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Investigaciones

Razones para no incluir paliperidona en el formulario del Hospital
Emilio Pol Yaguas
Instituto de Psicofarmacología, 18 de mayo de 2011
http://www.institutopsicofarmacologia.com/2011/05/razones-para-no-incluir-paliperidona-en_18.html?spref=fb

Invega (paliperidona) al ser una forma OROS, no es fraccionable, no se puede triturar ni masticar. Hacerlo supone incrementar la biodisponibilidad hasta el 100% (cuadruplica o duplica, y además en forma de pico)- esta es la biodisponibilidad cuando se administra en forma de liberación inmediata, con el correspondiente riesgo de efectos adversos. Además la influencia importante del momento de la toma en relación con la ingesta de alimentos, y de la composición de la comida, que puede llegar a duplicar la biodisponibilidad, pasando del 23-33% (ayunas) al 50-60% (con alimentos), esta gran variabilidad en la respuesta supone también una desventaja.

Paliperidona no está autorizada en demencias, ni en pediatría, sí lo está risperidona (demencias, agresividad en niños >5años, adolescentes con retraso mental). Paliperidona tampoco está autorizada en episodio maniaco del trastorno bipolar (risperidona sí)

La información de los párrafos precedentes procede de la ficha técnica de paliperidna oral [1] y de risperidona [2].

El laboratorio emplea como promoción la siguiente frase: “La evaluación económica de los tratamientos para la esquizofrenia realizada recientemente por el NICE ha demostrado que Invega es el antipsicótico más coste-efectivo después de zotiepina” (fármaco no disponible en España). Lo que en realidad dice la evaluación NICE sobre coste efectividad de las intervenciones farmacológicas es “los resultados se caracterizaron por una elevada incertidumbre, y el análisis probabilístico mostró que ninguna medicación antipsicótica puede ser considerada claramente coste-efectiva en comparación con las otras opciones incluidas en la evaluación.” [3: 241] Además, los datos clínicos para zotiepina en el área de prevención de recaídas (al igual que para paliperidona y aripiprazol) proceden de un único ensayo clínico controlado con placebo.

La promoción también dice que paliperidona mejoraría el cumplimiento, pero no aporta ningún dato al respecto. Pero se sabe que el riesgo de abandono del tratamiento con risperidona se asoció con las concentraciones plasmáticas de prolactina, tanto en jóvenes como en ancianos [4-7].

La paliperidona, por este motivo, no puede administrarse, a pesar de tener una t1/2 larga, (21-26h) en formas farmacéuticas convencionales, y es necesaria una forma de liberación sostenida para evitar los picos plasmáticos. No hay ningún trabajo que avale tal afirmación, ni siquiera se ha estudiado. No lo hemos encontrado tras una búsqueda exhaustiva.

La supuesta superioridad de paliperidona es solo una frase promocional. Se sabe que paliperidona es mejor que placebo, pero nada más. Los estudios muestran que paliperidona es mejor que placebo en aquellos pacientes en fase aguda y también en prevención de recaídas. Una revisión Cochrane sobre el lugar de paliperidona en el tratamiento de la esquizofrenia concluye: “En estudios a corto plazo, paliperidona es un antipsicótico más eficaz que placebo. Hemos encontrado que sus efectos adversos son similares a los del compuesto de procedencia risperidona, paliperidona causa alteraciones del movimiento, aumento de peso, y taquicardia con más frecuencia que placebo. Además, paliperidona se asocia con un sustancial incremento en la prolactina sérica, lo que puede asociarse con disfunción sexual, pero en los ensayos clínicos no se informa a cerca de los efectos de paliperidona sobre la función sexual. A dosis mayores de 3mg (es decir de 6 ó más miligramos/día) paliperidona oral presenta una eficacia comparable a 10mg/día de olanzapina”. Y termina con la frase “En relación con la comparación critica ente paliperidona oral y risperidona, no hay información disponible que nos permita determinar si hay ventajas o desventajas respecto al bien conocido producto padre” [8].

Ni una sola cita de las aportadas en la promoción contradice estas afirmaciones. Solo hay un estudio comparativo con otro AP, con quetiapina, pero en este hay algunos sesgos. No está claro que el ciego sea real, aunque se encapsulan los medicamentos, la frecuencia de tomas es desigual, por tanto el escape del ciego está garantizado. El ensayo está patrocinado por la Janssen. [9]

Otro estudio, en el que se recogen los efectos adversos de olanzapina y paliperidona, citado en la promoción, la comparación de los efectos adversos es de antes y después para cada fármaco, no de un fármaco contra el otro, lo cual resulta inadecuado para sacar conclusiones respecto a la posición relativa de un fármaco respeto del otro [10].

Las posologías de los fármacos alternativos presentadas como usuales y empleadas en los cálculos farmacoeconómicos de la promoción. (120mg para ziprasidona y 15mg para olanzapina) no se comparan con las dosis usuales empleadas en clínica y equipotentes a 6mg de paliperidona. Las medianas de dosis diarias empleadas en la práctica clínica mundial en la indicación principal (esquizofrenia) y para uso a largo plazo (DDD), y por tanto las adecuadas para comparación son: paliperidona 6mg, risperidona 5mg, ziprasidona 80 mg, quetiapina 400mg, olanzapina 10mg, aripiprazol 15mg [11].

Además del sesgo de dosis, hay un sesgo de precios, ya que la aparición de genéricos de olanzapina ha modificado el panorama. Utilizando la misma fuente de precios que se cita en la solicitud [12]  pero a fecha actual y empelando las dosis adecuadas a comparar (DDD). El precio de una DDD, es

paliperidona: 140,7/28 = 5,02€

aripiprazol 140,93/28=5,02€

ziprasidona 203,58/56= 3,63€

quetiapina (precio de referencia, puede ser menor) 93,61/30= 3,12€

olanzapina (precio de referencia, puede ser menor): 173,74/56= 3,10€

amisulpride (precio de referencia, puede ser menor): 67,5/30=2,24€

risperidona (precio de referencia, puede ser menor): 90/60=1,60€

En conclusión, paliperiodona no ha mostrado ventaja alguna sobre los antipsicóticos actualmente disponibles, en especial sobre risperidona, fármaco al que pretende sustituir. Esta sustitución, sin ventajas demostradas y con algunas desventajas evidentes, con aumento evidente del gasto.

Sobre este tema en inglés: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3063117/?tool=pubmed

Referencias:

1. La ficha técnica de paliperidna oral es accesible en http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000746/WC500034925.pdf

2. La ficha tecnica de la risperidona es accesible en: https://sinaem4.agemed.es/consaem/especialidad.do?metodo=verFichaWordPdf&codigo=62803&formato=pdf&formulario=FICHAS

3. Schizophrenia. The NICE Guideline on core interventions in the treatment and management of schizophrenia in adults in primary and secondary care. Updated version. London: The British Psychological Society & The Royal College of Psychiatrists, 2010 http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/11786/43607/43607.pdf

4. Wessels AM, Pollock BG, Anyama NG, Schneider LS, Lieberman JA, Marder SR, Bies RR Association of 9-hydroxy risperidone concentrations with risk of switching or discontinuation in the clinical antipsychotic trial of intervention effectiveness-Alzheimer’s disease trial. J Clin Psychopharmacol. 2010 Dec;30(6):683-7

5. Knegtering R, Baselmans P, Castelein S, Bosker F, Bruggeman R, van den Bosch RJ. Predominant Role of the 9-Hydroxy Metabolite of Risperidone in Elevating Blood Prolactin Levels. Am J Psychiatry. 2005; 162: 1010–2.

6. Melkersson KI. Prolactin elevation of the antipsychotic risperidona is predominantly related to its 9-hydroxy metabolite. Hum Psychopharmacol. 2006; 21: 529-32.

7. Troost PW, Lahuis BE, Hermans MH, Buitelaar JK, van Engeland H, Scahill L, et al. Prolactin release in children treated with risperidone: impact and role of CYP2D6 metabolism. J Clin Psychopharmacol. 2007;27:52-7.

8. Nussbaum A, Stroup TS. Paliperidona for schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev, 2008 Apr 16; (2): CD006369 http://www.bibliotecacochrane.com/BCPGetDocument.asp?SessionID=%201867750&DocumentID=CD006369

9. Canuso CM, Dirks B, Carothers J, Kosik-Gonzalez C, Bossie CY, Zhu Y, Damaraju CV, Kaali AH, Mahmoud R. Randomized, double-blind, placebo-controlled study of paliperidone extended-release and quetiapine in inpatients with recently exacerbaced schizophrenia. Am J Psychiatry, 2009; 166:691-701

10. Schreiner y cols, 15º WWP, Barcelona 2009

11.  WHo Collaborating Center for Drug Statistics and Epidemiology. International language for drug utilization research http://www.whocc.no

12. Medicamentos con financiación de la Seguridad Social en España. http://nomenclator.org/