La prescripción off-label para condiciones médicas no examinadas por la FDA durante la aprobación es legal y común en EE.UU. A su vez, aunque no está permitida la promoción de los fármacos por fuera de los usos para los que fueron aprobados, los fabricantes son libres de compartir material educativo con los médicos, más frecuentemente como artículos en revistas. De acuerdo a las guías de la FDA que están en vigencia hasta el momento esta práctica de difusión de material entre médicos es aceptable pero solo si el fabricante remite los artículos a la agencia para una revisión y obtiene una aprobación formal para el nuevo uso. La distribución de este tipo de material es un terreno de discusión que lleva años, y suele derivar en costosos casos judiciales.

La novedad es que la FDA ha elaborado un borrador de consejos sobre buenas prácticas de publicación [a] para que las compañías que envían artículos científicos o médicos a publicaciones especializadas y las propias revistas de referencia tengan en cuenta a la hora de tratar usos no autorizados de medicamentos y dispositivos médicos aprobados por la agencia.

La FDA aseguró en un comunicado que los artículos periodísticos que discuten usos no autorizados de medicamentos o productos por parte la FDA, “pueden contribuir a la práctica de la medicina e, incluso, constituirse en una práctica estándar de la medicina”. Randall Lutter, comisario de la FDA, considera que “los consejos redactados protegen también contra la promoción de productos para indicaciones no recogidas en el prospecto”.

La Sección 401 del Acta de Modernización de la FDA, que expiró en septiembre de 2006, recogía algunas normas para la publicación de este tipo de información.

Las nuevas buenas prácticas incluyen pautas como la recomendación de que los artículos o referencias con esta información se publiquen en organizaciones que dispongan de un comité editorial. Además, la organización deberá revelar por completo y en detalle cualquier conflicto de interés o predisposición de todos los autores del artículo, colaboradores y editores relacionados con él. Los artículos deberán ser revisados por expertos independientes.

El borrador recomienda que no se distribuyan suplementos especiales o publicaciones financiadas por uno o más fabricantes del producto referido en el artículo, y establece que los artículos no respaldados por evidencia médica creíble se consideran falsos y no se deben publicar. La FDA se reserva la autoridad legal para definir si un artículo o publicación constituye promoción de un nuevo uso off-label.

Los críticos de la normativa dijeron que permitir esta herramienta podría provocar un riesgo inimaginable a pacientes, ya que las drogas no están probadas para esas condiciones. Además, señalan que podrían provocar que las farmacéuticas no realicen estudios clínicos para nuevos usos. En esta línea se expresó Randall Stafford, un investigador de la Stanford University School of Medicine, en una editorial publicada el 3 de abril en The New England Journal of Medicine [b].

“Las guías propuestas desde la FDA permitirán a las compañías vender más medicamentos para usos no aprobados y son un paso en la dirección errónea”, dice Stafford. Y agregá: “limitan la ya limitada autoridad de la FDA sobre la venta de medicamentos para usos no autorizados”.

“La FDA no debe iniciar súbitamente a decirle a los médicos como ejercer la práctica. Los juicios médicos son críticos, especialmente cuando las terapias apropiadas no han sido exitosas. La prescripción off-label puede ser una herramienta importante en algunos casos” señala. “Pero en otros casos, la prescripción off-label se ha convertido en la terapia de primera línea incluso en ausencia de evidencia sólida de los beneficios y seguridad. Esto es problemático”, sostiene Stafford.

Stafford considera necesario pensar una mejor forma para evaluar y regular el uso off-label de medicamentos. Idealmente, menciona, una compañía farmacéutica volvería a presentar a la FDA estudios clínicos adicionales y obtener una aprobación suplementaria para un nuevo uso clínico.

El uso off-label de medicamentos ya es común, pero los pedidos ante la FDA para la aprobación de nuevos usos son inusuales, señal Stafford. Este proceso puede ser visto como irrelevante por los fabricantes quienes tienen estrategias para expandir sus mercados off-label y fomentar la venta de medicamentos sin la aprobación formal de la FDA.

El borrador de las nuevas guías hace que la FDA retroceda en los requerimientos actuales (de revisión y aprobación previa), eliminándolos. Adicionalmente, reducen las políticas remanentes.

“La FDA puede estar concediendo a los fabricantes de medicamentos la responsabilidad para la regulación de sus prácticas de venta de los productos off-label. La agencia puede creer que sus limitados recursos pueden ser colocados para mejorar o hacer más efectivo el uso de los recursos. Sin embargo, pienso que la FDA debe tomar un papel activo en fomentar la práctica basada en la evidencia”, escribió Stafford en la editorial.

Uno de los mayores obstáculos de las guías propuestas, dice Stafford, sería permitir a los fabricantes evitar la aprobación de usos potencialmente lucrativos. En lugar de ello, los fabricantes deberían buscar el modo de conseguir la aprobación.

Varios congresistas de EE.UU. y líderes de opinión se oponen también a la normativa. Por caso, Henry Waxman, diputado y presidente del comité de Oversight and Government Reform afirmó que la guía es una “excelente noticia para la industria farmacéutica pero una muy negativa para la salud pública”. Waxman aseguró en un comunicado que la norma está hecha a medida de los deseos de la industria farmacéutica para comercializar sus drogas, sin haberlas testeado de forma adecuada.

Steven Nissen, de la Cleveland Clinic, afirmó que “ningún articulo médico publicado en ninguna revista es reemplazo de un análisis regulador”.

A su vez, fue presentado ante el Congreso un nuevo plan de la FDA [c] para supervisar los medicamentos una vez que hayan salido al mercado. Este plan propone, entre otras medidas, la creación de una base de datos con la lista de posibles efectos secundarios de los medicamentos y los posibles métodos de seguimiento que irán perfilando el control post-comercialización.

Según la FDA está previsto dotar a la Oficina de Supervisión y Epidemiología adscrita al CDER (Center for Drug Evaluation and Research) de mayores competencias para el ejercicio de dicha función, si bien el derecho de imponer la inclusión de advertencias y cambios concretos en los prospectos de los medicamentos seguirá dependiendo de instancias superiores.

La agencia tendrá también que poner en práctica más adelante una segunda fase del plan, ya prevista y presentada bajo el título “Seguridad en el uso”, que se centrará en garantizar que los pacientes hacen un empleo adecuado de los fármacos en la práctica.

En un respiro para la industria farmacéutica, los legisladores de California acordaron retrasar por dos años la exigencia de que todos los medicamentos recetados sean rastreados por vía electrónica para evitar su falsificación.

El plan estaba previsto que entrase en vigencia en enero de 2009. Y dado el tamaño de California y la ambición de su plan, algunos expertos esperaban que el sistema de California se convirtiera en el estándar para la nación. La Junta Estatal de Farmacia (California State Board of Pharmacy) ha votado para retrasar el requisito hasta el 1 de enero de 2011.

La votación fue una respuesta a las quejas de los fabricantes de medicamentos, distribuidores minoristas y farmacéuticos que sostenían que no iban a poder adecuarse en tan poco tiempo a la normativa. Y en vez de violar la ley, dijeron, tendrían que dejar de vender medicamentos en California.

“La gran mayoría de los productos no cambiarán para el 1 de enero de 2009,” dijo Ronald N. Bone, vicepresidente de McKesson Pharmaceutical, quien advirtió a la Junta antes de la votación. Dijo que sólo 100 de 650 fabricantes de medicamentos investigados por McKesson estarían en condiciones de poner el sistema de seguimiento previsto antes de la fecha límite.

Algunos miembros de la Junta fueron escépticos respecto a los argumentos de la industria, diciendo que un retraso pone en riesgo a los pacientes que pueden llegar a adquirir medicamentos falsificados o adulterados. “Todo lo que escucho es: ‘No podemos hacerlo, no podemos hacerlo, es demasiado caro’,” dijo un miembro de la Junta Directiva, Timothy D. Dazé. Y afirmó: “Entonces me preguntó: ¿Cuál es el valor de la vida de las personas?”

Aún así, Dazé, que también es el teniente fiscal de la ciudad de Los Ángeles, votó a regañadientes por el retraso, diciendo más tarde que él temía privar a los californianos de los medicamentos que necesitan. Ningún miembro de la Junta votó en contra de la demora.

El plan de California requiere que los fármacos puedan ser monitoreados por vía electrónica desde el fabricante a través del mayorista hasta la farmacia. Cada frasco de medicamento vendido a una farmacia tendría que tener un número de serie único, codificado en un código de barras o un dispositivo de radio-frecuencia en la etiqueta de identificación. La capacidad de rastrear y localizar los medicamentos haría más difícil a los falsificadores introducir medicamentos falsos, contaminados o diluidos en la cadena de suministro.

La votación de la junta se produce en un momento de creciente preocupación por la falsificación y adulteración de drogas. Por ejemplo, un número importante de estadounidenses han muerto después de ser tratados con heparina contaminada procedentes de China.

Sin embargo, algunos miembros de la Junta y ejecutivos farmacéuticos de California dicen que el sistema nuevo no hubiera impedido que la heparina contaminada llegase a los consumidores, ya que la contaminación se produjo en la materia prima. En el mejor de los casos, tal vez el sistema de California, habría permitido que la recuperación de la heparina fuese más eficaz.

California promulgó la legislación que requiere el sistema de seguimiento en 2004, después de los conocidos incidentes en las que versiones falsificadas o adulteradas de Lipitor (medicamento para reducir el colesterol), Procrit (para la anemia) y algunos otros productos, llegaron hasta las farmacias y, en algunos casos, a los pacientes.

Actualmente con la venta de algunos medicamentos que cuestan miles de dólares el frasco el atractivo de falsificaciones ha aumentado. Desde el 2003, la FDA ha iniciado entre 30 y 60 investigaciones sobre falsificación cada año, frente a 11 o menos por año en el decenio de 1990.

Otros estados, también están trabajando en los planes para realizar un seguimiento de los medicamentos y la lucha contra la falsificación. Florida, por ejemplo, mantiene un sistema de monitoreo a partir del mayorista, no del fabricante.

Fabricantes de productos farmacéuticos le informaron a la Junta que poner un número de serie único en cada contenedor requeriría modificar sus líneas de envasado, que costaría millones de dólares y tomaría años. Como las empresas no saben qué envases terminan en California, tendrán que hacer el cambio a todas las líneas de producción en EE.UU.

Por su parte, las farmacias y los mayoristas dicen que no pueden instalar el software y el equipo necesario para leer los números de serie hasta que no sepan cual de los sistemas van a utilizar los fabricantes de medicamentos.

Las empresas productoras también dijeron que querían un sistema nacional uniforme, y no uno diferente para cada estado. La FDA informó que desarrollaría un sistema de identificación de medicamentos por numeración estandarizada para marzo de 2010. La demora del estado de California potencialmente podría permitir que las normas estatales y las federales tengan el mismo estándar. Es la segunda vez que el programa se retrasa. Inicialmente se esperaba que estuviese en funcionamiento el 1º de enero de 2007.

El laboratorio Pfizer, por ejemplo, ha dicho a la Junta que le llevaría de cinco a siete años poner números de serie en todos sus productos. Pero la empresa ya lo ha hecho para Viagra, su producto más falsificado, y para el analgésico Celebrex.

La crítica dice que el gobierno ha perdido la oportunidad de flexibilizar el tan anunciado sistema para proveer medicamentos genéricos de bajo costo a los países pobres particularmente, porque no se ha exportado ni una sola píldora todavía.

La revisión del Régimen de Acceso a Medicamentos de Canadá, presentada justo antes del receso navideño del Parlamento, recomendó mantener el statu quo, si bien aclaró que es necesario un mayor análisis.

Richard Elliot, director ejecutivo de Canadian HIV-AIDS Legal Network, dijo que el gobierno no está haciendo nada.

“No hay mucho,” dijo con referencia al informe del ministerio de Industria de Canadá.

“No tiene el sentido de urgencia que uno quisiera encontrar ahí, considerando las circunstancias de extrema necesidad.”

“Han pasado más de tres años desde que la ley se aprobó, y aún no se ha enviado ningún medicamento. . . y teniendo en cuenta lo que significa para las personas con VIH la demora en la salida de un sistema viable – esa falta de interés en resolver el problema nos resulta decepcionante, por decir lo menos.”

Un portavoz del Ministro de Industria, Jim Prentice, dijo en una declaración que los cambios rápidos al sistema de medicamentos no solucionarían los problemas sistémicos que impiden a los países en desarrollo importar las drogas, como por ejemplo, los escasos recursos para la compra.

En lugar de eso, el gobierno se centrará en medidas que -dice- logran resultados.

El gobierno menciona un nuevo incentivo fiscal en el presupuesto del pasado año, que fomenta la mayor producción de medicamentos destinados a los países en desarrollo; el apoyo a la Iniciativa de Canadá para desarrollar una Vacuna contra el VIH, en colaboración con la Fundación Bill y Melinda Gates; y la Iniciativa para Salvar un Millón de Vidas, que incluyó una contribución de $105 millones durante cinco años, dirigida al entrenamiento de 40.000 trabajadores de la salud en África y Asia.

El programa de medicamentos se estableció con bombos y platillos en el 2004, con la idea de facilitar el acceso de los países en desarrollo a drogas genéricas para enfermedades como el sida y la malaria.

Ruanda, que presentó su notificación en julio pasado, será el primer país beneficiario de este programa. Está en conversaciones con Apotex, la empresa farmacéutica más grande de Canadá para la compra de un medicamento genérico de terapia triple contra el sida, que fabricará.

Sin embargo, Elliot dijo que el sistema tiene muchas trabas burocráticas.

“Debemos lograr que los medicamentos que podemos producir aquí a bajo precio lleguen a los países que los necesitan en la forma más simple y fácil posible,” dijo.

El sistema es muy complicado, agregó. En primer lugar, un país potencialmente importador tiene que hacer un pedido formal de un producto específico. Luego, el fabricante canadiense que va a suministrar el producto debe solicitar la licencia del titular de la patente.

Si la licencia es denegada, el Comisario de Patentes puede emitir lo que se conoce como licencia obligatoria, que permite la producción de una versión genérica del medicamento.

Una vez superados los impedimentos, la empresa puede vender el medicamento al país destinatario, pero la licencia obligatoria sólo es válida por dos años y para el número exacto de dosis especificado en el acuerdo original.

“Si fuera necesario un pedido adicional para obtener más del mismo producto, hay que hacer todo el trámite otra vez, lo cual no resulta muy eficiente,” dijo Elliot.

Apotex ha obtenido la licencia obligatoria para producir la droga. Ahora habrá que ver si puede fabricar el compuesto a un precio competitivo.

Elliot dijo que es hora de simplificar el sistema y garantizar el flujo de medicamentos hacia los países menos desarrollados.

Pero -dice Elliot– frente a la firme oposición de las grandes empresas farmacéuticas y de los Estados Unidos, el gobierno federal aborda el tema con cautela.

A las compañías farmacéuticas no les gusta la idea de que sus medicamentos patentados sean copiados – para algunos esto es piratería – a una tasa de regalía inferior a la establecida en la legislación. Durante mucho tiempo Estados Unidos ha presionado a favor de la protección más estricta de la propiedad intelectual, como es el caso por ejemplo, de las patentes de medicamentos.