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Hepatitis C. ¿La evidencia definitiva para aprobar un nuevo fármaco contra la hepatitis C?
Ángeles López
El Mundo, 30 de abril de 2013
http://tinyurl.com/lrwlh8a

El panorama de la terapia contra la hepatitis C puede cambiar radicalmente en poco tiempo si las dos promesas que actualmente están en estudio, sofosbuvir (un fármaco de Gilead) y un cóctel de dos medicamentos (desarrollado por AbbVie, una escisión de la compañía Abbott), confirman su eficacia y seguridad. La revista The New England Journal of Medicine (NEJM) recientemente ha publicado tres estudios sobre el producto de Gilead que muestran datos positivos sobre distintos grupos de pacientes. Sin embargo, un editorial que acompaña a estos trabajos muestra las zonas oscuras que todavía existen en torno a estos fármacos.

El principal problema del tratamiento actual de la hepatitis C es su mala tolerancia debido a los efectos secundarios que genera. Se trata de la combinación de un fármaco antiviral, llamado rivabirina, con un medicamento, el interferón pegilado, que se debe administrar mediante inyecciones por vía subcutánea. Además de que no todos los pacientes responden a esta terapia (la tasa de éxito está en el 50%), son muchos los efectos que generan y que van desde síntomas gripales, dolores musculares, fiebre a incluso cambios en el estado anímico. Todos estos inconvenientes fomentan la búsqueda de alternativas más cómodas y eficaces.

El producto de Gilead podría ser la opción que se está buscando desde hace años, ya que su vía de administración es oral y, hasta ahora, no ha mostrado importantes efectos secundarios. Sin embargo, los médicos expertos en esta enfermedad estaban a la espera de los datos procedentes de ensayos clínicos en fase III que certificasen su eficacia y seguridad en un amplio grupo de pacientes. Los trabajos que ahora publica NEJM tienen esas características (ensayos en fase III) pero, según un editorial que publica la propia revista, no son suficientes para que la FDA, apruebe este medicamento todavía.

Ensayos y resultados
Los estudios en fase III, denominados POSITRON, FISSION y FUSION, han analizado cómo funciona sofosbuvir en personas con hepatitis C del genotipo 2 y del genotipo 3 y en estos se incluye pacientes que nunca han recibido tratamiento, que no pueden tomar la terapia estándar con interferón por los efectos secundarios que les genera o por presentar un problema de salud por el que está contraindicado esta terapia (como un problema psiquiátrico o un trastorno autoinmune) y personas que no han respondido al tratamiento habitual. Todos los estudios tenían el mismo objetivo: que el fármaco consiguiera una respuesta virológica, es decir, que controlase la carga viral y que se mantuviera así a las 12 semanas después de haber finalizado la terapia.

Unidos a estos tres ensayos en fase III, se realizó otro estudio (de diferentes características) denominado NEUTRINO, para analizar el empleo de sofosbuvir en pacientes con el genotipo 1, 4, 5 o 6.

Los datos de estos trabajos muestran resultados menos llamativos que los publicados en un estudio previo que alcanzaba una tasa de respuesta viral cercana al 100%. En el ensayo FISSION, la nueva terapia logró en el 97% de los pacientes con el genotipo 2 una respuesta virológica positiva frente al 78% de los que recibieron la terapia habitual. En cambio, sólo el 56% de los pacientes con el genotipo 3 respondió bien al sofosbuvir en comparación con el 63% de los participantes que recibió el interferón.

En el ensayo FUSION, que estaba centrado en pacientes que habían sido tratados con la terapia clásica pero que no habían logrado una respuesta viral sostenida, se comprobó que volverlos a tratar con sofosbuvir mejoraba su control. En concreto, se observó que un tratamiento de 16 semanas con sofosbuvir y ribavirina comparado con otro igual pero de 12 mejoró la tasa de respuesta viral de un 86% a un 94% en pacientes con genotipo 2 y de un 30% a un 62% en aquellos con el genotipo 3 de la infección.

En el estudio POSITRON, estos datos fueron del 93% en los pacientes con genotipo 2 y del 61% en el genotipo 3. Por último, en el estudio NEUTRINO, la tasa de pacientes (con genotipos 1,4,5 o 6) que tenían controlada su carga viral estaba en torno al 90%.

Futuro
¿Son estos datos suficientes para cambiar la práctica clínica sobre cómo hay que tratar la hepatitis C? Pues para Joost Drenth, del departamento de Gastroenterología y Hepatología del Centro Médico Nijmegen, en Holanda, no. Los ensayos randomizados en fase III "sólo se centran en pacientes con genotipo 2 y 3, unos grupos que son relativamente fáciles de tratar. El ensayo NEUTRINO, que evalúa otros genotipos, es un estudio abierto [menos riguroso]. El fundamento de nuestras guías terapéuticas se basa en ensayos clínicos randomizados", afirma a ELMUNDO.es.

Además, Drenth apunta en el editorial que acompaña a estos estudios que su diseño puede haber sufrido alguna alteración debido a la intensa competencia entre las compañías farmacéuticas enfrentadas en este mercado. "Además, el objetivo principal que tenían estos estudios ha cambiado con respecto a otros estudios anteriores. La FDA recientemente aprobó una modificación en los objetivos que se deben fijar los ensayos de terapias para la hepatitis en los que el tiempo de seguimiento tras finalizar la terapia se reduce a 12 semanas en lugar del criterio anterior que requería un seguimiento de 24 semanas [para poder dar resultados de la terapia]".

Para este experto, el cambio realizado por la FDA en los requisitos que deben tener estos estudios no es una casualidad sino que hay "una clara presión de la industria para limitar el tiempo de estos estudios". Gilead, hace unos días, ha comunicado que ya ha presentado una solicitud del nuevo fármaco ante la FDA para su aprobación.

Por otro lado, Drenth cree que el ensayo FUSION "demuestra claramente que hay una posibilidad para volver a tratar exitosamente con sofosbuvir a las personas con hepatitis con los genotipos 2 y 3 que han fracasado con el tratamiento clásico". Estos enfermos y los recién diagnosticados con hepatitis del tipo 2 son, para este experto, los grupos que se podrían beneficiar más con este nuevo fármaco.

Sin embargo, este especialista insiste en que esta evidencia no es suficiente para que la FDA apruebe la comercialización de este fármaco, aunque "estos ensayos son probablemente parte del ‘paquete’ de estudios necesarios para ese registro. Habrá una gran presión en este sentido".

Por último, Drenth señala en el editorial que habría que esperar para ver los datos a largo plazo en una mayor población, porque todavía podrían aparecer raros e irreversibles efectos adversos en el empleo generalizado de sofosbuvir. Todavía "es prematuro desmantelar los centros dedicados a tratar a estos pacientes con interferón".