PRESCRIPCIÓN, FARMACIA Y UTILIZACIÓN

Caso Clínico

Caso Clínico: Paciente de 34 años con trastorno esquizoafectivo
Emilio Pol (doctor en Farmacia, especialista en farmacia hospitalaria), col 61/3
Adrián Bartoll Andrés (estudiante 5º farmacia)

Discusión de caso: Necesidad de empoderar al paciente como forma de resolver dilemas terapéuticos ¿Efectos adversos o riesgo de recaída? ¿Valoración global o valoración psicopatológica? ¿Necesita mi paciente dosis elevadas?

JLGL, varón, de 34 años, con diagnóstico de trastorno esquizoafectivo de tipo bipolar. Su madre, padre y hermano tienen también trastornos psiquiátricos. La situación familiar es muy problemática, e impide la convivencia con él. Ha ingresado desde los 18 años en múltiples ocasiones, por reagudizaciones que coincidían con la presencia de diversos estresores ambientales, abandono de tratamiento y consumo ocasional de drogas, que cursaban con actitudes agresivas, ideas delirantes, alucinaciones auditivas. La respuesta al tratamiento durante estos ingresos era buena y la duración breve. Ha estado años completos en pisos tutelados y en pisos normalizados con compañeros, incluso ha mantenido trabajo normalizado. Durante estos periodos se ha mantenido estable  con dosis relativamente bajas de antipsicóticos (ver ilustración 1), en general, la mayor parte del tiempo se ha mostrado adherente al tratamiento y con adecuada conciencia de su enfermedad. Actualmente el paciente recibe un tratamiento que puede considerarse “intensivo” (ver cuadro 1). Dentro de las características personales demuestra ser aseado y se cuida el aspecto. Participa en diversas actividades que se le proponen, como los programas que se ofrecen para perder peso, y se está valorando su traslado a un piso tutelado.  Existen informes que describen su caso, aconsejando su alta y la reducción de dosis de antipsicóticos, ya que presenta tolerancia a las reducciones de dosis. Actualmente, su actitud es positiva y se encuentra estable. No obstante sufre y se queja de diversos efectos secundarios, posiblemente relacionados con el tratamiento (ver cuadro 3). Él se encuentra ahora mismo bajo curatela.

Hemos realizado un proceso de revisión con su medicación. Para reflejar la intensidad de la dosificación, hemos empleado la unidad Dosis Diaria Definida (DDD) [1], y la dosis máxima indicada en la ficha técnica de cada medicamento [4]. Ver Cuadros 1 y 4.

 Cuadro 1. Agrupación de principios activos prescritos con sus DDD

Los datos que muestra el cuadro dan una carga total de medicación antipsicótica. (Medicamentos del grupo N05A) para el paciente de 7,8 DDD (aproximadamente equivale a 2.340 mg de clorpromazina /día).

En este apartado, también es importante señalar las guías de tratamiento para la esquizofrenia y trastorno esquizoafectivo [2], las dosis de mantenimiento con antipsicóticos deberían ser de 0,3-0,6 gramos equivalentes de clorpromazina, es decir, entre 1 y 2 DDD, diferenciando por gravedad de la patología, y en los casos en los que se usen antipsicóticos de segunda generación, la dosis de mantenimiento debería ser similar a la dosis que se le administró cuando se iniciaron los síntomas (siendo ésta entre 1 y 2 DDD), dosis mayores no producen más respuestas, ni más completas y sí más efectos adversos. En cuanto a la forma de liberación prolongada (paliperidona palmitato) [2], su indicación es como alternativa a la vía oral, es decir, o se prescribe por vía oral, o formulaciones de liberación prolongada, independientemente de que en ocasiones fuese necesario transitoriamente prescribir ambas. Finalmente, en relación a los estabilizadores del humor (ácido valproico) [2], su eficacia no está totalmente demostrada en el tratamiento de la esquizofrenia, y de entre todos, el estabilizador del ánimo más eficaz según se indica es litio, que el paciente recibió con anterioridad con resultados adecuados.

Revisando otro apartado que es trascendente a la hora de valorar una medicación, hemos comprobado si existen interacciones entre los principios activos anteriores, y las resumimos indicando los fármacos implicados, su efecto, y la gravedad [3]. (Cuadro 2)

Por lo tanto, al igual que en el apartado anterior, proponemos revisar concienzudamente la medicación presente en este paciente, ya que la interacción olanzapina-risperidona y la prescripción de paliperidona depot, se trata de duplicidades y potencia el número y gravedad de reacciones adversas al medicamento.

Hay un tema a tratar, que es sus problemas de salud, ya que pueden estar relacionados con los fármacos que se le han prescrito, porque muchos de estos problemas, son parte de los efectos adversos que producen estos medicamentos, como podemos comprobar viendo la ficha técnica del medicamento [4] (Cuadro 3).

Como se puede ver, los problemas que presenta el paciente, pueden estar provocados por su medicación, sobre todo los antipsicóticos que están a dosis muy superiores a las recomendadas. Una vez más, una recomendación es intentar evitar que estos problemas vayan a más, y tiene que ser prioritario controlar la salud del paciente.

El último asunto a valorar es la dosis máxima de cada medicamento, alcanzada la cual no se consigue beneficio terapéutico, sino que se aumenta la frecuencia e intensidad de los efectos adversos que presentará el paciente [4]. (Cuadro 4)

Cuadro 2. Interacciones y fármacos implicados.

 Cuadro 3. Relación entre problemas de salud y principios activos dispensados. Muy frecuentes (?1/10); frecuentes (? 1/100 a 1/10); poco frecuentes (?1/1.000 a 1/100); raras (? 1/10.000 a 1/1.000).

 Cuadro 4. Dosis máximas diarias de los tratamientos

El problema actual: la situación es un paciente que se encuentra razonablemente bien de su patología mental, pero presenta efectos secundarios relacionados posiblemente con el uso de dosis elevadas y polifarmacia. Existe el temor de que una reducción de dosis y/o simplificación del tratamiento pudiera llevar a un empeoramiento del estado mental del sujeto. Para responder a esta pregunta (si reducimos las dosis, ¿recaería?), hemos hecho una gráfica de la intensidad de tratamiento con los dos grupos principales utilizados (anticonvulsivantes/estabilizadores del humor y antipsicóticos) a lo largo de los 18 años de tratamiento. Ver Ilustración 1.

Como puede verse, el paciente se ha mantenido con dosis de antipsicóticos notablemente inferiores a las actuales, y sin anticonvulsivantes. Por lo tanto, nuestra recomendación es, reducción lenta progresiva de las dosis de anticonvulsivantes y antipsicóticos hasta mantenimiento con un solo antipsicóticos con o sin  estabilizadores del humor. El antipsicótico ideal para este paciente, teniendo en cuenta el perfil de seguridad y el historial de abandono de tratamiento, debería ser un “depot” que produjera los menores efectos metabólicos posibles y la menor hiperprolactinemia. Un fármaco como flufenazina decanoato a una dosis entre 0,5 DDD (12,5mg=0,5ml=1/2ampolla c/21 día=0,6DDD), y 2DDD (25mg=1ml=1 ampolla c/14 días=1,8DDD) puede ser una opción válida para este paciente, ya que apenas tiene efectos metabólicos e hiperprolactinémicos, y al ser de liberación prolongada mejoraría su adherencia [5].

Ilustración 1. Comparación de DDD para antipsicóticos y estabilizadores del humor
desde su primer año de ingreso

 Bibliografía:
1. ATC/DDD Index 2013 WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology,  http://www.whocc.no/atc_ddd_index/ (Consultado el día 12/06/13).
2. Buchanan RW.  et al. The 2009 Schizophrenia PORT Psychopharmacological Treatment Recommendations and Summary Statements. Schizophrenia Bulletin 2010; 36: 71–93. Accesible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2800144/pdf/sbp116.pdf 
3. Multi-drug interaction cheker from Medscape reference http://reference.medscape.com/drug-interactionchecker (consultado el día 12/06/13).
4. Página web de la agencia española del medicamento, fichas técnicas de cada principio activo http://www.aemps.gob.es/cima (consultado el día 12/06/13).
5.  Covell NH. et al. Effectiveness of switching from long-acting injectable fluphenazine or haloperidol decanoate to long-acting injectable risperidone microspheres: an open-label, randomized controlled trial. J Clin Psychiatry 2012; 73: 669-675 (resumen accesible. http://article.psychiatrist.com/dao_1-login.asp?ID=10007787&RSID=94315260929175 ; texto completo disponible en la biblioteca del Centro Dr. Esquedo)