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Edurne Lázaro Bengoa, Mariano Madurga Sanz, Francisco J. de Abajo Iglesias
División de Farmacoepidemiología y Farmacovigilancia, Agencia Española del Medicamento, Madrid.

Correspondencia: Francisco J. de Abajo, División de Farmacoepidemiología y Farmacovigilancia, Agencia Española del Medicamento
Ctra. de Majadahonda a Pozuelo, km. 2
28220 Majadahonda, Madrid
Tel. 91-596 77 11, Fax. 91- 596 78 91 e-mail: fabajo@agemed.es

El presente estudio forma parte de un proyecto en colaboración con la Escuela de Salud Pública de Harvard (Dr. M. Lipsitch) y el Centro Nacional de Microbiología del Instituto de Salud Carlos III (Dres. A Fenoll y J Casal) que tiene como objetivo indagar en los factores que condicionan la resistencia a los antibióticos.

: el texto de este artículo está extractado del artículo publicado bajo el mismo nombre en Medicina Clínica (Barcelona) 2002; 118(15): 561-68.

Fundamento: Analizar la evolución del consumo de antibióticos con cargo al Sistema Nacional de Salud en los últimos 16 años en España y en sus diferentes Comunidades Autónomas (CC.AA.).

Material y métodos: Se estudió el consumo de todos los antibióticos utilizados en España, bien solos o en combinación, a través de la base de datos ECOM del Ministerio de Sanidad y Consumo que contiene los envases dispensados por las farmacias con cargo al Sistema Nacional de Salud (SNS). Los datos se han expresado en Dosis Diarias Definidas por 1000 habitantes y día (DHD), de acuerdo con la metodología recomendada por la OMS. Los datos demográficos se obtuvieron del Instituto Nacional de Estadística.

Resultados: En el año 1985 el consumo total de antibióticos a cargo del SNS fue de 21,87 DHD y en el 2000 de 20,38 DHD. A lo largo de los 16 años del estudio se distinguen 3 fases. La primera hasta 1989 en la que se observa un ligero descenso del consumo (-1,05 DHD; -4,8%), debido básicamente a la caída de las combinaciones de antibióticos a dosis fijas y la asociación de sulfametoxazol y trimetoprima; la segunda hasta 1996 donde se observa un incremento medio de 2,26 DHD (+ 10,9%) y que oscila de unas CC.AA. a otras entre 0,44 DHD y 4,64 DHD; dicho incremento es debido fundamentalmente a la introducción de los nuevos macrólidos, cefalosporinas y quinolonas; finalmente, se aprecia una tercera fase a partir de 1996 caracterizada por un descenso generalizado en todas las CC.AA. y que osciló entre 0,47 DHD y 5,14 DHD (media nacional: 2,70 DHD; 11,7 % menos que en 1996), debido en su mayoría al descenso del consumo de penicilinas de amplio espectro no compensado por un incremento paralelo de las penicilinas asociadas a inhibidores de beta-lactamasas. Las diferencias entre CC.AA. son muy ostensibles a lo largo de todo el periodo de estudio. La Región de Murcia, Extremadura y Castilla-La Mancha presentan los mayores consumos, registrándose diferencias de hasta 10,37 DHD respecto a Baleares, o de 9,87 DHD respecto a la Comunidad de Madrid, en el año 2000. El patrón de uso de antibióticos es, en cambio, muy similar de unas a otras.

Conclusiones: El consumo de antibióticos en España y en todas las Comunidades Autónomas ha descendido desde 1996, lo cual podría ser la consecuencia de las políticas de uso racional de antibióticos. El descenso se debe fundamentalmente al subgrupo de penicilinas de amplio espectro. Las diferencias de consumo entre las distintas CC.AA. son muy notables y difícilmente podrían tener justificación en un patrón epidemiológico diferente. Las causas deberían ser analizadas en profundidad.

España presenta una de las tasas de resistencias microbianas más altas de la Unión Europea para infecciones adquiridas en la comunidad.¹ El alto consumo de antibióticos se ha considerado como uno de los factores que podría explicar esta circunstancia.² Recientemente, Cars et al³ realizaban una comparación del consumo de antibióticos entre los 15 países de la Unión Europea utilizando datos proporcionados por la compañía IMS del año 1997. España registraba el consumo más elevado (32.4 DDD/1.000 habitantes/día) después del de Francia. Los autores llamaban la atención sobre la escasa información pública de datos de consumo de antibióticos y ponían de manifiesto la gran variabilidad existente entre diferentes países, algunos de ellos muy próximos. Con la finalidad de contribuir a un mejor conocimiento de los patrones de uso de antibióticos en nuestro país, se realizó el presente trabajo que ha tenido como objetivos fundamentales los siguientes: 1) Describir la evolución del consumo de antibióticos con cargo al Sistema Nacional de Salud a lo largo de los últimos 16 años en España; 2) Analizar los cambios temporales en el patrón de uso de antibióticos, y 3) Evaluar las diferencias en ambos parámetros entre las diferentes Comunidades Autónomas (CC.AA.).

Se evaluaron todos los medicamentos incluidos en los grupos J01 (Antibióticos sistémicos), J03 (Quimioterápicos sistémicos), J04 (Antituberculosos), J08 (Antileprosos), G04A (antisépticos y antiinfecciosos urinarios) y R05C1 (Expectorantes, incluidos mucolíticos con antibióticos) de la clasificación anatómico-terapéutica de medicamentos del Ministerio de Sanidad y Consumo. Todos los antibióticos evaluados fueron sistémicos con independencia de la vía de administración. La información sobre el consumo de antibióticos se ha obtenido a través de la base de datos ECOM.⁴ Esta base de datos contiene el número de envases dispensados en farmacias con cargo al Sistema Nacional de Salud para cada presentación de cada especialidad farmacéutica. ECOM no incluye por tanto el consumo hospitalario, el consumo con recetas privadas ni el consumo ilegal sin receta (básicamente automedicación).

Los consumos de las especialidades farmacéuticas con un solo principio activo (monofármacos) se han expresado como dosis diarias definidas (DDD) por 1.000 habitantes día (DHD).⁵ Las DDD se obtuvieron de las listas publicadas por el WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology.⁶ Para aquellos principios activos cuya DDD no se encontró en los listados, ésta se aproximó utilizando la dosis recomendada en la literatura médica y en la correspondiente ficha técnica del medicamento. Para los compuestos a dosis fijas que contenían un antibiótico y otras sustancias no antibióticas se procedió como si se tratara de un monofármaco. En cambio, para aquellas especialidades que contenían más de un antibiótico se utilizó como medida la Dosis Diaria Recomendada (DDR) en la ficha técnica del producto, aproximando la misma a la dosis mínima recomendada en la principal indicación para cada presentación. Excepciones a esta regla fueron: a) las combinaciones de beta-lactámicos con inhibidores de betalactamasas ya que tienen una DDD asignada por la OMS; b) la asociación sulfametoxazol-trimetoprim para la que se tomó como referencia la dosis de sulfametoxazol de 1.600 mg; y c) los antituberculosos combinados para los que se tomó como referencia la DDD de rifampicina (600 mg), o bien cuando ésta no estaba presente, la de isoniacida (300 mg) (la lista con todas las DDD y DDR está disponible a petición/ página web de la revista). Los consumos parciales de cada antibiótico se fueron sumando para obtener el consumo por subgrupo y el total en España o en cada una de las CC.AA. El consumo global de antituberculosos se ha expresado de dos maneras. La primera sumando los parciales por antibiótico como se ha referido más arriba. La segunda sumando solo los consumos de los preparados a dosis fijas que contenían rifampicina en su composición con los de las presentaciones monofármacos de rifampicina. Esta última forma de expresar el consumo de antituberculosos tiene la finalidad de ofrecer una estimación más aproximada a la prevalencia de pacientes con tuberculosis en tratamiento en la población general. Dado que los tratamientos para la tuberculosis son siempre combinados, se evita así contar a los pacientes más de una vez. Se prefirió rifampicina a isoniacida porque una buena parte del uso de esta última es para quimioprofilaxis. Cuando se contabiliza de este modo el consumo de antituberculosos se refiere en el texto como “prevalencia de pacientes tratados” para diferenciarlo de la primera forma. Los datos demográficos se han conseguido a partir de las estimaciones del Instituto Nacional de Estadística7 (INE). Para abreviar, no se hace distinción entre Comunidad Autónoma y Ciudad Autónoma.

El número total de antibióticos disponibles en España en el año 1985 era de 104 distribuidos en 2.478 presentaciones de especialidades farmacéuticas. En el 2000, el número de principios activos y de presentaciones pasó a ser de 85 y 1.097 respectivamente. En estos 16 años se han introducido 23 nuevos principios activos y han desaparecido 42.

A lo largo del periodo de estudio, el consumo medio de antibióticos en España a cargo del Sistema Nacional de Salud ha sido de 21,63 DHD (DE, ± 0,78) alcanzando el valor máximo en 1995 con 23,08 DHD y el mínimo, 20,38 DHD en el año 2000 (Tabla 1). Esto datos, sin embargo, apenas reflejan las variaciones que se han producido a lo largo de los últimos 16 años, especialmente notorias cuando se desagrega el consumo por CC.AA. Es posible reconocer entonces tres fases perfectamente definidas en la evolución del consumo. Una primera, que llega hasta el año 1989, en la que el consumo experimenta una ligera tendencia al descenso en el global (1,05 DHD; -4,8%), pero con disparidad de unas CC.AA. a otras que oscila entre -3,28 DHD (Madrid) y 2,75 (Melilla). Una segunda, desde 1989 hasta 1996, en la que se aprecia de modo ostensible un incremento generalizado del consumo, si bien desigual dependiendo de la Comunidad Autónoma de que se trate; el incremento medio es de 2,26 DHD (un 10,9 % más en 1996 respecto a 1989), con un intervalo de variación de 0,44 DHD (correspondiente a la Región de Murcia; +1,6%) a 4,64 DHD (Galicia; +28,0%). Finalmente, se aprecia con claridad una tercera fase, a partir de 1996, caracterizada por un descenso generalizado en todas las CC.AA.; el descenso es de 2,70 DHD (11,7%) en el global, y oscila entre 0,47 DHD (correspondiente a Asturias; -2,3%) y 5,14 DHD (correspondiente a Castilla-La Mancha; -17,4%).

Cuando se analiza la evolución del uso de los diferentes subgrupos de antibióticos (esto es, el patrón de uso) el cambio es muy notable a lo largo del periodo de estudio (Tabla 1). En el año 1985 las tetraciclinas, la combinación de sulfametoxazol-Trimetoprima y los preparados a dosis fijas (excluidas las asociaciones entre beta-lactámicos e inhibidores beta-lactamasas y las combinaciones de antituberculosos) constituían el 31,1% del consumo total (10,8%, 15,2%, y 5,1% respectivamente), cifra que caía hasta el 6,4% en el 2000 (3,0%, 1,9%, y 1,5%, respectivamente) (Tabla 1). Las cefalosporinas, macrólidos y quinolonas, en cambio, pasaban de un discreto 11,2% (1,6%, 5,3% y 4,3%, respectivamente) en 1985, al 39,2% en el 2000 (11,7%, 15,9% y 11,6%, respectivamente), siendo estos tres grupos los responsables del incremento que se aprecia en la segunda fase que se describía más arriba. El consumo de aminoglucósidos y anfenicoles descendió hasta niveles insignificantes en el cómputo global (Tabla 1).

Las penicilinas mantuvieron su lugar como grupo más consumido a lo largo del periodo de estudio con un 50,7% y 50,8% en 1985 y 2000 respectivamente del consumo global. Esta aparente constancia en el consumo global de penicilinas esconde cambios marcados en el patrón de uso: en 1985, el 92,8% del consumo de penicilinas (10,29 DHD) se hacía a expensas del subgrupo de amplio espectro (amoxicilina y ampicilina fundamentalmente), en tanto que en 2000, su contribución descendía al 50,4% (5,22 DHD). Esta pérdida es absorbida en su mayor parte por la asociación de beta-lactámicos con inhibidores de beta-lactamasas (0 DHD en 1985, 4,71 DHD en el 2000) (Tabla 1). Es interesante observar que la tendencia a la baja que se aprecia en el consumo global desde 1996 (la tercera fase) es en buena medida explicado por un descenso en el uso de penicilinas de amplio espectro (desde 7,23 a 5,22 DHD en la media nacional) no compensado por un incremento paralelo del grupo de penicilinas asociadas a inhibidores de beta-lactamasas (de 4,30 a 4,71 DHD en la media nacional) (Tabla 1).

Tabla 1. Evolución del consumo de antibóticos en España expresados en DDD por 1.000 habitantes 1985-2000 (años seleccionados)

El consumo de antituberculosos descendió a lo largo del periodo de estudio, desde 0,62 hasta 0,30 DHD (-52%) en el caso de los monofármacos (isoniacida de 0,33 a 0,19DHD; rifampicina de 0,19 a 0,05 DHD; etambutol de 0,09 a 0,04 DHD), y de 0,34 a 0,21 DHD (-38%) en el caso de las combinaciones. El consumo de medicamentos antileprosos, en cambio, se incrementó desde 0,01 hasta 0,04 DHD (fundamentalmente debido a la dapsona).

En la Tabla 2 se muestran los 10 antibióticos más consumidos en el año 1985 y en el año 2000. Solo tres principios activos (amoxicilina, doxiciclina y la asociación sulfametoxazol-trimetoprima) aparecen en las dos tablas. La amoxicilina es el más consumido en ambos años. En el año 1985, los diez antibióticos más consumidos suponían el 9,6% de los existentes y concentraban el 80,9% del consumo total; del mismo modo los diez más consumidos el año 2000 constituían el 11,8% de los existentes y concentraban el 80,4% del consumo total.

Prácticamente todos los antibióticos que existían antes del año 1985 redujeron su consumo, con las notables excepciones de la cloxacilina (aumentó de 0,09 a 0,26 DHD), la minociclina (de 0,07 a 0,18 DHD), la clindamicina (de 0,01 a 0,06 DHD) y la fosfomicina (de 0,04 a 0,07 DHD). La bencilpenicilina y la ampicilina pasaron de 0,64 DHD y 1,31 DHD en el año 1985 a 0,10 DHD y 0,02 en el 2000, respectivamente. A partir del año 1989, el consumo de antibióticos combinados se explica casi únicamente por una especialidad que combina espiramicina y metronidazol, y que además experimentó un crecimiento notable en el último año (0,15 DHD en 1999 y 0,30 DHD en 2000).

               Tabla 2. Los diez antibióticos más consumidos en España
               con cargo al Sistema Nacional de Salud en 1985 y 2000

Las variaciones regionales son muy ostensibles, tanto en las tendencias como en los niveles de consumo. En general, las CC.AA. con menores consumos al comienzo del periodo de estudio son las que más ascienden, y , también en general, las que más consumo tienen son las que experimentan los mayores descensos, con las notables excepciones de la Comunidad de Madrid y de las Islas Baleares que partían con consumos por debajo de la media nacional y aún así descienden de forma importante. En términos porcentuales las CC.AA. que más descienden a lo largo del periodo de estudio son las Islas Baleares (-18,7%), Andalucía (-16,2%) y Madrid (-15,6%).

Aunque las diferencias en el nivel de consumo entre las CC.AA. son importantes (en 1985 máximo Extremadura 27,48 DHD, mínimo Ceuta 9,80; en 2000 máximo Murcia 26,23 DHD, mínimo Ceuta 11,65). No se aprecian, en cambio, diferencias notables en los patrones de uso de diferentes subgrupos terapéuticos, de tal manera que la distribución de las proporciones relativas de cada subgrupo respecto al total obtenidas a nivel nacional son razonablemente representativas de las que existen a nivel autonómico.

La prevalencia de pacientes tratados con antituberculosos, expresada como la suma del consumo de antituberculosos combinados con rifampicina y el de rifampicina monofármaco, ha descendido en todas las CC.AA. a partir de 1987, momento en que el se alcanza el consumo más alto de todo el periodo, a excepción de Madrid y las Islas Canarias. El descenso, sin embargo, no es constante dado que entre el año 1990 y 1992/1993 el consumo se estabiliza o, de hecho, se incrementa en muchas CC.AA. A partir de aquí el descenso es continuo y generalizado. La prevalencia media en España en el 2000 fue de 26 por 100.000 hab/día. Desde 1987 los mayores descensos porcentuales los experimentaron La Rioja (66,1%), Extremadura (60,3%), Andalucía (59,2%), y Cataluña (57,4%%). En España el descenso fue del 50%. Las diferencias en la prevalencia de pacientes tratados con antituberculosos entre CC.AA. se ha reducido considerablemente en el 2000 (intervalo de variación: 18 a 50 por 100.000 hab/día) respecto a 1985 (26 a 78 por 100.000 hab/día) o 1987 (30 a 117 por 100.000 hab/día).

El consumo de antileprosos, básicamente la dapsona, en el año 2000 fue especialmente marcado en la comunidades de Madrid (0,06 DHD), Canarias (0,06 DHD) y Extremadura (0,05 DHD), muy lejos del de Aragón o Ceuta (0,02 DHD en ambas) o de Melilla (consumo prácticamente nulo).

(En la página web de Medicina Clínica/Agencia Española del Medicamento pueden consultarse los valores por subgrupos de cada una de las CC.AA. a lo largo del periodo de estudio).

El consumo global de antibióticos en España se ha mantenido aparentemente estable a lo largo de los 16 años del periodo de estudio. No obstante, detrás de esta aparente estabilidad se aprecian cambios de tendencia significativos, modificaciones notables en el patrón de uso de los diferentes subgrupos de antibióticos y diferencias regionales ostensibles que en los casos extremos superan las 10 DHD. El número de principios activos se ha reducido en un 18% y el de presentaciones en un 56%. Las penicilinas constituyen la mitad del consumo de antibióticos a lo largo de todo el periodo de estudio. El uso de penicilinas de amplio espectro ha ido descendiendo de un modo continuo, al tiempo que se ha ido incrementando en un grado parecido el consumo de penicilinas asociadas a inhibidores de beta-lactamasas. Después de estos últimos, los macrólidos, las cefalosporinas y las quinolonas han sido los subgrupos que más han crecido.

Del patrón de uso que se configura en el año 2000 destaca, además de lo ya señalado, la práctica desaparición de los antibióticos combinados en asociaciones a dosis fijas, el discretísimo papel que ahora ocupan la asociación de sulfametoxazol-Trimetoprima y las tetraciclinas, cuyos consumos han caído hasta un décimo y un cuarto, respectivamente y el descenso a la mitad del consumo global de antituberculosos. Tanto en 1985 como en el 2000, los 10 antibióticos más consumidos acaparaban el 80% del consumo total. Finalmente, el dato que merece la pena ser destacado es la caída en el consumo global de antibióticos desde el año 1996, que tiene lugar en mayor o menor medida en todas las comunidades autónomas.

Para la interpretación de los datos del presente estudio tienen que tenerse en cuenta algunas limitaciones. La más importante es que la fuente de información utilizada no contempla el uso de antibióticos intrahospitalario ni tampoco el que se produce mediante receta privada o por dispensación ilegal sin receta médica. Por tanto, los datos ofrecidos en este trabajo infraestiman el uso real de antibióticos en nuestro país. Para evaluar la proporción del consumo extrahospitalario no incluido en ECOM (automedicación más recetas privadas) utilizamos como referencia los datos publicados por Cars et al³ del año 1997 para nuestro país de la empresa IMS, que obtiene los datos a través de un muestreo amplio a mayoristas y oficinas de farmacia.

Aunque no deja de ser una estimación, los datos de IMS se consideran una aproximación bastante precisa al consumo real. Según nuestros datos, en el año 1997 el consumo extrahospitalario total de antibióticos a cargo del Sistema Nacional de Salud fue de 22,24 DHD. IMS para ese año estimó un consumo extrahospitalario global de 32,44 (una diferencia, por tanto de 10,20 DHD). Asumiendo como consumo real el dato de IMS, se puede estimar que un 31,4% del consumo total de antibióticos en España se realizó en 1997 por un cauce ajeno al del Sistema Nacional de Salud. La práctica totalidad de la diferencia entre ambas fuentes de información se concentra en tres grupos: las penicilinas de amplio espectro (incluyendo las asociadas a inhibidores de beta-lactamasas), IMS: 18,01 DHD; ECOM:11,08 DHD (lo que supone el 61,5% respecto al dato de IMS), los macrólidos, IMS: 5,87 DHD; ECOM: 3,33 DHD (56,7% respecto al dato de IMS) y las tetraciclinas, IMS: 1,48 DHD; ECOM: 0,83 DHD (56,1% respecto al dato de IMS).

En consecuencia, aproximadamente el 40% del consumo que se realizó en España en 1997 de estos tres grupos fue a expensas de automedicación o de receta privada. Para el resto de los subgrupos de antibióticos las diferencias son pequeñas, lo que sugiere que en su inmensa mayoría se adquieren con recetas del SNS. Es probable que la proporción de uso de antibióticos por canales de distribución diferentes al del SNS se haya mantenido sin grandes variaciones a lo largo del periodo de estudio. Datos de IMS presentados por el principal fabricante de amoxicilina y amoxicilina-clavulánico a la Comisión Nacional de Farmacovigilancia en el año 1995 (archivos de la Agencia Española del Medicamento) indicaban que la diferencia IMS-ECOM se mantuvo estable durante la primera mitad de la década de los noventa para dichos antibióticos. Con los datos disponibles de IMS no podemos evaluar las posibles diferencias que pueda haber entre esta fuente de información y la utilizada por nosotros en las distintas CC.AA.

En el presente trabajo, los datos de consumo se han expresado en DDD/1000hab/día (DHD) siguiendo las recomendaciones de la OMS. Debe tenerse en cuenta que la DDD es una unidad técnica de medida que permite hacer comparaciones válidas en el tiempo y en el espacio pero que no necesariamente ha de coincidir con la dosis utilizada por la población, aunque para muchos medicamentos constituya una buena aproximación.⁵ Por tanto, el consumo expresado en DDD por mil habitantes y día puede ser interpretado como la prevalencia de uso de antibióticos en la población general cualquier día del año en cuestión, pero la aproximación sólo será buena si la DDD seleccionada se corresponde con la prescrita y/o consumida y el consumo no experimenta grandes cambios durante el año.

Finalmente, aunque a lo largo de todo el trabajo estamos utilizando las palabras “uso” y “consumo”, lo que realmente se mide es la dispensación, que será equivalente al consumo solo en el supuesto de un cumplimiento perfecto. Como es obvio, ningún estudio de utilización de medicamentos que utilice fuentes de información diferentes a la entrevista al paciente, tiene a su alcance medir el cumplimiento.

En la evolución del consumo global, pero especialmente en la evolución de los consumos por Comunidades Autónomas, se observa claramente la existencia de tres fases: la primera que llega hasta el año 1989, en la que el consumo nacional tiene una ligera tendencia descendente, pero variable de unas CC.AA. a otras; una segunda desde 1990 hasta 1996 (en algunas CC.AA. el máximo se alcanza en 1995), caracterizada por un incremento sostenido, apreciable en todas las CC.AA. pero muy evidente en Canarias, Galicia, el País Vasco y Melilla, todas ellas comunidades con niveles de consumo inferiores a la media nacional; y finalmente una tercera, a partir de 1996 en la que la tónica en todas las CC.AA. es el descenso. En un trabajo reciente, Ruiz Bremón et al2 examinaron el consumo de antibióticos en España entre 1987 y 1997 utilizando la misma fuente de información que nosotros y sólo apreciaron un incremento sostenido. Esto es debido, creemos, a dos factores: 1) nuestro periodo de estudio es más amplio, y 2) no incluyeron el consumo de sulfamidas asociadas a trimetoprima y nosotros sí.

La tendencia de la primera fase se explica fundamentalmente por la disminución del consumo de la asociación sulfametoxazol-trimetoprima, de tetraciclinas y la caída de los antibióticos combinados. En esto último jugó un papel significativo la fase IV del PROSEREME, un programa de revisión de mercado emprendido por el Ministerio de Sanidad y Consumo durante los años 80 con la intención de eliminar los medicamentos obsoletos o las combinaciones irracionales. La fase IV entró en vigor en enero de 1989 y en ella se retiraron del mercado los antiinfecciosos en combinación.⁴ El único consumo relevante de combinaciones de antibióticos a dosis fijas que aún se registraba en el año 2000 correspondía a una sola especialidad farmacéutica que combina la espiramicina y el metronidazol. De hecho el consumo de esta especialidad aumentó en el último año, siendo probable que se esté destinando su uso a nuevas aplicaciones, como el tratamiento de la infección por Helicobacter pylorii.⁹

El incremento del uso apreciable a partir de 1990 tiene su origen fundamentalmente en la introducción de los nuevos macrólidos (la claritromicina en 1990 y la azitromicina en 1992), de las nuevas cefalosporinas (la cefuroxima axetilo en 1989 y la cefixima en 1990) y de las fluoroquinolonas (ciprofloxacino 1988).

El descenso de la tercera fase reconocible en todas las CC.AA. tiene con toda probabilidad su origen en la mayor sensibilización del médico respecto a las resistencias microbianas y su relación con el uso irracional de antibióticos. A mediados de la década de los noventa se producen importantes campañas desde las Administraciones Sanitarias para frenar el peligroso aumento de la resistencia a los antibióticos. Es bien conocido, por ejemplo, el documento “Informe sobre resistencia microbiana: ¿qué hacer?” redactado por un panel de expertos convocados a iniciativa de la Dirección General de Aseguramiento y Planificación Sanitaria del Ministerio de Sanidad y Consumo.^10,11 Este documento empezó a dársele una amplia difusión en 1995 y 1996. Se puede, por tanto, atribuir la tendencia a estas iniciativas. No obstante, debe remarcarse que el descenso afecta solo a unos pocos subgrupos de antibióticos: las penicilinas de amplio espectro y en menor medida la asociación sulfametoxazol-trimetoprima, las tetraciclinas y las cefalosporinas. El resto mantiene o incrementa muy levemente su consumo. Sería deseable que esta tendencia descendente se mantuviera y fuera afectando a otros subgrupos de antibióticos hasta alcanzar los niveles medios de la Europa comunitaria.3 Es llamativo que los países del área mediterránea (más Bélgica y Luxemburgo) tienen un mayor nivel de consumo de antibióticos que los países nórdicos y centro-europeos y presentan un patrón de uso claramente diferenciado. Ninguna de ambas diferencias parece tener justificación epidemiológica y debe, por tanto, responder a otras causas. Sorprende, por ejemplo, que Bélgica triplique el consumo de antibióticos de Holanda.³

Internamente, en España, se aprecian también enormes diferencias de consumo entre las CC.AA. Aunque las tres comunidades con mayor consumo son contiguas no parece que las diferencias con las demás respondan a un patrón geográfico determinado. De hecho, las 6 CC.AA. con menor consumo están dispersas. La Comunidad de Madrid y Castilla-La Mancha son comunidades contiguas y la diferencia de uso entre ambas era de 7,97 DHD en el año 2000 (en 1996 era de10,61 DHD). Las diferencias en los niveles de uso, por tanto, deben atribuirse a otros factores como hábitos de prescripción o diferencias sociales (proporción de ancianos, por ejemplo) que serán motivo de estudio en futuros trabajos. Es preciso tener en cuenta, por otra parte, que la comparación entre CC.AA. no es probablemente el nivel de comparación adecuado, debido a las diferencias tan enormes que puede haber en población y extensión entre unas y otras. Tampoco puede asumirse que la media de consumo en CC.AA. extensas como Andalucía o las dos Castillas, represente el consumo de todas sus provincias. En futuros estudios se desagregará el consumo a nivel provincial y se analizará qué elementos tienen en común las provincias con bajo consumo y en qué se diferencian de las de alto consumo de antibióticos. No parece probable, pero no podemos descartarlo, que las diferencias entre las CC.AA puedan ser explicadas por una diferente proporción de consumo por receta privada o dispensación sin receta.

Frente a las diferencias cuantitativas, la uniformidad en el patrón de uso de antibióticos es llamativa: la contribución relativa de cada subgrupo terapéutico es muy similar en todas las CC.AA. a lo largo del periodo de estudio. Tratamiento aparte merecen los antituberculosos y los antileprosos. La prevalencia de uso de los primeros ha descendido en algo más de la mitad en el conjunto del Estado, y en todas y cada una de las CC.AA. se aprecia la caída. Todos los fármacos aparecen involucrados, excepto la pirazinamida y rifabutina que incrementan ligeramente su, por otra parte, bajo consumo. Esta tendencia, sólo interrumpida entre 1990 y 1993, debe ser interpretada como el resultado de un descenso de la incidencia de tuberculosis a lo largo de los años¹² y, tal vez también, por un mayor empleo de las pautas cortas de tratamiento.¹³ Dado que en un país desarrollado y con un sistema público universal, como España, el consumo de antituberculosos puede considerarse como un marcador de la prevalencia de la enfermedad, esta evolución en el tiempo del consumo indica que los programas de control de la tuberculosis han sido eficaces en todas las CC.AA., lo que no quiere decir que hayan sido suficientes.^14,15 Son especialmente destacables en este sentido los descensos observados en La Rioja, Andalucía, Extremadura y Cataluña. Tanto la evolución temporal como la posición de las CC.AA. en función del consumo se corresponden mal con los datos oficiales de incidencia de tuberculosis publicados antes de 1996,¹⁶ muy probablemente debido a una importante y diferente subnotificación de casos de unas CC.AA a otras. La correspondencia, en cambio, es mucho mejor con los datos recientes del Proyecto Multicéntrico de Investigación sobre Tuberculosis (PMIT).¹⁷ Los datos más discordantes son los pertenecientes a Cataluña y La Rioja, que ocupan un lugar en el PMIT más alto del que se obtiene por consumo. Tal vez, un mejor registro de casos en ambas CC.AA. respecto a las demás podría explicar la discrepancia. Los datos de consumo de medicamentos pueden ser, por tanto, en determinadas condiciones, una medida subrogada de la frecuencia de una enfermedad en la población general.¹³

El consumo de antileprosos en toda España y, en particular, en las comunidades de Madrid y las Islas Canarias, solo cabe explicarlo por el uso de dapsona en otras enfermedades diferentes de la lepra, como el tratamiento de segunda elección de la infección por Pneumocystis carinii en pacientes con Sida.¹⁸

En conclusión, el consumo de antibióticos en España y en sus diferentes CC.AA. ha experimentado cambios importantes a lo largo de los últimos 16 años, tanto en lo cuantitativo, como en lo cualitativo. Tal vez lo más destacable sea el descenso en el uso de antibióticos que comienza a ser apreciable a partir de 1996 y al que contribuyen todas las CC.AA. sin excepción. Este puede ser el resultado de las campañas de concienciación, así como las intervenciones de las administraciones públicas, para propiciar un uso racional de antibióticos y evitar con ello el crecimiento de las resistencias microbianas.

1. Alós L, Carnicero M. Consumo de antibióticos y resistencia bacteriana a los  
   antibióticos: algo que te concierne. Med Clin 1997; 109:264-270.
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