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PRESCRIPCIÓN, FARMACIA Y UTILIZACIÓN
Investigaciones
Aspirina y prevención cardiovascular primaria: Tasa riesgo-beneficio incierta
Rev Prescrire 2010; 30(321): 523-526
Traducido por Salud y Fármacos
Resumen
Se ha demostrado que la aspirina (ácido acetilsalicílico) previene la trombosis arterial en pacientes en alto riesgo de eventos cardiovasculares, especialmente en aquellos con antecedentes de trombosis arterial (a) [1]. Su principal inconveniente es el de hemorragia potencialmente severa, normalmente en el tracto gastrointestinal o en el cerebro. El riesgo de hemorragia aumenta con la edad y es mayor en pacientes con trastornos gastrointestinales y durante el tratamiento concomitante con ciertos fármacos (b) [1,2].
Datos disponibles en 2005 sugerían que la aspirina presentaba más riesgos que beneficios para la prevención cardiovascular primaria, es decir, la prevención de un primer evento trombótico arterial en una persona sin enfermedad cardiovascular previa [3,4]. La siguiente revisión examina la situación en 2010, tanto en la población general como en poblaciones con factores de riesgo cardiovascular como hipertensión, diabetes y tabaquismo pero sin antecedentes de trombosis arterial.
Revisamos la literatura mediante la metodología estándar de Prescrire.
Población general: riesgos y beneficios por igual
En 2005, 6 ensayos clínicos aleatorizados estudiaron el efecto preventivo de aspirina (entre 50 y 500 mg/día), en comparación con el placebo o la ausencia de tratamiento, sobre el primer evento trombótico en la población general. A partir de estos estudios no se demostró ningún impacto de aspirina sobre la mortalidad total [3-5].
No hallamos más ensayos aleatorizados recientes efectuados en la población general, pero los análisis de subgrupos proporcionan más datos.
Sin impacto sobre la mortalidad en hombres o mujeres. El riesgo cardiovascular medio es diferente en hombres y mujeres. Un meta-análisis examinó los resultados para hombres y mujeres por separado [6]. En total, 95.456 adultos sin enfermedades cardiovasculares en la inscripción, incluyendo 51.342 mujeres, recibieron seguimiento durante una media de 6,4 años. En función del ensayo clínico, la edad media en la inscripción osciló entre 55 y 65 años para mujeres y entre 57 y 64 años para hombres.
La aspirina no tuvo ningún efecto sobre la mortalidad total o cardiovascular ni en hombres ni en mujeres [6].
¿Menos casos de ACV en mujeres? El ACV fue menos frecuente en mujeres tratadas con aspirina (media de 0,17% anual frente a 0,21% anual en los grupos placebo y sin tratamiento; p=0,02). Esto equivale a la prevención de 1 caso de ACV por cada 2.500 mujeres de 60 años tratadas con aspirina durante un año [6]. No se produjo un incremento aparente del riesgo de ACV hemorrágico. Sin embargo, este hallazgo se basó principalmente en un único ensayo (Women’s Health Study, Estudio de Salud en Mujeres) y en los resultados del grupo de mujeres mayores de 65 años [7].
La aspirina no tuvo ningún impacto sobre la incidencia de infarto de miocardio en mujeres.
Hombres: ligero descenso del infarto de miocardio. En hombres, la aspirina se asoció con una incidencia menor de infarto de miocardio: media de 0,29% anual frente a 0,43% anual en los grupos control (p=0,001). Esto equivale a la prevención de aproximadamente un caso de infarto de miocardio por cada 700 hombres de 60 años tratados con aspirina durante un año [6].
La aspirina no afectó a la incidencia de ACV isquémico.
Aumento leve de la hemorragia severa. Se han producido casos de hemorragia severa tanto en hombres como en mujeres tratados con aspirina. De media, la incidencia de hemorragia severa fue de 0,12% en los grupos de aspirina frente a 0,07% en los grupos control (p<0,05). Esto equivale a la prevención de aproximadamente un evento adicional de hemorragia severa por cada 2.200 sujetos tratados con aspirina durante un año [6].
En hombres, se produjo un aumento estadísticamente significativo en la incidencia de ACV hemorrágico en los grupos de aspirina en comparación con los grupos control: de media, se produjo aproximadamente un caso adicional de ACV hemorrágico por cada 8.000 hombres tratados con aspirina durante un año [6].
Mujeres de más de 65 años: ligero descenso de eventos cardiovasculares
No hallamos ensayos clínicos aleatorizados sobre aspirina en la prevención de un primer evento trombótico que se centrara específicamente en pacientes de edad avanzada. Los análisis de subgrupos de ensayos realizados en la población general antes de 2002 no mostraban un beneficio cardiovascular tangible de aspirina en los pacientes de edad avanzada [8].
El Women’s Health Study, que recibió financiación pública, comparó aspirina (100 mg en días alternos) frente a placebo en 39.876 mujeres de más de 45 años que recibieron seguimiento durante 10 años [7]. El protocolo permitía varios análisis de subgrupos, principalmente en diferentes grupos de edad.
En mujeres mayores de 65 años al inscribirse, la incidencia de un criterio de valoración que incluía infarto de miocardio, ACV y fallecimiento por causa cardiovascular fue inferior en el grupo tratado con aspirina: de media, se produjo uno de estos eventos cada año en 6,4 de cada 1.000 mujeres tratadas con aspirina, frente a 8,5 por cada 1.000 mujeres en el grupo placebo (p=0,008). En otras palabras, se previno un evento cardiovascular cuando 470 mujeres mayores de 65 años tomaban aspirina durante un año [4,7]. La aspirina también se asoció con una reducción estadísticamente significativa del riesgo de infarto de miocardio y ACV isquémico en estas mujeres. No se notificaron los resultados de mortalidad total, mortalidad cardiovascular, ni la incidencia de hemorragia para este subgrupo [7]. Sin embargo, debe tenerse en cuenta el incremento del riesgo de hemorragia relacionado con la edad [9].
Pacientes con factores de riesgo cardiovasculares: sin efecto probado sobre la mortalidad
El riesgo cardiovascular de un sujeto depende de factores de riesgo como hipertensión, diabetes, tabaquismo, hipercolesterolemia y obesidad [10-12]. Examinamos estudios que evaluaran los riesgos y beneficios de la aspirina para la prevención cardiovascular primaria en pacientes con estos factores de riesgo.
Las intervenciones sobre los hábitos dietéticos y el control de los factores de riesgo son medidas conocidas para prevenir los eventos cardiovasculares [10-12]. La adición de aspirina a estas intervenciones estándar también ha sido objeto de estudio.
Ha aportado beneficios a pacientes con factores de riesgo, pero en algunos casos ha aumentado el riesgo de hemorragia. Otro meta-análisis, que incluyó los seis ensayos clínicos aleatorizados mencionados anteriormente y que se llevaron a cabo en la población general, sugería que el riesgo de eventos trombóticos graves se reducía de forma similar con aspirina, independientemente del riesgo cardiovascular individual, con una reducción relativa de aproximadamente el 12% [9]. En otras palabras, cuanto mayor es el riesgo cardiovascular, mayor es el beneficio absoluto de la profilaxis con aspirina.
Sin embargo, el riesgo de hemorragia también parece aumentar en pacientes con factores de riesgo cardiovascular. En ensayos controlados con placebo de aspirina para la prevención de los eventos cardiovasculares, el riesgo de hemorragia severa fue significativamente superior en pacientes con diabetes o hipertensión arterial y en fumadores [9].
Hipertensión: tantas ventajas como inconvenientes. No hallamos ensayos aleatorizados publicados desde 2005 que examinaran aspirina en la prevención de un primer evento trombótico en pacientes con hipertensión.
En 1999, notificamos los resultados del ensayo HOT (Hipertension Optimal Treatment, Tratamiento Óptimo para la Hipertensión) en pacientes con hipertensión con más de 50 años tratados con fármacos antihipertensivos [13,14]. La aspirina (75 mg/día) redujo la incidencia total de trombosis arterial, principalmente infartos de miocardio, pero no tuvo ningún impacto sobre la mortalidad cardiovascular o por todas las causas. El beneficio en términos de infarto de miocardio se contrarrestó al menos parcialmente por el incremento de casos de hemorragia severa.
Varones diabéticos de alto riesgo: menos infartos de miocardio. Un meta-análisis de 6 ensayos aleatorizados, publicado en 2009, comparó aspirina (50 a 650 mg/día) frente placebo o la ausencia de tratamiento en 10.117 pacientes diabéticos sin antecedentes de eventos cardiovasculares [15]. Tres de estos ensayos, dos de ellos publicados en 2008, se centraron exclusivamente en pacientes diabéticos (7.526 pacientes en total). Los otros tres ensayos se llevaron a cabo en la población general.
Durante un periodo de 3-10 años de seguimiento, en función del ensayo, no se mostraron diferencias en la mortalidad total, la mortalidad cardiovascular, o la incidencia de ACV [15].
Los datos procedentes de tres de estos ensayos proporcionaron resultados detallados para los varones diabéticos de alto riesgo (aproximadamente un riesgo del 10% de infarto de miocardio a los 5 años). Se incluyó un ensayo efectuado en pacientes de edades comprendidas entre 18 y 70 años con retinopatía diabética; un subgrupo en un ensayo de pacientes mayores de 50 años con al menos un factor de riesgo cardiovascular; y un subgrupo en un ensayo realizado con médicos de entre 40 y 84 años [15]. En total, se incluyeron 3.126 varones diabéticos en un meta-análisis de estos subgrupos. Aspirina 100 a 650 mg /día redujo el riesgo de infarto de miocardio, pero no se apreció ningún impacto sobre la mortalidad. Después de unos 5 años, el 6,6% de los pacientes en las ramas de aspirina habían experimentado un infarto de miocardio, frente al 10,3% de los pacientes que no habían tomado aspirina (p=0,03).
Un meta-análisis similar no mostró ningún efecto preventivo de aspirina sobre eventos cardiovasculares en mujeres diabéticas [15].
Hipercolesterolemia y tabaquismo: sin estudios específicos. No hallamos ensayos aleatorizados, controlados con placebo que examinaran específicamente el tratamiento con aspirina para la prevención de un primer evento trombótico en fumadores o pacientes con hipercolesterolemia.
En los ensayos realizados sobre la población general, aspirina no tuvo un efecto preventivo estadísticamente significativo sobre los eventos trombóticos graves en 1.035 fumadores (c) [9].
En la práctica, una tasa riesgo-beneficio incierta en la mayoría de las situaciones.
En personas sin historial previo de enfermedad cardiovascular, la aspirina tiene un impacto limitado sobre el riesgo de eventos trombóticos, generalmente bajo, mientras que incrementa ligeramente el riesgo de hemorragia, también bajo. La aspirina no tuvo un impacto claro sobre la mortalidad en ensayos que incluyeron unos 100.000 hombres y mujeres con una edad media de 60 años que recibieron seguimiento durante unos seis años. La aspirina redujo el riesgo de ACV o infarto de miocardio en algunos subgrupos: mujeres mayores de 65 años, varones diabéticos, y pacientes hipertensivos.
La eficacia preventiva de aspirina aumenta probablemente con el grado de riesgo cardiovascular, pero en ocasiones se ve contrarrestada por un aumento del resigo de hemorragia.
En resumen, lo mejor es basar la prevención cardiovascular primaria en intervenciones distintas a aspirina, como la dieta de tipo mediterráneo, el cese del tabaquismo, o el control de los factores de riesgo cardiovascular con fármacos de eficacia demostrada. Sin embargo, el efecto preventivo de aspirina sobre el infarto de miocardio y el ACV puede, para algunos pacientes, ser más importante que el ligero aumento del riesgo de hemorragia.
Riesgo cardiovascular bajo: no utilice la aspirina en la prevención primaria
Los datos disponibles no apoyan el uso de aspirina para la prevención de un primer evento trombótico en sujetos con un riesgo cardiovascular bajo, ya que su eficacia como antitrombótico se ve contrarrestada por el incremento del riesgo de hemorragia. Resulta más adecuado recomendar medidas como cese del tabaquismo o una dieta de tipo mediterránea.
En sujetos mayores de 65 años sin enfermedad cardiovascular previa, no se ha demostrado que la aspirina reduzca la mortalidad total o cardiovascular. Además, el riesgo de hemorragia asociado con aspirina es mayor que en adultos más jóvenes. En mujeres mayores de 65 años sin historial cardiovascular, la aspirina redujo ligeramente el riesgo de infarto de miocardio y de ACV isquémico en un ensayo clínico. Por tanto, algunas mujeres pueden preferir el tratamiento con aspirina a pesar del riesgo de hemorragia asociada.
En adultos con hipertensión, diabéticos y fumadores sin antecedentes cardiovasculares, la aspirina no redujo la mortalidad general o cardiovascular. Cuanto mayor es el riesgo cardiovascular, mayor es el efecto preventivo de aspirina sobre los eventos trombóticos graves. Sin embargo, el riesgo de hemorragia asociado también se incrementa en casos de diabetes, hipertensión o tabaquismo, y la tasa riesgo-beneficio general a menudo es incierta. Para algunos pacientes, la ventaja en términos de eventos cardiovasculares puede justificar el (bajo) riesgo de hemorragia.
La prevención cardiovascular debería basarse en medidas que hayan demostrado más beneficios que desventajas en ciertos subgrupos de pacientes: Una dieta mediterránea, cese del tabaquismo, tratamiento antihipertensivo si fuera necesario, y terapia con estatinas para la hipercolesterolemia.
Notas
a- Los pacientes con un riesgo cardiovascular alto (en los cuales aspirina tiene un beneficio demostrado) son aquellos con antecedentes de ACV isquémico, enfermedad coronaria, algunos tipos de fibrilación auricular, y enfermedad arterial sintomática de las extremidades inferiores (ref. 1).
b- Cuando la aspirina se utiliza en las dosis más baja recomendada para la prevención cardiovascular, la incidencia anual estimada de hemorragia gastrointestinal relacionada con la ingesta continua de aspirina (régimen de dosis no especificado) en pacientes sin antecedentes de úlcera o dolor gastrointestinal es de aproximadamente 4 por cada 10.000 mujeres menores de 60 años, 12 por cada 10.000 mujeres entre 60 y 69 años, 18 por cada 10.000 mujeres entre 70 y 79 años, y 30 por cada 10.000 mujeres con más de 79 años; en el hombre, las tasas de incidencia correspondientes son de 8, 24, 36 y 60 por cada 10.000 (ref. 16).
c- Los resultados de un ensayo aleatorizado, controlado con placebo (100 mg/día) en 3.350 pacientes con una presión sistólica braquial inferior o igual a 0,95 se publicó en 2010. Después de aproximadamente 8 años de seguimiento, no se apreciaron diferencias en la mortalidad total, la mortalidad cardiovascular o la incidencia de eventos trombóticos (ref. 17).
Búsqueda bibliográfica y metodología
Realizamos búsquedas de revisiones sistemáticas y de guías prácticas recientes, y ensayos comparativos aleatorizados publicados posteriormente en la biblioteca de Prescrire. También accedimos a las siguientes bases de datos hasta el 8 de abril de 2010: BML, Infobanque AMC, Embase/Excerpta Medica Drugs and Pharmacology (1991-1er cuatrimestre de 2010), Medline (1991-Semana 5 de marzo de 2010), Nelhgf, NGC, la bilbioteca Cochrane (CDSR, ARE, HTA, Nhseed; 2010, número 1), y las siguientes páginas web: AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality, Agencia para la Investigación y la Calidad Sanitaria), DERP (Drug Effectiveness Review Project, Proyecto para la Revisión de la Efectividad Farmacológica), HAS (XXX), NICE (Institute for Health and Clinical Excellence, Instituto para la Salud y la Excelencia Clínica), NIH (National Institutes of Health, Instituto Nacional de Salud), SIGN (Safe Injection Global Network, Red Global para la Administración Segura de Inyectables) y Uspstf (U.S. Preventive Services Task Force, Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU.).
Esta revisión fue preparada mediante la metodología estándar de Prescrire, que incluye la verificación de la selección de documentos y de su análisis, la revisión externa y múltiples controles de calidad.
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