Una organización internacional sin ánimo de lucro para fomentar el acceso y el uso adecuado de medicamentos entre la población hispano-parlante
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ADVIERTEN
Investigaciones
Aplicación de la regla vital de los siete años: un antiarrítmico y tres anticoagulantes
(Applying the life-saving 7-year rule: An antiarrythmic and 3 anticoagulants)
Worst Pills Best Pills Newsletter, abril de 2012
Traducido por Salud y Fármacos
| La Regla de los 7 años del Grupo de Investigación SanitariaDebería esperar al menos 7 años tras la fecha de comercialización para tomar cualquier fármaco nuevo, a menos que uno de esos raros fármacos revolucionarios le ofrezca una ventaja terapéutica documentada en comparación con los fármacos probados más antiguos.
Antes de su comercialización, los nuevos fármacos se prueban en un número relativamente pequeño de personas, y es posible que no se detecten los eventos adversos graves o las interacciones farmacológicas potencialmente mortales hasta que cientos de miles de personas hayan tomado el nuevo fármaco. Varios fármacos nuevos se han retirado del mercado durante sus primeros siete años de comercialización (por ejemplo, rofecoxib [Vioxx], cerivastatina [Baycol] y dexfenfluramina [Redux]). También ha habido casos, en los primeros siete años tras la comercialización del fármaco, en los que se han añadido advertencias sobre nuevas reacciones adversas graves en el prospecto del fármaco o bien se han detectado nuevas interacciones del fármaco. |
La aprobación de la Agencia del Medicamento de Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) del antiarrítmico dronedarona (Multaq) y de tres anticoagulantes—prasugrel (Effient), dabigatrán (Pradaxa) y rivaroxabán (Xarelto)— subraya la vital importancia de la Regla de los 7 Años del Grupo de Investigación Sanitaria de Public Citizen. Los riesgos asociados a estos fármacos dejan claro que la Regla de los 7 Años debe aplicarse incluso con fármacos que aún no han sido objeto de revisión en Worst Pills, Best Pills News, a menos que sean fármacos revolucionarios, lo cual no es el caso de ninguno de los cuatro fármacos mencionados.
La Regla de los 7 Años se basa en un estudio co-realizado por Public Citizen y publicado el 1 de mayo de 2002 en Journal of the American Medical Association (“Timing of New Black Box Warnings and Withdrawals for Prescription Medications” [“Intervalo de tiempo para nuevos recuadros negros de advertencia y retirada de medicamentos prescritos”], http://www.citizen.org/Page.aspx?pid=2366). Este estudio halló que la mitad del número de fármacos que o bien fueron retirados del mercado por problemas de seguridad o requirieron un recuadro negro de advertencia, el tipo de advertencia de seguridad más seria que la FDA puede solicitar, durante los primeros 25 años de comercialización fueron identificados durante los primeros 7 años tras la aprobación de los nuevos fármacos: de ahí la Regla de los 7 Años. Además, la mitad de los nuevos fármacos que se retiraron del mercado por motivos de seguridad fueron retirados durante los dos primeros años tras la aprobación de la FDA.
En este artículo, revisamos las advertencias de seguridad importantes que se requirieron en los prospectos de dronedarona, prasugrel, dabigatrán y rivaroxabán en el momento de la aprobación de comercialización de estos cuatro fármacos o poco después.
Dronedarona
En julio de 2009, la FDA aprobó el fármaco dronedarona para reducir el riesgo de hospitalización por un tipo de arritmia llamada fibrilación auricular en pacientes que presentan un ritmo cardiaco normal pero con antecedentes de fibrilación auricular intermitente no controlable o persistente.
El primer aviso de seguridad se produjo en enero de 2011 (18 meses tras la aprobación), cuando la FDA emitió un anunció en el que alertaba a los profesionales sanitarios y pacientes sobre la aparición de casos de daño hepático severo, incluyendo dos casos de fracaso hepático agudo que requirieron un trasplante de hígado, en pacientes tratados con dronedarona.
En julio de 2011, la FDA anunció que estaba revisando los datos procedentes de un nuevo ensayo clínico realizado en pacientes con fibrilación auricular crónica permanente, un tipo de arritmia cardiaca que no figuraba entre las indicaciones de dronedarona y que se trata de un trastorno distinto a la presencia de antecedentes de fibrilación auricular no controlable o persistente. En ese grupo de pacientes, se produjo el doble de fallecimientos, ictus y hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca.
En diciembre de 2011, tras completar la revisión del ensayo clínico en pacientes con fibrilación auricular permanente, la FDA anunció una revisión del prospecto de dronedarona en el que alertaba a los profesionales sanitarios que evitaran la prescripción de dronedarona a pacientes con fibrilación auricular permanente en los que la cardioversión (estimulación eléctrica) para obtener un ritmo cardiaco normal o sinusal no era posible.
El prospecto también alertaba a los profesionales sanitarios de que, al menos cada tres meses, debían realizar un seguimiento del ritmo cardiaco de todos los pacientes tratados con el fármaco.
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Recuadro negro de advertencia de la FDA: Dronedarona AVISO: aumento del riesgo de fallecimiento, ictus e insuficiencia cardiaca en pacientes con insuficiencia cardiaca descompensada o fibrilación auricular permanente En pacientes con insuficiencia cardiaca sintomática y una descompensación reciente que requirió la hospitalización del paciente o una insuficiencia cardiaca de clase IV según la clasificación de la Asociación del Corazón de Nueva York (NYHA, por sus siglas en inglés), Multaq dobla el riesgo de fallecimiento. Multaq está contraindicado en pacientes con insuficiencia cardiaca sintomática con descompensación reciente que requirió la hospitalización del sujeto o con insuficiencia cardiaca de clase IV (grave) según la clasificación NYHA. En pacientes con fibrilación auricular permanente, Multaq dobla el riesgo de fallecimiento, ictus y hospitalización por insuficiencia cardiaca. Multaq está contraindicado en pacientes con fibrilación auricular en los que la cardioversión a un ritmo sinusal normal no es posible. |
Las Guías de Medicación se escriben específicamente para los pacientes y se pueden solicitar para fármacos que suscitan problemas graves de salud pública. La FDA aprobó la Guía de Medicación para dronedarona y exige su distribución con la dispensación de cada receta del fármaco, ya sea por primera vez o no.
La Guía de Medicación de dronedarona aconseja a los pacientes sobre cómo reconocer el agravamiento de la insuficiencia cardiaca y una posible toxicidad hepática y sobre los pasos a tomar en caso de aparición de los signos y síntomas de la toxicidad hepática.
Según la Guía de Medicación, los pacientes con insuficiencia cardiaca en los que hayan empeorado los síntomas recientemente o los pacientes con insuficiencia cardiaca grave presentan más probabilidades de fallecer si toman dronedarona. La guía enumera los síntomas de la insuficiencia cardiaca. Contacte inmediatamente con un médico si experimenta:
· Dificultad respiratoria o respiraciones sibilantes en descanso
· Respiraciones sibilantes, opresión en el pecho o escupe secreciones espumosas en descanso, por la noche, o tras un ejercicio menor
· Problemas para dormir o sueño interrumpido debido a la dificultad para respirar
· Necesidad de elevarse con almohadas por la noche para respirar mejor
· Aumento rápido de peso de más de dos kilos
· Hinchazón reciente de pies o piernas
La Guía de Medicación aconseja a los pacientes que contacten inmediatamente con un médico si detectan estos síntomas de la insuficiencia hepática:
· Pérdida de apetito
· Náuseas
· Vómitos
· Fiebre o malestar
· Cansancio inusual
· Picor
· Ictericia (color amarillento de la piel o del globo ocular)
· Orina inusualmente oscura
· Dolor o malestar en la zona derecha del estómago
Prasugrel
La FDA aprobó el anticoagulante prasugrel en julio de 2009 para reducir el riesgo de otro infarto, ictus, trombos sanguíneos tras la colocación de un stent o el fallecimiento de pacientes con infarto o dolor intenso en el pecho (angina estable) previo. Estos riesgos pueden producirse cuando el corazón no recibe suficiente sangre y oxígeno o cuando el paciente ha sido sometido a un procedimiento llamado angioplastia, con o sin colocación de un stent, para abrir las arterias.
Prasugrel es uno de los pocos fármacos a los que la FDA obligó a llevar un recuadro negro de advertencia así como una Guía de Medicación en el momento de su aprobación.
El fabricante actualizó la Guía de Medicación de prasugrel en septiembre de 2011 para avisar sobre posibles reacciones alérgicas graves. Los pacientes que han experimentado una reacción alérgica grave a clopidogrel (Plavix) o ticlopidina (Ticlid) pueden tener un riesgo más alto de reacciones alérgicas graves con prasugrel. La Guía de Medicación también enumera los síntomas de una reacción alérgica grave, la cual requiere una atención médica inmediata:
· Hinchazón o urticaria en cara, labios, boca (dentro o alrededor) o garganta
· Problemas para respirar o tragar
· Dolor o presión en el pecho
· Mareos o desmayo
Prasugrel también presenta un riesgo de hemorragia, que puede ser mayor en presencia de otros factores de riesgo, incluyendo hemorragia estomacal o intestinal reciente o recurrente; la ingesta diaria de fármacos anti-inflamatorios no esteroideos; tomar otros medicamentos que aumentan el riesgo de hemorragia (por ejemplo, warfarina [Coumadin®, Jantoven®]) o que previenen o tratan los trombos sanguíneos; o presentar problemas hepáticos, una úlcera de estómago, o un accidente traumático o cirugía.
La Guía de Medicación explica a los pacientes que deben contactar con un médico si aparecen los siguientes síntomas:
· Sangrado inesperado, de larga duración, severo o incontrolable
· Orina de color rosa o marrón
· Heces de color rojo o negro
· Hematomas que aparecen sin una causa conocida o que aumentan de tamaño
· Toser sangre o coágulos
· Sangre en vómitos o vómitos con aspecto de residuos de café
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Recuadro negro de advertencia de la FDA: Prasugrel AVISO: riesgo de hemorragia Effient® puede producir hemorragias significativas, en ocasiones mortales. No use Effient® en pacientes con hemorragias patológicas activas o antecedentes de ataque isquémico transitorio o ictus. Generalmente no se recomienda el tratamiento con Effient® en pacientes mayores de 75 años debido al aumento del riesgo de hemorragia intracraneal mortal y a un beneficio incierto, excepto en situaciones de alto riesgo (pacientes con diabetes o antecedentes previos de infarto de miocardio) en los que los beneficios parecen mayores y puede considerarse su uso. No inicie tratamiento con Effient® en pacientes con probabilidades de someterse a una cirugía de injerto de bypass de arteria coronaria (CABG, por sus siglas en inglés). Si es posible, interrumpa el tratamiento con Effient® al menos 7 días antes de someterse a cualquier cirugía. Entre otros factores de riesgo de hemorragia se incluyen: sospecha de hemorragia en cualquier paciente hipotenso y sometido recientemente a una angiografía coronaria, una intervención percutánea coronaria (PCI, por sus siglas en inglés), CABG u otro procedimiento quirúrgico. Peso corporal inferior a 60 kg; propensión a sangrar, uso concomitante de medicamentos que aumenten el riesgo de hemorragia (por ejemplo, warfarina, heparina, terapia fibrinolítica, uso crónico de fármacos anti-inflamatorios no esteroideos). Si es posible, trate la hemorragia sin interrumpir el tratamiento con Effient®. La interrupción, particularmente en las primeras semanas tras experimentar un síndrome coronario agudo, aumenta el riesgo de eventos cardiovasculares posteriores. |
Dabigatrán
La FDA aprobó el fármaco anticoagulante dabigatrán en octubre de 2010 para reducir el riesgo de ictus y embolismo sistémico en pacientes con fibrilación auricular no relacionada con un problema valvular cardiaco.
En diciembre de 2011, solo 14 meses tras la aprobación, la FDA emitió un “Comunicado de Seguridad del Fármaco” sobre su revisión de casos clínicos de eventos hemorrágicos graves con el uso de dabigatrán. El comunicado de la FDA se basó en un ensayo clínico de gran tamaño que incluyó 18.000 pacientes en el que se comparaba dabigatrán con warfarina, un anticoagulante más antiguo. Los resultados mostraron que las tasas de eventos hemorrágicos importantes eran similares con ambos fármacos.
Un mes más tarde, en enero de 2012, la FDA requirió que la sección “Advertencias y Precauciones” del prospecto de dabigatrán advirtiera que este fármaco puede “producir hemorragias graves y en ocasiones mortales”.
Debido a las preocupaciones graves de salud pública con dabigatrán, la FDA exige la distribución en las farmacias de una Guía de Medicación aprobada por la agencia con la dispensación de cada receta, ya sea por primera vez o no. La advertencia principal en la Guía de Medicación hace referencia a un aumento del riesgo de hemorragia que afecta especialmente a pacientes mayores de 75 años, pacientes con problemas renales o hemorragia estomacal o intestinal reciente o recurrente, y personas bajo tratamiento con fármacos que aumentan el riesgo de hemorragia. (Consulte los síntomas de la hemorragia enumerados en la sección “Prasugrel”).
Rivaroxabán
La FDA aprobó rivaroxabán por primera vez en julio de 2011 para la prevención de la trombosis venosa profunda y el embolismo pulmonar (trombos en los pulmones) en pacientes sometidos a cirugía de prótesis de cadera o rodilla.
En noviembre de 2011, se añadió una nueva indicación a rivaroxabán: reducir el riesgo de ictus y trombos en pacientes con un tipo de arritmia cardiaca llamada fibrilación auricular no valvular (no producida por problemas de las válvulas cardiacas).
No obstante, al igual que los prospectos de dronedarona y prasugrel, el prospecto de rivaroxabán ahora incluye un recuadro negro de advertencia requerido por la FDA que enumera sus riesgos más peligrosos. De nuevo, el riesgo de hemorragia es uno de sus posibles efectos, junto con un aumento de la probabilidad de ictus si un paciente interrumpe el tratamiento con rivaroxabán.
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Recuadro negro de advertencia de la FDA: Rivaroxabán AVISOS: (A) la interrupción del tratamiento con Xarelto en pacientes con fibrilación auricular no valvular aumenta el riesgo de ictus, (b) hematoma espinal/epidural. A. Interrupción del tratamiento con Xarelto en pacientes con fibrilación auricular no valvular La interrupción del tratamiento con Xarelto aumenta el riesgo de eventos trombóticos. Se ha observado un aumento de la tasa de ictus tras la interrupción del tratamiento con Xarelto en ensayos clínicos con pacientes con fibrilación auricular. Si debe interrumpirse la anticoagulación con Xarelto por un motivo distinto a una hemorragia patológica, considere la administración de otro anticoagulante. B. Hematoma espinal/epidural Se han observado casos de hematomas espinales o epidurales en pacientes tratados con Xarelto que se han sometido a una anestesia neuroaxial (bloqueo del nervio para el dolor) o a una punción espinal. Estos hematomas pueden producir una parálisis a largo plazo o permanente. Considere estos factores cuando programe procedimientos espinales a este tipo de pacientes. Entre los factores que pueden incrementar el riesgo de hematomas epidurales o espinales en estos pacientes se incluyen: · Uso de catéteres epidurales permanentes · Uso concomitante de otros fármacos que afecten a la hemostasia, como anti-inflamatorios no esteroideos, antiagregantes plaquetarios, otros anticoagulantes · Antecedentes de punciones epidurales o espinales traumáticas o repetidas · Antecedentes de deformidad espinal o cirugía espinal Vigile con frecuencia la presencia de signos y síntomas de deficiencia neurológica. Si se observa compromiso neurológico, es necesaria la administración de tratamiento urgente. Considere los riesgos y beneficios antes de una intervención neuroaxial en pacientes anticoagulados o que se anticoagularán como tromboprofilaxis. |