacos
Marzo de 2012

[1] Zavala S, Alfaro-Mantilla J. Ética e investigación.  Rev Peru Exp Salud Pública. 2011;28(4):664-69.Disponible en: http://www.scielo.org.pe/pdf/rins/v28n4/a15v28n4.pdf

Otros comentarios a este mismo artículo pueden encontrarse en:
Garrafa V, Homedes N, Ugalde A. Comentarios al artículo “Ética e investigación”. Rev Peru Exp Salud Publica. 2012;29(1):149-67.Disponible en: http://www.ins.gob.pe/insvirtual/images/artrevista/pdf/rpmesp2012.v29.n1.a23.pdf

Arce R, Collado H, López ME, De Muller A, Sierra R, Zamora C. Comentarios al artículo “Ética e investigación”. Rev Peru Exp Salud Publica. 2012;29(1):149-67.Disponible en: http://www.ins.gob.pe/insvirtual/images/artrevista/pdf/rpmesp2012.v29.n1.a24.pdf

Gonorazki SE. Comentarios al artículo “Ética e investigación”. Rev Peru Exp Salud Publica. 2012;29(1):149-67.Disponible en: http://www.ins.gob.pe/insvirtual/images/artrevista/pdf/rpmesp2012.v29.n1.a25.pdf