PRESCRIPCIÓN, FARMACIA Y UTILIZACIÓN

Investigaciones

Estatinas para la prevención primaria: riesgos sin beneficios
(Statins for primary prevention: Risks without benefits)
Worst Pills Best Pills Newsletter, Junio de 2013

En EE UU se surten más de 200 millones de recetas de estatinas al año [1], lo que las coloca entre las clases de medicamentos más prescritos en este país, al igual que en otros países de altos ingresos. No hay duda de que las estatinas son un componente importante de las estrategias de prevención secundaria, es decir para que las utilicen personas que han tenido un infarto de miocardio, una embolia cerebral, enfermedad vascular periférica o angina de pecho, e incluso como parte de las intervenciones para prevenir que empeore el riesgo (en este caso cardiovascular) cuando se ha diagnosticado un problema.

Sin embargo, solo una tercera parte de las estatinas se prescriben para la prevención secundaria, el resto (dos terceras partes) se prescriben para prevención primaria, es decir para evitar que personas que no han tenido ni infartos de miocardio, ni embolias, ni otro tipo de enfermedad cardiovascular experimenten un problema de este tipo.

Durante  la última década, especialmente durante los últimos años, se han publicado muchos estudios y revisiones documentando la sobre-prescripción de estatinas para la prevención primaria, en especial para los grupos poblacionales que de acuerdo a sus características de edad, historia médica, niveles de colesterol y otros factores tienen un riesgo bajo de sufrir su primer evento cardiovascular. Estos estudios han cuestionado la necesidad de utilizar cualquier tipo de fármacos en personas de bajo riesgo. Desafortunadamente, la mayoría de los usuarios de estatinas se exponen a  los riesgos de estos medicamentos sin experimentar ningún beneficio.

El estudio publicado en JAMA
En 2012, JAMA publicó un artículo de la Dra. Rita Redberg, editora de JAMA Internal Medicine, y su colega Dr. Mitchell Katz, que tenía un título intrigante y lleno de sentido común: “El hombre sano no debe tomar estatinas (Healthy men should not take statins)” [2].  Al revisar la evidencia existente, los autores se hicieron la siguiente pregunta: Un hombre de 55 años, en buen estado de salud, con una presión sistólica de 110 mm Hg, colesterol total de 250 mg/dL y sin historia familiar de enfermedad coronaria prematura ¿debería recibir tratamiento con estatinas?  Su respuesta es: No. Después el artículo hace tres preguntas adicionales:

Primera. ¿Cuál es el beneficio de las estatinas en estas personas? El uso de estatinas no se ha asociado con una disminución significativa de la mortalidad, ni siquiera en la prevención primaria en personas con mayor riesgo.

Segunda. Las estatinas ¿pueden tener un impacto negativo en personas sanas? Los autores revisaron la evidencia de efectos adversos frecuentes como mialgia, fatiga y otros problemas musculares, muchos de los cuales no se tienen en cuenta porque los estudios suelen limitarse a recopilar información sobre los efectos adversos más serios, los que pueden cuantificarse, como la rabdomiolisis (una destrucción grave de los músculos que con frecuencia ocasiona insuficiencia renal). También revisaron estudios de post-comercialización que mostraban la aparición de problemas cognoscitivos.

Tercera, y no menos importante, preguntaron si los beneficios potenciales eran más importantes que los riesgos, y concluyeron: “Por cada 100 pacientes con hipercolesterolemia que tomen estatinas durante cinco años, se evitará un infarto de miocardio en uno o dos pacientes”. La prevención de un infarto de miocardio es un resultado importante. Sin embargo, al tomar estatinas, uno o más pacientes desarrollarán diabetes y 20% o más experimentaran síntomas debilitantes, incluyendo problemas musculares, fatiga y pérdida de memoria.

El artículo concluyó con una discusión sobre las terapias no medicamentosas para reducir el riesgo cardiovascular en hombres sanos, como la pérdida de peso, los cambios de dieta y el ejercicio. Además de que estas estrategias mejoran el estado de ánimo y la función sexual, los tratamientos no farmacológicos evitan que la gente tenga el sentimiento de falsa seguridad que suele asociarse al uso de estatinas, como algo que “lo cura todo”, y que ocasiona que no hagan ejercicio ni sigan una dieta saludable.

Evidencia de sobre-utilización
El artículo de JAMA no es el único que cuestiona la elevada prevalencia del uso de estatinas para la prevención primaria y que insiste en los efectos negativos que estos medicamentos pueden tener en sus consumidores.

Un estudio realizado en Finlandia y publicado en el 2013, analizó el creciente uso de estatinas entre los finlandeses de 70 años o mayores (883.051 personas) entre el año 2000 y el 2008 [3]. A pesar de la falta de evidencia sobre la efectividad de las estatinas para la prevención primaria en personas de 80 años o mayores con bajo riesgo de enfermedad cardiovascular, el estudio demostró que los hombres y las mujeres de este grupo de edad  consumían nueve y diez veces más estatinas, respectivamente, que el resto. El estudio decía que las herramientas para estimar el riesgo, como el Framingham Risk Score, no se utilizan bien en la población adulta, pues se tiende a sobre estimar el riesgo, lo que lleva a una sobreprescripción de estatinas entre las personas mayores de bajo riesgo.

En el 2012, una revisión de las historias médicas de todos los pacientes de más de 55 años del sistema de salud de Pensilvania analizó la prevalencia y las razones por las que se prescribieron estatinas [4]. Una proporción elevada de las prescripciones de estatinas (71%) fueron para la prevención primaria. De las 14,604 personas de 80 años o mayores a las que se habían recomendado estrategias de prevención primaria, 3.145 (22%) recibieron una estatina. Los autores concluyeron que a pesar de la falta de evidencia sobre su efectividad, miles de pacientes de 80 años o más inscritos en ese sistema de salud habían recibido una receta de estatinas para la prevención primaria.

Conseguir niveles bajos de colesterol para la prevención secundaria en personas muy mayores puede tener ventajas, pero los niveles muy bajos de colesterol se han correlacionado con problemas de morbi mortalidad, incluyendo la enfermedad de Parkinson [5]. Los pacientes de Pensilvania que estaban recibiendo tratamiento con estatinas para la prevención primaria tenían niveles de colesterol LDL de alrededor de 80 mg/dL, casi 20mg/dL menos que los pacientes no tratados – niveles más bajos que podrían ser más peligrosos [6].

Otro estudio de prevención primaria realizado en EE UU involucró a una muestra de 10.355 pacientes de 55 años de edad o mayores, con hipertensión y colesterol elevado, pero la mayoría (86%) sin antecedentes personales de enfermedad cardiovascular. La mitad de la muestra fue asignada a recibir el tratamiento usual y una estatina, y a la otra mitad a recibir el tratamiento usual y un placebo, y se les dio seguimiento durante un periodo de ocho años [7].  El estudio llego a la conclusión de que, comparado con el grupo que recibió el tratamiento usual con placebo, el tratamiento con estatinas no redujo de forma significativa la mortalidad por todas las causas ni la incidencia de enfermedad coronaria entre los pacientes del mismo grupo de edad, con hipertensión bien controlada y niveles moderadamente elevados de colesterol LDL.

Finalmente, un estudio reciente preguntó a 202 médicos si recomendarían estatinas para la prevención primaria en seis casos clínicos inventados, con pacientes de diferentes grupos de edad, género, niveles de colesterol y otros factores de riesgo [8]. El 84% de los médicos recomendaron el uso de estatinas para los tres pacientes de menor riesgo; esos pacientes tenían un riesgo de sufrir un infarto de miocardio en un periodo de 10 años de 5% o menor. Los autores concluyeron que al parecer los médicos no saben valorar el riesgo cardiovascular de los pacientes a los que prescriben estatinas para la prevención primaria.

Nuestra conclusión es que los riesgos de las estatinas son los mismos para los pacientes que toman medicamentos para la prevención primaria que para la prevención secundaria (excepto que los beneficios para este segundo grupo hace que los riesgos sean más aceptables).  Los pacientes que están consumiendo estatinas para la prevención primaria están exponiéndose a riesgos cada día mejor documentados sin recibir ningún beneficio.

Referencias
1. IMS data on prescriptions filled, 2012.
2. Redberg R, Katz, M. Healthy men should not take statins. JAMA. 2012;307(14):1491-1492.
3. Upmeier E, Korhonen MJ, Helin-Salmivaara A, Huupponen R.Statin use among older Finns stratified according to cardiovascular risk. Eur J Clin Pharmacol. 2013; 69:261–267
4. Chokshi NP, Messerli FH, Sutin D, Supariwala AA, Shah NR. Appropriateness of statins in patients aged ? 80 years and comparison to other age groups. Am J Cardiol 2012 Nov 15;110:1477–1481.
5. Schatz IJ, Masaki K, Yano K, Chen R, Rodriguez BL, Curb JD. Cholesterol and all-cause mortality in elderly people from the Honolulu Heart Program: a cohort study. Lancet 2001 Aug 4; 358: 351–55. Also Huang X, Abbott RD, Petrovitch H, Mailman RB, Ross GW. Low LDL cholesterol and increased risk of Parkinson’s disease: prospective results from Honolulu-Asia Aging Study. Mov Disord. 2008 May 15;23(7):1013-8.
6. Noda H, Iso H, Irie F, Sairenchi T, Ohtaka E, Doi M, Izumi Y, Ohta H. Low-density lipoprotein cholesterol concentrations and death due to intraparenchymal hemorrhage: the Ibaraki Prefectural Health Study. Circulation 2009 Apr 28;119(16):2136-45. Also Huang X, Abbott RD, Petrovitch H, Mailman RB, Ross GW. Low LDL cholesterol and increased risk of Parkinson’s disease: prospective results from Honolulu-Asia Aging Study. Mov Disord. 2008 May 15;23(7):1013-8.
7. ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial. Major outcomes in moderately hypercholesterolemic, hypertensive patients randomized to pravastatin vs usual care: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT-LLT). JAMA 2002 Dec 18;288(23):2998-3007.
8. Johansen ME, Gold KJ, Sen A, Arato N, Green LA. A national survey of the treatment of hyperlipidemia in primary prevention. JAMA Intern Med. 2013 Apr 8;173(7):586-8.