Una organización internacional sin ánimo de lucro para fomentar el acceso y el uso adecuado de medicamentos entre la población hispano-parlante
Una organización internacional sin ánimo de lucro para fomentar el acceso y el uso adecuado de medicamentos entre la población hispano-parlante
DIMENSIÓN SOCIAL DEL MEDICAMENTO
Hugo Oteo
Obviar referirse al impacto económico que determina el medicamento sobre el gasto en salud y sus implicancias, sería como querer interpretar la moraleja de un cuento sin leerlo. Este impacto al que nadie parece prestarle atención, aunque arrastra a todos y casi todos siguen jugando al distraído, ya ha determinado consecuencias graves que seguirán magnificándose.
En Argentina, como en muchos otros países, el paciente se encuentra cada vez con mayor dificultad para acceder al medicamento. En nuestro país, por cada 100 pesos destinados a salud, cerca de 50 van a parar a las arcas de la industria. Los otros 50 deben cubrir el resto: asistencia ambulatoria y en internación, alta complejidad, diagnóstico de laboratorio e imágenes, honorarios médicos.
El desarrollo del artículo seguramente estará lleno de cosas escuchadas o leídas repetidamente que induzcan a calificarlo como antigua retórica de protesta con opiniones gastadas. Incluso puede ser considerado como contrario al desarrollo innovador científico que ofrece promesas de mejorar el promedio y la calidad de vida para todos. Nada de esto. Es tan actual y concreto como la situación económica de nuestro país signada por indicadores económicos de recesión, desocupación, pobreza y un mayor endeudamiento externo
Es menos repetido que la queja diaria de los colegas médicos sobre el pluriempleo y condiciones de trabajo incompatibles con un buen accionar médico. Es más realista que suponer y crearse expectativas optimistas acerca de que la innovación tecnológica en equipos y fármacos aseguren el bienestar de la población, sin que mejore el contexto socio económico y las condiciones de vida (léase empleo, educación, vivienda y salubridad, prevención sanitaria, etc.).
Cabe recordar, como una burla, la tan pregonada premisa-objetivo enunciada por la OMS ya hace muchos años “Salud para todos en el año 2000” y cómo ha quedado hecha añicos. Es interesante analizar el por qué de este fracaso desde la perspectiva del mercado de los medicamentos.
Mercado internacional de medicamentos
El mercado internacional de medicamentos se caracteriza por:
– Un aumento colosal del gasto per capita en EE.UU. (de 257 dólares en 1993 a 445 en 1999), relativamente importante en Europa (de 111 a 146) y menor en Japón (299 a 338), pero con un alto consumo per cápita en todos los casos;
– Un modesto aumento en América Latina (de 35 dólares en 1993 a 40 en 1999) y descenso en África y Asia (de 6.5 a 6) que determinan un gasto muy bajo por habitante.
Hay que destacar que esto son medias, y que hay millones de personas en el mundo que directamente no tienen posibilidad de comprar ningún medicamento.
Nadie desconoce que incluso en EE.UU. hay 40 millones de personas que no tiene cobertura en servicios de salud. Mientras los de alto nivel socio-económico adquieren los fármacos produciendo un gasto exorbitante fuera de toda lógica terapéutica, los otros no pueden consumir ni siquiera los medicamentos esenciales. La financiación pública incluyendo los programas federales y de los estados representa apenas un 12% del total del gasto en medicamentos.1
La denominación de esencial indica que se trata de fármacos antiguos, pero muy eficaces y económicos. Estos servirían hoy para tratar adecuadamente numerosas patologías a un costo bajo. Mientras la industria los descalifica, la mayoría de ellos pueden mostrar como garantía de su efectividad una larga trayectoria de uso, avalada incluso por estudios basados en la evidencia
La falta de medicamentos en los países en desarrollo adquiere una dimensión trágica. Simplemente el conocimiento del holocausto producido por el Sida en África Subsahariana exime de comentarios. Este hecho es reconocido en foros médicos internacionales y también por la propia industria que ahora ofrece disminuir los precios de los antirretrovirales. Según el Banco Mundial: Muy pronto la cantidad de decesos a causa del Sida en África sobrepasará el número de víctimas (20 millones) de la epidemia de peste que arrasó Europa entre 1347 y 1351.2 La diferencia está en que en aquella época no se sabía cómo enfrentar la tragedia, pero actualmente la ciencia está en condiciones de frenar la epidemia.3
Pero el VIH/SIDA no es la excepción. También producen estragos: las enfermedades tropicales, la tuberculosis, las infecciones respiratorias, etc., por citar algunas. Tal como dice la Dra. Brundtland, directora general de la OMS que puede definirse como hecho coincidente: Más de mil millones de personas van a llegar al siglo XXI sin haberse beneficiado con la revolución sanitaria.4
Mercado argentino de medicamentos
La evolución del mercado argentino entre 1988 y 1998 refleja hechos muy llamativos que merecen ser analizados.5 Como puede observarse en el Cuadro 1, se duplicó el número de productos y presentaciones, pero hay un 8% de disminución en el volumen de unidades vendidas.
Cuadro 1. Mercado Farmacéutico Argentino 1988-1998
| 1988 | 1998 | |
| 4.219 | Duplicación de productos | 8.078 |
| 8.970 | Duplicación de presentaciones | 16.195 |
| 453 | Disminución de volumen de ventas (en millones de unidades) | 418 |
| $1.226 | Aumento en monto de ventas | $4.125 |
| $2.71 | Aumento de precio promedio | $9,68 |
| Consumo per capita | ||
| 14,6 | Disminución de unidades | 11,62 |
| $39,4 | Aumento del gasto | $114,57 |
Esta baja es aún más acentuada porque ha disminuido la cantidad de medicamento incluida en cada unidad de venta. También se hizo habitual durante esa década la venta fraccionada del envase original, o sea los blisters.
Esto contrasta fuertemente con el aumento del gasto del 336%, que concuerda con un aumento aún mayor del precio promedio (363%). El costo de los medicamentos en nuestro país se ubica entre los más caros del mundo.6
En cuanto al consumo per cápita se constata una disminución de unidades pero con un aumento del gasto en términos parecidos al monto de ventas, casi un 300%.
Hay que tener en cuenta que en Argentina hay 2.581.346 personas indigentes y 8.399.321 pobres7 que, en general, solo tienen acceso a los medicamentos que proporciona el sistema de salud pública, que son limitados tanto en cantidad como en variedad.
Al correlacionar estos indicadores con la disminución de los ingresos que ha sufrido en general la sociedad argentina deja cosas en claro: (1) una dificultad creciente en la población para comprar y/o utilizar medicamentos; (2) Una transferencia fenomenal hacia la industria de su participación porcentual del gasto en salud.
El gasto en medicamentos como parte del gasto total en salud
Esta estimación no es sencilla porque no se cuenta con información adecuada. Para llegar a una aproximación hay que recopilar datos dispersos e incompletos, o sea que el método no es muy científico y puede ser discutido. Recurriré entonces al material disponible pero aportaré otros elementos, si se quiere informales.
De las cifras del cuadro correspondientes al año 1998 los US$4.125 millones -valor salida de laboratorio que se debe multiplicar por 1,71 para llegar al valor público- se convierten, entonces, en US$6.500 millones. Por otra parte se estima que el gasto en salud es de unos 20 mil millones de pesos, lo que significaría que el gasto en medicamentos representa un porcentaje cercano al 30%.
Desde el 98 a la fecha, los medicamentos han seguido aumentando sus precios y se han incorporado muchas moléculas nuevas de muy alto costo lo que hace creíble suponer que el gasto es mayor.
Los expertos estiman que ninguna obra social tiene un gasto en medicamentos otorgados a pacientes ambulatorios inferior al 15-20% de su gasto prestacional. Como habitualmente la obra paga por el 40-50% del costo de medicamentos, a esto hay que añadirle el copago de los pacientes. Además hay que sumarle el gasto en internación (nunca inferior al 20% de la facturación) oncológicos y tratamientos especiales lo que lleva el total a un porcentual no muy lejano al 50%. Es decir que por cada $100 destinados a salud hay cerca de $50 que van a parar a las arcas de la industria. Los otros $50 deben cubrir el resto, es decir todo lo necesario para prestar atención médica: asistencia ambulatoria, de internación, alta complejidad, diagnóstico de laboratorio e imágenes, descartables, otros insumos, etc.
A todas luces es un porcentaje exorbitante, inadmisible y, si se quiere, superfluo ya que el fármaco, pese a su importancia terapéutica, no puede llegar a representar un porcentaje tan alto de los insumos de un sistema que funcione eficientemente. En los países desarrollados habitualmente oscila entre el 7% y el 21% del gasto total en salud. En los subdesarrollados alrededor del 40% y a veces mucho más.8
Son innumerables las obras sociales que han tercerizado servicios con los llamados contratos de riesgo para atención médica integral con valores de cápita de $12 a $15 (PAMI +/- $20) por afiliado. Las mismas obras sociales gastan en medicamentos cifras nunca inferiores a $8. Todo un despropósito. Los que estén en condiciones de desmentir esto tienen el derecho a hacerlo, siempre que muestren los números asentados en los contratos y lo gastado en medicamentos.
El que los medicamentos representen un porcentaje tan alto del gasto en salud, no solo pone en peligro la calidad de la atención médica (al reducir los recursos disponibles para otros elementos del sistema) sino que también repercute en el salario médico. Comprender, entonces, por qué los médicos alientan este mecanismo que los perjudica, merece explicaciones tediosas y también conflictivas. Para sintetizarlas, se podría decir que abarca desde la prescripción inadecuada por desconocimiento, seguimiento de modas terapéuticas, influencia de literatura intencionada (léase provista por la industria), etc., en una amplia gama de variantes. Mientras no se ejerzan controles con premios y castigos para buenos y malos prescriptores muchos seguirán perjudicados y no tan pocos beneficiados.
Internacionalmente ya se aplican estos controles pudiéndose mencionar, entre otros, los sistemas de financiación pública para ancianos y pobres de EEUU (Medicare y Medicaid). Así también en los sistemas de gestión en salud americanos, ejercidos por las Health Maintenance Organizations (HMOs) se introduce la búsqueda de pautas de supervisión de los prescriptores (listado de medicamentos, auditorías, etc.). Estos sistemas han tenido diferentes resultados y para obtener los objetivos que se propusieron necesitan ser ajustados de forma periódica.
Lo que sucede en nuestros países, en que casi nadie se preocupa en concientizar sobre el problema y establecer mecanismos ordenadores y reguladores que, al menos, determinen previsibilidad.
Panorama inmediato y futuro
Es lamentable pero realista. ¿Cómo se puede imaginar este mercado en lo inmediato y en un futuro próximo? Si no se corrigen las distorsiones se va a la quiebra del sistema. Con fármacos nuevos, que suponen avances en la prevención y tratamiento de patologías a costos inaccesibles para el individuo y/o los financiadores públicos y privados.
A modo de corolario del actual se puede mencionar una situación muy demostrativa; en este momento agitando la bandera de la desregulación de las obras sociales y con la implementación del tan mentado PMO (Programa Médico Obligatorio), las autoridades sanitarias pregonan otorgar preeminencia a la medicina preventiva. Desde todo punto de vista, es un concepto irreprochable. Para hacer cierta esta consigna se necesitan múltiples acciones de salud y otras que no están relacionadas con nuestra profesión, sino dependientes de un desarrollo socio-económico.
Una estrategia de prevención que si está dentro de las responsabilidades de nuestro sector es la utilización de vacunas y así lo demuestra la historia de enfermedades que se constituyeron en flagelos y lograron erradicarse con las inmunizaciones específicas (viruela, difteria, poliomielitis, etc.). Hagamos un ejercicio: ¿cuánto puede costar evitar las enfermedades a través de la utilización de las vacunas que hoy en día están disponibles?
En este año se presentó una nueva vacuna antineumocóccica polivalente, para prevenir enfermedades variadas y graves en los niños, de indiscutible valor, quizás, como fue en su momento la vacuna anti-haemophilus. Esta referencia de necesidad está basada preliminarmente solo en los datos aportados por el laboratorio sobre su eficacia.9 Pero analicemos el costo de su instrumentación para una población virgen, de acuerdo al esquema de dosificación:
– RN hasta el año: 3 dosis;
– De 1 a 2 años: 2 dosis;
– De 2 a 4 años: 1 dosis.
Según datos poblacionales del INDEC, año 1996, el número de RN por año es de 675.437, homologándose la misma cifra hasta el año de vida y como la cantidad de niños de 1 a 2 años. Entre 2 y 4 años existen 2.147.928 niños. Las dosis necesarias totales suman, entonces, 4.849.676. El precio de la vacuna según Manual Farmacéutico marzo 2001 es de $87,73 por dosis. Resulta un costo final superior a 425 millones de dólares.
Ante la magnitud e implicancia de estas cifras, creo que no es necesario continuar el ejercicio y contabilizar también el dinero necesario para inmunizar con otras vacunas relativamente modernas y consideradas efectivas para grupos poblacionales numerosos como podría ser la antigripal, la antihepatitis A y la antihepatitis B (esta última en el calendario obligatorio a partir de noviembre de 2000 con 3 dosis en el primer año).
Independientemente del análisis sobre costo-beneficio y su valor como elemento decisorio en la implementación de políticas de salud, creo ineludible considerar otra relación, como es la de costo-viabilidad financiera. La provisión de estas vacunas requiere contar con recursos; la realidad dice y seguirá diciendo, que los recursos son finitos. Esto define que se deben establecer opciones del gasto y, como todos sabemos, esto es muy difícil. Difícil, porque el derecho a la salud debe ser igualitario para toda la población, de alguna forma optar es discriminar y acentuar inequidades sociales.
La prevención es tan necesaria y deseable para todos como tener la posibilidad de acceder a los tratamientos para las distintas enfermedades. Perturba que entre nuestros niños se establezcan diferencias donde un sector esté en condiciones de ser correctamente inmunizado con todas las vacunas eficaces y el resto no, situación que ya se está marcando ostensiblemente. En el transcurso del año pasado, no hubo provisión por parte de la nación de vacunas obligatorias incluidas en el PAI, situación que fue informada reiteradamente por la prensa. Durante meses faltaron triple bacteriana, cuádruple, triple viral y antisarampionosa, ocasionando la interrupción de esquemas que posteriormente se traducen con el tiempo en coberturas incompletas y riesgo de enfermedad.
Si acertadamente se enfatiza la importancia de la prevención, es imperativo, en primer lugar, cumplimentar los programas establecidos. Uno puede preguntarse en carácter de asombro si los responsables del Ministerio de Salud y de la Superintendencia de Obras Sociales teorizan proponiendo políticas de salud que pueden ser explicitadas en discursos y publicaciones, pero inviables de ser llevadas a la práctica. No se puede planificar erróneamente por acción y omisión ya que los funcionarios deben saber que sus actos de gobierno conllevan efectos sobre la comunidad y que, si estos son deletéreos, generan consecuencias indeseables e irreparables por muchos años, muchísimo más tiempo del que ocupan ellos sus cargos.
Referencias