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Investigaciones

Antidepresivos y demencia en ancianos (Antidepressants and Dementia in the Elderly)
Worst Pill Best Pills, agosto de 2012
Traducido por Emilio Pol Yanguas

Los ancianos con enfermedad de Alzheimer y otros tipos de demencia comúnmente desarrollan depresión. La terapia de primera línea para estos pacientes rutinariamente incluye fármacos antidepresivos. Sin embargo, los estudios que evalúan la efectividad de estos medicamentos para la depresión en pacientes con demencia incluyendo un estudio bien diseñado y de gran tamaño, publicado en la revista británica The Lancet sugiere que los antidepresivos ofrecen poco beneficio e incrementan el riesgo de efectos adversos.

Una visión de la demencia y la presión en el anciano
La demencia está causada por un deterioro progresivo del cerebro, que termina dando lugar a empeoramiento de las capacidades cognitivas y a pérdida de memoria. Los pacientes con demencia no pueden llevar a cabo de forma adecuada muchas de las actividades normales de la vida diaria. La enfermedad de Alzheimer, la causa más común de demencia entre los ancianos, da cuenta de más de la mitad de todos los casos. Otras causas incluyen pequeños y múltiples accidentes cerebrovasculares, la enfermedad de Parkinson, la enfermedad de Huntington y la esclerosis múltiple.

Detectar la depresión en pacientes con demencia puede ser difícil. Los síntomas de depresión pueden confundirse con la progresión de la demencia subyacente. Los siguientes pueden ser síntomas de depresión en pacientes con demencia:
· Aumento de la confusión o de los olvidos
· Agitación, nerviosismo o irritabilidad
· Pérdida de apetito
· Descenso del peso
· Cansancio y falta de energía
· Retraimiento, aislamiento de las otras personas del entorno
· Disminución de la locuacidad
· Pérdida de interés o placer en actividades que antes le resultaban agradables
· Pensamientos de muerte o suicidio
· Dificultades para dormir o sueño excesivo

Las opciones de tratamiento para la depresión incluyen fármacos (ver la tabla contigua) e intervenciones psicosociales y conductuales, incluyendo ejercicio y programas de terapia ocupacional.

El estudio en The Lancet
En un estudio publicado el 30 de julio del 2011, investigadores del Reino Unido condujeron un ensayo aleatorizado, controlado con placebo, el patrón oro en el diseño de ensayos clínicos, para la comparación de dos fármacos antidepresivos en el tratamiento de la depresión en pacientes con demencia. El estudio implicó los fármacos sertralina (Zoloft®), un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina y mirtazapina (Remeron®), un antidepresivo noradrenérgico y serotoninérngico específico.

Los investigadores enrolaron a 326 sujetos, procedentes de nueve clínicas psicogeriátricas, con probable o posible enfermedad de Alzheimer y depresión, lo que convertía a este estudio en el mayor ensayo clínico aleatorizado jamás realizado para evaluar fármacos antidepresivos en este tipo de pacientes. En una editorial publicada en The Lancet junto con el estudio, Dr Henry Brodaty, un experto en demencia, señalaba que “este estudio marca un hito, es el mayor ensayo de fármacos antidepresivos en demencia… casi iguala (en el numero de sujetos) a la suma combinada de todos los otros trabajos previamente publicados”.

Para ser elegible para participar, los pacientes debían tener depresión durante al menos cuatro semanas. Los pacientes que se consideraron que estaban en riesgo de suicidio fueron excluidos del estudio.

De los 326 sujetos, 107 fueron asignados al azar para recibir sertralina, 108 para recibir mirtazapina, y 111 para recibir placebo (un comprimido con el aspecto de sertralina o de mirtazapina – según el caso- pero que no contenía ningún fármaco activo). El ensayo fue a doble ciego, lo que significa que nadie, incluidos los investigadores, proveedores de cuidados de salud de los sujetos, farmacéuticos dispensadores de los medicamentos en estudio y los sujetos mismos del estudio, conocían a que grupo de estudio habían sido asignados los sujetos. Este tipo de ciego es muy importante para estudios que evalúan el efecto de diferentes tratamientos sobre síntomas psicológicos y conductuales, ya que ayuda a minimizar potenciales sesgos en el estudio.

Todos los pacientes también recibieron el tratamiento no farmacológico usual provisto por las clínicas psicogeriátricas, que incluyó un amplio rango de intervenciones para la resolución de problemas y de apoyo.

La depresión de los sujetos se evaluó al comienzo del estudio y después de las semanas 13 y 39 de haberse inscrito en el estudio utilizando un instrumento normalizado de evaluación llamado Escala Cornell para depresión en demencia (CSDD), que ha mostrado ser una herramienta válida para medir la gravedad de la depresión en pacientes ancianos con demencia. La CSDD se complementa con la información proporcionada por el paciente y el cuidador, así como las observaciones hechas por el investigador que realiza la valoración. La variable de resultado principal en el estudio fue el cambio en la puntuación CSDD. Un descenso en la puntuación CSDD desde el momento basal indica una mejoría en la depresión, mientras que un incremento en la puntuación indicaría un empeoramiento en la depresión.

Los investigadores encontraron que la disminución en la puntuación en la semana 13 de tratamiento no presentó diferencias significativas en los tres grupos; estos hallazgos persistieron en la semana 39, demostrando que los fármacos antidepresivos sertralina y mirtazapina no eran más efectivos que placebo en el tratamiento de la depresión en pacientes con demencia.

Además de no obtener beneficio del tratamiento con sertralina o mirtazapina, los sujetos que recibieron estos fármacos experimentaron significativamente más eventos adversos que los sujetos que recibieron placebo. Durante las 39 semanas, 29 de los 111 sujetos (26%) en el grupo placebo experimentaron uno o más eventos adversos, comparados con 46 de los 107 sujetos (43%) en el grupo sertalina, y 44 de 108 sujetos (41%) en el grupo con mirtazapina. Los investigadores informaron que las reacciones gastrointestinales (usualmente náuseas) fueron más comunes con el uso de sertralina, y las reacciones psicológicas (usualmente somnolencia y sedación) fueron más comunes con el uso de mirtazapina.

La mayor fortaleza de este estudio reside en que fue diseñado para casar estrechamente con la práctica clínica en el mundo real, incrementando la probabilidad de que los resultados fueran aplicables al paciente típico con demencia y depresión.

Estudios previos
Entre 1989 y 2010 se habían publicado siete estudios previos aleatorizados, controlados con placebo, que evaluaban el uso de fármacos antidepresivos para el tratamiento de la depresión en pacientes ancianos con demencia. Estos estudios anteriores habían proporcionado resultados mixtos (en dos estudios) sugiriendo que los antidepresivos ofrecían alguna ventaja y otros que no encontraron evidencia de beneficio (en cinco estudios).

Seis de los siete estudios tenían limitaciones significativas, incluyendo los dos que proporcionaban datos indicando que los antidepresivos ofrecían algún beneficio en el tratamiento de la depresión en los pacientes ancianos dementes. Estas limitaciones incluyen un número pequeño de sujetos enrolados (variando de 24 a 44 por estudio), corta duración (solo 6 a 12 semanas de intervención) y, en tres casos, herramientas de evaluación inadecuadas (se utilizaron instrumentos de evaluación que no habían sido validados en pacientes ancianos con demencia).

El mejor de los estudios previos, publicado en The American Journal of Psychiatry en 2010, fue un estudio doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo, que evaluó el antidepresivo sertralina en pacientes con enfermedad de Alzheimer y depresión. Se enrolaron 131 sujetos procedentes de cinco centros médicos en EEUU de los cuales 67 fueron asignados para recibir sertralina y 64 asignados para recibir placebo. Los investigadores evaluaron los síntomas de depresión de los sujetos utilizando la CSDD en el momento basal y a las semanas 12 y 24 después de iniciado el tratamiento.

En concordancia con los resultados del estudio de The Lancet, los investigadores del estudio de 2010 encontraron que la puntuación de depresión mejoró en ambos grupos, sin diferencias estadísticamente significativas entre ellos. Sin embargo, los efectos adversos (particularmente diarrea, mareo y sequedad de boca) se produjeron con mayor frecuencia en los sujetos que recibieron sertralina.

Implicaciones del estudio de The Lancet
Los autores del estudio de The Lancet, al discutir las implicaciones de los resultados de su estudio, señalan lo siguiente: El análisis de los datos sugiere claramente que los antidepresivos, administrados junto a los cuidados normales, no son clínicamente efectivos cuando se comparan con placebo para el tratamiento de la depresión clínicamente significativa en la demencia. Este hallazgo implica la necesidad de cambiar las actuales prácticas de prescripción de antidepresivos como tratamiento de primera línea de la depresión en demencia causada por la enfermedad de Alzheimer.

Ellos llegan a recomendar que el tratamiento de la depresión en el entorno de la demencia debe afrontarse por pasos, comenzando con una espera vigilante y seguida de intervenciones psicosociales de baja intensidad. Posteriormente, si se necesitaran podrían utilizarse intervenciones psicosociales más complejas.

El grupo de investigación en salud de Public Citizen concuerda ampliamente con las apreciaciones de los investigadores. Los datos procedentes de los mejores estudios hechos hasta la fecha indican que para pacientes deprimidos con enfermedad de Alzheimer, que no sean suicidas, los fármacos antidepresivos no proporcionan beneficio significativo pero aumentan el riesgo de efectos adversos. Por tanto, los riesgos de los fármacos antidepresivos como tratamiento inicial en tales pacientes sobrepasan sus beneficios. El tratamiento con medicamentos antidepresivos generalmente debe reservarse para aquellos pacientes que no respondan a intervenciones no farmacológicas.