Una organización internacional sin ánimo de lucro para fomentar el acceso y el uso adecuado de medicamentos entre la población hispano-parlante
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Frovatriptán, ataques de migraña: Un triptano innecesario
Traducido por Salud y Fármacos de: Rev Prescrire 2007;27(287):653.
Ver en este número en la sección de reportes breves de Prescripción, Farmacia y Utilización
Imatinib: Nuevas indicaciones pero sin evidencias firmes
Traducido por Salud y Fármacos de: Rev Prescrire 2008; 28(293)169-1/169-5.
Inhibidores de la bomba de protones y posible riesgo de fractura
Marisol Galeote Mayor, Hemos Leido, 6 de febrero de 2009.
www.hemosleido.es/?p=540mos
Maraviroc: Fracaso del tratamiento antirretroviral múltiple: demasiado pronto para sacar conclusiones
Traducido por Salud y Fármacos de: Rev Prescrire 2008; 28(293):170-174.
Metilfenidato (acción rápida y acción prolongada): Actualización de las condiciones de uso. España
Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), Nota Informativa Ref: 2009/01, 22 de enero de 2009.
Parches de fentanilo para el dolor crónico estable en niños: Deben manejarse con cuidado
Traducido por Boletín Fármacos de: Rev Prescrire 2008;28(292):101.
Ver en este número en la sección de reportes breves de Prescripción, Farmacia y Utilización
Prasugrel: una aprobación conflictiva
Editado por Boletín Farmacos de: Letter to FDA About Safety Concerns with Prasugrel Hydrochloride and Removal of Dr. Sanjay Kaul from Cardiovascular and Renal Drugs Advisory Committee Meeting (HRG Publication #1857); Perrone M. FDA admits error in barring doctor from panel, The Seattle Times, 24 de febrero de 2009
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Frovatriptán, ataques de migraña: Un triptano innecesario
Traducido por Salud y Fármacos de: Rev Prescrire 2007;27(287):653.
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Imatinib: Nuevas indicaciones pero sin evidencias firmes
Traducido por Salud y Fármacos de: Rev Prescrire 2008; 28(293)169-1/169-5.
Resumen
· Imatinib, un inhibidor de la tirosina quinasa, fue el primer fármaco comercializado para el tratamiento de la leucemia mieloide crónica y de algunos tumores estromales gastrointestinales. Con el tiempo sus indicaciones han ido aumentando en forma gradual.
· No hay consenso sobre el tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda y cromosoma Philadelphia positivo en adultos. En un ensayo clínico en el que se comparó imatinib con quimioterapia como tratamiento inicial para 55 pacientes, la tasa de respuesta hematológica fue superior en el grupo con imatinib. Los ensayos clínicos no comparativos arrojaron unas tasas de respuesta hematológica de aproximadamente el 90%, pero se desconoce si esto se traduce o no en una ventaja para la supervivencia. En tres ensayos no comparativos que incluyeron pacientes con enfermedad recidivante o refractaria tras la administración de quimioterapia, un 50% de los pacientes presentó un tiempo de supervivencia de al menos 7 meses. En ausencia de estudios de comparación directa, desconocemos si esto representa una mejora sobre los resultados obtenidos con el mejor tratamiento paliativo disponible en la actualidad.
· El único tratamiento potencial para los síndromes mielodisplásicos es el transplante alogénico de células madres, pero esto no resulta siempre factible. Algunos síndromes mielodisplásicos se asocian con la mieloproliferación y la reorganización génica del PDGFR; imatinib es el primer fármaco disponible para este tipo de pacientes. El fabricante ha recopilado los datos procedentes de 55 pacientes que han recibido tratamiento con imatinib. La mayoría de los pacientes presentaron una respuesta hematológica favorable, pero no se publicaron los datos sobre la supervivencia.
· La gravedad del síndrome hipereosinofílico es altamente variable. Las formas asociadas con la reorganización génica del FIP1L1-PDGFR alfa tienen un pronóstico malo. La evaluación clínica de imatinib en este marco clínico se basa en una recopilación de datos procedentes de 176 pacientes tratados. La tasa de respuesta hematológica fue alta en pacientes con el gen mutante, pero se desconoce si esto se traduce en un aumento de la supervivencia.
· El dermatofibrosarcoma protuberans es una forma rara de neoplasia que se localiza principalmente en la piel. El tratamiento se basa en la escisión quirúrgica pero las recidivas son frecuentes. En una serie de tratamientos, 9 de los 12 pacientes tratados con imatinib experimentaron al menos una respuesta tumoral parcial, lo que posibilitó la escisión quirúrgica en 3 casos.
· El perfil de imatinib se caracteriza por la presencia de diversos efectos adversos frecuentes: náuseas y vómitos, edema, retención de fluidos, trastornos cutáneos e insuficiencia cardiaca. Algunas evidencias señalan el riesgo de cáncer de tipo urológico y de alteraciones del metabolismo óseo.
Imatinib podría ser útil para algunas hemopatías malignas distintas a LMC y para el dermatofibrosarcoma. Imatinib es capaz de inducir respuestas hematológicas en una gran proporción de pacientes con una variedad de hemopatías malignas asociadas con un gen mutante que presenta actividad de la tirosina quinasa, pero se desconoce si esto se traduce en una ventaja en la supervivencia. Imatinib presenta muchos efectos adversos potencialmente graves. Imatinib representa otra opción terapéutica para los pacientes con estas hemopatías, cuyo tratamiento por lo general resulta controvertido. Imatinib también constituye una opción terapéutica adicional para pacientes con dermatofibrosarcoma.
Inhibidores de la bomba de protones y posible riesgo de fractura
Marisol Galeote Mayor, Hemos Leido, 6 de febrero de 2009.
www.hemosleido.es/?p=540mos
El boletín australiano AADRB realiza un resumen de tres grandes estudios retrospectivos realizados hasta la fecha, que sugieren una asociación entre los inhibidores de la bomba de protones (IBP) y un aumento de la incidencia de fracturas:
– Una revisión canadiense, con datos administrativos que abarca 1996-2004, mostró un aumento del riesgo de fracturas de cadera para las personas expuestas a los IBP durante 5 años o más. Después de 7 o más años de exposición a los IBP el riesgo de fracturas de cadera aumentó aún más (OR: 4,55, IC 95% 1,68-12,29, p = 0,002).
– Una revisión de los datos a partir del año 2000 en el Hospital Nacional Danés mostró que la exposición a los IBP en el año anterior se asoció con un mayor riesgo de fracturas en general, e incluso un mayor riesgo de fractura de cadera (OR: 1,45, IC 95% 1,28-1,65).
– Un estudio del Reino Unido publicado en JAMA utilizando una base de datos (1987-2003) de médicos generales del Sistema Naciona de Salud (NHS) británico identificó un aumento estadísticamente significativo de fracturas de cadera en pacientes con exposición a IBP de más de 1 año, y también encontró que el riesgo aumentó con la duración del tratamiento y la dosis. Estos estudios son de diseño observacional y, por consiguiente, proponen que sería interesante un estudio específico para verificar y definir más claramente esta asociación.
Aunque el mecanismo biológico subyacente se desconoce, los autores australianos se atreven a dar una posible explicación: puede ser que la absorción de calcio de la dieta dependa del pH del estómago y los IBP, como potentes inhibidores de la secreción de ácido gástrico de las células parietales, aumentan el pH. Sin embargo, el efecto de esto, si lo hubiera, sobre la densidad mineral ósea a largo plazo aún se desconoce y, sin duda, es posible que otros factores contribuyan al aumento en el riesgo de fractura observado.
A pesar de las limitaciones de los datos disponibles, parece razonable considerar la posibilidad de que se incremente el riesgo de fractura en los pacientes con terapia prolongada con IBP. Por ello, recomiendan a sus médicos “prescribir la menor dosis efectiva y evaluar los casos individuales para determinar si sigue siendo necesaria la terapia con IBP. Además, hay que tener en cuenta la administración concomitante de fármacos que puedan aumentar el riesgo de fractura y también aquellos que puedan aumentar el riesgo de caídas.”
Maraviroc: Fracaso del tratamiento antirretroviral múltiple: demasiado pronto para sacar conclusiones
Traducido por Salud y Fármacos de: Rev Prescrire 2008; 28(293):170-174.
Resumen
· La elección del tratamiento para pacientes infectados con VIH en los que no han surtido efecto varias líneas de tratamiento antirretroviral resulta particularmente dificultosa. Algunos fármacos antirretrovirales (enfuvirtide y algunos inhibidores de la proteasa del VIH) siguen siendo efectivos, al menos a corto plazo.
· Maraviroc es el primer antagonista CCR5 que ha obtenido la autorización para su comercialización para esta finalidad terapéutica. Su mecanismo de acción se caracteriza por el bloqueo de uno de los dos co-receptores, CCR5, que el VIH necesita para entrar en los linfocitos CD4+. Su uso se aprobó en pacientes infectados con VIH en los que habían fracasado múltiples tratamientos antirretrovirales.
· Dos ensayos clínicos de doble ciego, controlados con placebo, que incluyeron 1.076 pacientes infectados con cepas del VIH que únicamente empleaban el co-receptor CCR5, evaluaron el efecto de la incorporación de maraviroc a una dosis de 300 mg dos veces al día, a un tratamiento optimizado. Después de 48 semanas, maraviroc fue más efectivo que el placebo a la hora de reducir la carga viral (indetectable en 45,5% frente al 16,7% de los pacientes) y de aumentar el recuento de linfocitos CD4+ (+124 linfocitos/mm3 frente a +61 linfocitos/mm3); ambas diferencias resultaban estadísticamente significativas.
· Tras el tratamiento con maraviroc, el 50-60% de los pacientes albergaban virus que no dependían exclusivamente del co-receptor CCR5 para invadir la célula huésped. Se desconocen las posibles consecuencias clínicas de este cambio de tropismo.
· Un ensayo clínico de doble ciego de maraviroc incluyó 190 pacientes en los que múltiples tratamientos antirretrovirales no habían resultado efectivos y que estaban infectados con cepas de VIH que no requerían el co-receptor CCR5 para invadir la célula huésped. Los resultados mostraron que maraviroc no fue efectivo en este tipo de de pacientes.
· Los datos obtenidos con otros antagonistas CCR5 y los datos preclínicos obtenidos con maraviroc señalan un posible incremento del riesgo de hepatitis, infecciones, cáncer y prolongación del intervalo QT. Se necesitan más datos sobre el riesgo de toxicidad muscular y de eventos cardiovasculares isquémicos.
· Maraviroc se metaboliza mediante la isoenzima CYP 34A del citocromo P450, por lo que existe un alto riesgo de interacciones con inductores e inhibidores del CYP 3A4.
· En la práctica, dada la ausencia de evaluaciones a largo plazo, la evaluación clínica de maraviroc es demasiado limitada para recomendar el uso de este fármaco fuera del ámbito de los ensayos clínicos.
Juicio reservado. Maraviroc ha mostrado ser efectivo durante al menos 48 semanas en los pacientes con fracaso previo con múltiples antirretrovirales y que están infectados con variantes del VIH que requieren el co-receptor CCR5 para la invasión del linfocito. Los datos sobre los efectos adversos son limitados, especialmente los relativos al riesgo de hepatitis, infecciones y cáncer. Las evaluaciones deben continuar dentro del marco de los ensayos clínicos.
Metilfenidato (acción rápida y acción prolongada): Actualización de las condiciones de uso. España
Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), Nota Informativa Ref: 2009/01, 22 de enero de 2009.
Metilfenidato es un medicamento indicado como parte de un tratamiento integral del trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) en niños mayores de 6 años y adolescentes, cuando otras medidas son insuficientes. En nuestro país, metilfenidato está comercializado como formulaciones de liberación inmediata (Rubifen®) y de liberación prolongada (Concerta® y Medikinet capsulas®).
Metilfenidato es un estimulante del sistema nervioso central. Su mecanismo de acción específico en el TDAH no se conoce con precisión, aunque podría consistir en el bloqueo de la recaptación de noradrenalina y dopamina en la neurona presináptica, incrementando por tanto la concentración de ambos neurotransmisores en el espacio extraneuronal.
En los últimos años se han asociado diversos riesgos al tratamiento con metilfenidato, principalmente trastornos cardiovasculares y cerebrovasculares. También se han estudiado otros aspectos de seguridad relacionados con trastornos psiquiátricos, y posibles efectos a largo plazo como alteración del crecimiento o maduración sexual.
Debido al impacto de estos potenciales riesgos sobre el perfil de seguridad de metilfenidato, el Comité de Evaluación de Medicamentos (CHMP) de la Agencia Europea de Medicamentos (EMEA), del que forma parte la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), inició en junio de 2007 un procedimiento de arbitraje para reevaluar el balance beneficio/riesgo del medicamento. Asimismo, este asunto fue tratado por el Comité de Seguridad de Medicamentos de Uso Humano (CSMH) de la AEMPS.
Como conclusión de dichas evaluaciones se ha estimado que el beneficio terapéutico del tratamiento con metilfenidato supera los posibles riesgos asociados al mismo, siempre y cuando se utilice en las condiciones de uso autorizadas. No se dispone de datos suficientes respecto a los posibles efectos a largo plazo, por lo que se ha solicitado a los laboratorios titulares de estos medicamentos la realización de un estudio que complemente la información actualmente disponible. Este estudio se incluye dentro de las actividades de farmacovigilancia previstas en el plan de gestión de riesgos elaborado para este medicamento, que a su vez prevé la elaboración y difusión entre los profesionales sanitarios de material informativo de apoyo a la prescripción y seguimiento del tratamiento con metilfenidato.
Teniendo en cuenta los aspectos mencionados, la AEMPS informa que el uso de metilfenidato tiene que ajustarse a las siguientes condiciones:
– El tratamiento con metilfenidato debe realizarse bajo la supervisión de un especialista con experiencia en trastornos del comportamiento en niños y/o adolescentes.
– Metilfenidato puede presentar efectos cardiovasculares (entre los que se encuentran incremento de la presión sanguínea y trastornos del ritmo cardiaco), por lo que se debe realizar un examen cardiovascular cuidadoso antes del inicio del tratamiento y un seguimiento durante el mismo.
– Se debe hacer una evaluación sobre la continuidad del tratamiento al menos una vez al año.
– Dado que el tratamiento con metilfenidato puede causar o exacerbar algunos trastornos psiquiátricos (como depresión, comportamiento suicida, hostilidad, psicosis y manía), se debe realizar un examen cuidadoso antes del tratamiento y un seguimiento regular a lo largo del mismo de los antecedentes y síntomas psiquiátricos que pudiera presentar el paciente.
– Durante el tratamiento con metilfenidato, se debe monitorizar el peso y altura de los pacientes.
Puede consultarse la nota de prensa de la EMEA, así como el documento de preguntas y respuestas, y la ficha técnica en:
www.emea.europa.eu/pdfs/human/referral/Methylphenidate/2231509en.pdf
www.emea.europa.eu/pdfs/human/referral/Methylphenidate/MethylphenidateQ&A_65828508en.pdf
www.emea.europa.eu/pdfs/human/referral/Methylphenidate/4461609en.pdf
En relación con este asunto, la AEMPS considera oportuno recordar que el tratamiento con atomoxetina (autorizado con el nombre comercial Strattera®), indicado al igual que metilfenidato como parte de un programa completo de tratamiento del TDAH en niños mayores de 6 años y adolescentes, se debe iniciar por un especialista con experiencia en el tratamiento de este trastorno. Para mayor información se puede consultar la ficha técnica y prospecto de Strattera® en la pagina web de la AEMPS www.agemed.es/)
Parches de fentanilo para el dolor crónico estable en niños: Deben manejarse con cuidado
Traducido por Boletín Fármacos de: Rev Prescrire 2008;28(292):101.
Ver en este número en la sección de reportes breves de Prescripción, Farmacia y Utilización
Prasugrel: una aprobación conflictiva
Editado por Boletín Farmacos de: Letter to FDA About Safety Concerns with Prasugrel Hydrochloride and Removal of Dr. Sanjay Kaul from Cardiovascular and Renal Drugs Advisory Committee Meeting (HRG Publication #1857); Perrone M. FDA admits error in barring doctor from panel, The Seattle Times, 24 de febrero de 2009
El 3 de febrero de 2009 se reunión el comité asesor de la FDA para medicamentos cardiovasculares y renales para discutir la solicitud de aprobación del hidrocloruro de prasugrel en el síndrome coronario agudo. El comité voto unánimemente a favor de aprobar el prasugrel pero unos días antes de la reunión la FDA excluyó a un miembro del panel que había criticado los estudios que había hecho Eli Lilly sobre este medicamento y que según la FDA tenía conflictos de interés. Posteriormente la FDA se retractó de haberlo excluido en respuesta a que el laboratorio Lilly dijo que el El Dr. Snajay Kaul tenía una opinión sesgada y contraria a la aprobación del medicamento.
La EMEA ya había aprobado con anterioridad la comercialización de prasugrel y la FDA había pospuesto dos veces la decisión. El prasugrel disminuye el riesgo de infarto en pacientes con problemas agudos de corazón pero también aumenta el riesgo de sangrado interno. Eli Lilly dijo que los riesgos se reducen si no se receta a pacientes de alto riesgo, es decir a los mayores de 75 años y a los que pesen menos de 130 libras.
Este medicamento sería el competidor del clopridogrel (Plavix) y podría alcanzar ventas de más de 1000 millones de dólares anuales.
El grupo de salud de Public Citizen envió una carta a la FDA expresando su preocupación por la seguridad y eficacia de prasugrel y pidiendo que exigieran que se incluyera un recuadro de caja negra en el etiquetado del producto. En ese recuadro se debería leer que el prasugrel no es efectivo en pacientes que han tenido un ictus o una isquemia cerebral trasntioria aguda, y el riesgo de hemorragia interna de algunos pacientes. También dijeron que los pacientes en tratamiento con este medicamento deberían recibir información detallada sobre el producto, y que se debían hacer estudios de seguridad postcomercialización para comprobar si su consumo aumenta el riesgo de cáncer, tal como se demostró en el ensayo clínico que realizó Eli Lilly.
Para mayor información sobre este producto puede consultar www.theheart.org/article/944623.do