Una organización internacional sin ánimo de lucro para fomentar el acceso y el uso adecuado de medicamentos entre la población hispano-parlante
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¿Cómo burlar al NICE?
(How NICE may be outflanked)
R E Ferner1, Sarah E. McDowell2
1Director
2Research officer del West Midlands Centre for Adverse Drug Reaction Reporting, City Hospital, Birmingham
British Medical Journal 2006;332:1268-1271
Reproducido bajo el “fair use law”
Traducido por Boletín Fármacos
Hace una década decíamos que el NHS (Sistema de Salud Británico) no debería pagar los nuevos fármacos a menos que fueran tan buenos como los antiguos, ni los fármacos caros cuyos beneficios sean inciertos [1]. Desde entonces, se ha creado el Instituto Británico para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE, por sus siglas en inglés). NICE evalúa las tecnologías disponibles en el NHS y recomienda su utilización sin reservas, con restricciones o, por el contrario, que no se utilicen [2]. Parte de su tarea consiste en asegurar la equidad, pero la equidad no es lo que le interesa a todo el mundo. En este artículo, consideramos cómo los individuos o los grupos con intereses específicos pueden intentar burlar a NICE.
¿Beneficio individual o bien común?
Cuando mucha gente comparte recursos comunes, es de esperar que cada individuo intente aumentar el uso personal de los recursos, pero si todos los individuos hicieran esto habría una sobre-explotación de los recursos y finalmente todos se arruinarían. Esto es a lo que se le llama la tragedia de los comunes [3]. El NHS es un recurso común. Un paciente actúa de forma racional cuando busca un tratamiento caro que le proporciona un beneficio (aunque sea pequeño) porque el coste del mismo recae casi completamente en el bolsillo de otros. Pero el NHS no puede apoyar la sobreexplotación de forma indefinida. Actualmente se gasta £10,3 billones (€15 billones; $19 billones) anuales en fármacos y los costes siguen en rápido ascenso [w1]. Una manera de evitar esta sobreexplotación es designar a un guardián que administre los recursos comunes. NICE realiza este papel de guardián pero afronta muchos desafíos.
Proceso de evaluación
NICE sólo examina el valor de los fármacos a petición del Departamento de Salud y la Asamblea Galesa, por lo que es posible que nunca llegue a revisar aspectos importantes del proceso terapéutico. El proceso es complejo, involucra a muchas partes interesadas y tiene una duración aproximada de dos años [w2]. Durante el período desde que se inicia la discusión sobre el tema hasta que se adopta la decisión final se pueden establecer pautas de tratamiento de costo-efectividad inciertas. Cuanto más tiempo permanezca la pauta de tratamiento en vigor, más difícil será cambiarla. Un ejemplo es el uso de la verteporfina en el tratamiento de la degeneración macular asociada a la edad [4]. Mientras NICE evaluaba la evidencia, se autorizaron otros tratamientos para la degeneración macular y las orientaciones de NICE respecto al uso de verteporfina quedaron anticuadas [w3].
NICE tiene clara la necesidad de hacer un análisis en profundidad y dentro de un periodo de tiempo adecuado. Su objetivo es evaluar una indicación específica de un fármaco en un periodo de 40 semanas. La evaluación puede comenzar antes de la concesión del permiso de comercialización, y con esto se conocería la opinión de NICE a los pocos meses de recibir el permiso de comercialización. Por ejemplo, se espera que se pronuncie próximamente sobre el uso del trastuzumab en el cáncer de mama en fase inicial, aun cuando el fabricante no solicitó el permiso hasta febrero de 2006.
Papel de las grandes farmacéuticas
Las compañías farmacéuticas gastan más de US$800 millones en el desarrollo y la comercialización de un fármaco nuevo [5], por lo que comprensiblemente están interesadas en obtener beneficios económicos. Una forma de evitar la pérdida de capital es producir un fármaco que tenga beneficios claros y cuyos costos sean proporcionales. A través del marketing una compañía puede persuadir a los médicos o a los pacientes del valor de un fármaco nuevo aunque sus beneficios sean limitados y sus costos altos. Posteriormente puede esperar que las ventas sean elevadas independientemente de la recomendación que haya emitido NICE u otros organismos expertos. Las compañías también pueden vender fármacos al transformar procesos normales, como la calvicie masculina o la fobia social, en enfermedades que requieren tratamiento farmacológico [6].
La promoción del trastuzumab (Herceptin) muestra cómo las compañías dan a conocer sus nuevos fármacos. Al principio, mientras se obtenían los resultados de los estudios piloto en pacientes en estadios avanzados de la enfermedad, el marketing fue nulo [w4]. Un artículo en una revista médica, no especializada, de amplia distribución amplificó la señal [w5]. El artículo se acompañó de un comunicado de prensa entusiasta [w6], el cual animaba a los corresponsales médicos a comunicar estos datos a la opinión pública [w7]. Estas estrategias hacen que el público se habitúe al mensaje de la compañía mucho antes de obtener el permiso de comercialización.
El fabricante o el patrocinador de un producto juegan un papel fundamental en el proceso de evaluación de un medicamento a través de la presentación de datos al grupo de revisión de la evidencia de NICE. Por supuesto, el grupo de revisión analiza críticamente los datos presentados por la industria, pero los datos que publica la compañía contienen sesgos inherentes. Es más probable que los ensayos aleatorios patrocinados por la industria presenten los resultados positivos [7], y que los autores lleguen a conclusiones positivas cuando los ensayos clínicos aleatorios están patrocinados por una organización con ánimo de lucro [8]. Del mismo modo, es menos probable que las evaluaciones económicas de fármacos oncológicos que se publican y que están patrocinadas por las compañías farmacéuticas informen de conclusiones cualitativas desfavorables [9].
Una posible explicación de este sesgo es que las compañías patrocinan aquellos ensayos que consideran que tienen una mayor probabilidad de ofrecer resultados positivos, pero también caben otras explicaciones. El optimismo consciente o inconsciente de aquellos que están más interesados en el éxito del tratamiento podría modificar el juicio de los autores del estudio. Ciertamente, el análisis de costo-efectividad puede variar ampliamente de un estudio a otro. En el caso de la terapia fotodinámica, la industria estimó el costo de prevención de dos años de ceguera en £70.000, mientras que los analistas académicos sugirieron costes entre £150.000 y £300.000 [w8].
Las compañías también utilizan a los medios de comunicación para defender sus intereses en las batallas contra NICE. Si NICE recomienda pautas con restricciones, las compañías farmacéuticas emiten comunicados de prensa en los que desprestigian el resultado [w9,w11]. Pfizer describió la decisión reciente de no recomendar la insulina inhalada como “perversa” [w10], y Link Pharmaceuticals reclamó que el NICE negaba “tratamientos que potencialmente prolongaban la vida” a los pacientes con tumores cerebrales [w9].
Pacientes y grupos de pacientes
Los pacientes pueden desear acceder a los tratamientos sobre los que el NICE aún no se ha pronunciado o sobre los que ha emitido una opinión en contra. Los grupos de pacientes comparten el interés de las compañías farmacéuticas de promover el acceso a los tratamientos específicos que otros pagarán. Por eso, son instrumentos que las compañías utilizan para influir en la percepción de sus fármacos [10]. Como explica Jo Spink, un especialista en relaciones públicas, “los pacientes constituyen una fuerza poderosa y pueden realzar los beneficios clínicos, sociales y de calidad de vida de un tratamiento con una eficacia muy superior a la de cualquier comunicado de prensa” [w12].
Los grupos de pacientes se han descrito como instrumentos de las compañías farmacéuticas para la promoción de sus productos [11] y como “las tropas de tierra” para ejercer como cabilderos ante los gobiernos para aumentar el acceso a los nuevos fármacos [w13]. Un estudio reciente halló que el 76% de los grupos de pacientes en la Unión Europea recibían apoyo de las compañías farmacéuticas, aunque se desconoce el valor de su contribución [w14]. Los grupos que hacen campaña para la aprobación de fármacos concretos por NICE a menudo han declarado tener relaciones corporativas con compañías farmacéuticas [w15,w17]. El apoyo financiero de una compañía farmacéutica no puede comprometer la independencia de un grupo de pacientes, pero las compañías no están motivadas por el altruismo y un Comité de Salud de la Cámara de los Comunes ha aconsejado que se lleven a cabo medidas para limitar la influencia de la industria sobre los grupos de pacientes [11].
A menudo los grupos de pacientes se oponen con firmeza a las recomendaciones preliminares de NICE cuando son restrictivas. Campañas agresivas precedieron los cambios en las pautas de tratamiento de la enfermedad de Alzheimer [w18,w20] y de la osteoporosis [w21] y los grupos de pacientes están intentando cambiar la evaluación preliminar de NICE sobre la insulina inhalada, que resultó ser desfavorable [w22].
Puede observarse la influencia de los pacientes y de los grupos de pacientes incluso antes de que NICE haya hecho una evaluación. El trastuzumab aún tiene que obtener la autorización para su uso en el cáncer de mama en fase inicial, se desconoce su eficacia a largo plazo y preocupa su propensión a producir daño miocárdico en pacientes bajo tratamiento con antraciclinas. En el Reino Unido, el coste del tratamiento de un paciente con trastuzumab es semejante a los ingresos anuales medios. Los pacientes han lanzado una campaña exitosa para colocar el trastuzumab en la vanguardia de la conciencia pública y política [w23,w24]. Esto ha creado un clima en el que se espera que se otorgue el permiso de comercialización de trastuzumab y que NICE haga una evaluación positiva del producto para el tratamiento de la fase inicial del cáncer, antes de que el producto haya sido evaluado por las autoridades correspondientes. Éste es un sentimiento que ha expresado el presidente de la organización para el cáncer Breakthrough Cancer Care: “Apreciamos la rápida evaluación de los fármacos por NICE pero necesitamos asegurar que las recomendaciones se implementan por completo y que los pacientes con cáncer reciben los fármacos recomendados” [w25].
Influencia de los medios de comunicación
Los pacientes con enfermedades mortales a los que se les niega fármacos que pueden salvarles la vida tienen un papel muy convincente [w26]. Mejor aún cuando se consigue que los burócratas sin corazón cambien su mentalidad a raíz de la presión de los medios de comunicación, quienes después pueden atribuirse el mérito de salvar la vida al paciente [w27]. El periódico Manchester Evening News incluso recibió un premio por su campaña en apoyo al trastuzumab [w28]. Las historias de fármacos maravillosos, meticulosamente resumidas en comunicados de prensa, pueden jugar un papel muy útil incluso en ausencia de interés humano. La utilización cuidadosa de famosos por los grupos de pacientes puede asegurar la presencia de ambos en los medios de comunicación [w29]. Columnistas de periódicos como Claire Rayner y Thomas Stuttaford también pueden lanzar ataques populistas al racionamiento de NICE [w30,w33].
Políticos
Muchos miembros del parlamento están dispuestos a propugnar causas populares como el apoyo a pacientes con cáncer o enfermedades discapacitantes. Un modo efectivo de hacerlo es presentando preguntas en el parlamento. El libro de preguntas de la Cámara de los Comunes recoge 84 preguntas sobre el trastuzumab, 56 sobre el donepezil y 188 sobre el interferón beta, pero sólo dos sobre el ciprofloxacino y ninguna sobre la penicilina o la prednisolona [w34].
Las intervenciones ministeriales pueden complicar el asunto. Mientras era Ministro de Salud, Stephen Ladyman realizó un comentario sobre una pauta preliminar que recomendaba la retirada de fármacos contra la enfermedad de Alzheimer. Comentó que “ellos [NICE] tienen que contemplar más ampliamente el impacto de esta decisión. Es probable que una vez que hayan examinado las evidencias adicionales, lleguen a una conclusión diferente” [w35]. Incluso antes de que el trastuzumab obtuviera la licencia de comercialización para el tratamiento del cáncer de mama en fase inicial, Patricia Hewitt, la secretaria de estado para la salud, señaló que los organismos de atención primaria “no deberían rechazar la financiación del Herceptin (trastuzumab) únicamente por su coste” [w36]. Ella ha establecido que se haga el genotipo de todos los tipos de cáncer de mama, con lo cual ha fomentado la expectativa del tratamiento con trastuzumab del 20% de los tumores que son HER-2 positivos [12].
| Resumen |
| El trabajo del NICE es muy importante para la distribución racional de los fondos del NHS. |
| Los pacientes y las compañías farmacéuticas intentan influenciar las decisiones durante y después de las evaluaciones. |
| El gobierno corre el riesgo de minusvalorar al NICE mediante la toma decisiones antes de la publicación de las recomendaciones de NICE. |
| Es necesario aislar la evaluación de los tratamientos de las presiones externas. |
Facultativos
Puede que no se implementen las pautas publicadas por NICE de la manera que se pretende [13]. La organización Abacus Internacional halló que 12 de las 28 evaluaciones de NICE se implementaron de manera insuficiente y 4 de manera excesiva [14]. Dado que muchas de las decisiones del NICE se basan en juicios sutiles y quizás generosos de costo-utilidad, la implementación en exceso puede resultar cara [15].
Decisiones bajo presión
Las oportunidades para la distorsión se presentan mucho antes de que comience el proceso de evaluación de NICE. Continúan una vez el proceso ha dado comienzo y persisten tras la publicación de los hallazgos preliminares. Aún cuando la decisión final del NICE recomiende el abandono o la restricción del uso de un tratamiento, las partes interesadas pueden realizar esfuerzos para saltarse las normas de NICE. Las auditorias sugieren que muchas de las recomendaciones de NICE no se implementan por completo.
Es fácil comprender por qué los pacientes, cuya enfermedad justifica que quieran obtener una parte de los recursos del NHS, desean que se les escuche. También está claro que las compañías, que buscan un beneficio económico, intenten beneficiarse. Resulta menos comprensible el modo en el que los políticos parecen minusvalorar a NICE. El gobierno estableció a NICE como un organismo independiente, y por ello sus ministros deberían respetar a rajatabla la independencia del organismo. Algunos políticos podrían estar tergiversando el proceso cuando, por conveniencia política, toman decisiones o aparentan tomarlas antes de que NICE se haya pronunciado. La firmeza de NICE se pondrá a prueba cuando emitan su opinión sobre el costo-efectividad de los tratamientos del cáncer de mama en fase inicial, y analice los datos sobre el trastuzumab.
NICE debería asegurarse de que los fondos disponibles para fármacos en el NHS se gasten de la forma que mejor sirva a los pacientes. Pero en un mundo ideal el proceso de evaluación se debería aislar de las presiones financieras, políticas y emocionales externas.
Conflicto de interés: RE Ferner fue secretario general del actual presidente del NICE. SE McDowell recibió apoyo del Antidote Trust Fund de los Complejos Hospitalarios del NHS de Sandwell y West Birmingham.
Colaboradores y fuentes: Ferner es médico especialista, farmacólogo clínico, y preside el comité de fármacos y terapéutica de un complejo hospitalario importante del NHS. McDowell es una científica en temas de salud, interesada en las prácticas de prescripción y en las reacciones farmacológicas adversas. Ambos resaltan la importancia de la terapéutica racional. Ferner escribió el primer borrador y actuará como aval. McDowell participó en la investigación del artículo y contribuyó a su redacción.
Correspondencia a: r.e.ferner@bham.ac.uk
Referencias:
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Referencias en Internet
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