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Insuficiencia cardiaca. Eficacia y seguridad del doble bloqueo del sistema renina-angiotensina: meta-análisis de ensayos aleatorizados
BMJ 2013;346:f360 doi: 10.1136/bmj.f360
http://tinyurl.com/m9p99dh

El concepto de doble bloqueo del sistema renina-angiotensina surgió de un modelo experimental que pretendía mostrar un efecto “sinérgico” entre los inhibidores del enzima convertidor de la angiotensina (IECA), los antagonistas del receptor de la angiotensina (ARA II) y los inhibidores de la renina (aliskirén)*. Aunque la evidencia sobre eficacia y seguridad de estas asociaciones no es robusta, algunas guías americanas de tratamiento de la insuficiencia cardiaca y diabetes contemplan esta opción. El objetivo del estudio fue comparar la eficacia y los efectos adversos a largo plazo del doble bloqueo del sistema renina-angiotensina con la monoterapia. Se trata de una revisión sistemática y un metanálisis de ensayos aleatorizados entre enero de 1990 y agosto de 2012.

Para ser incluidos, los ensayos tenían que aportar datos sobre eficacia a largo plazo (?1 año) o eventos adversos (?4 semanas) y contar con al menos 50 pacientes. Se estratificaron los pacientes en función de si presentaban o no insuficiencia cardiaca. Respecto a los resultados, se incluyeron 33 ensayos aleatorizados con 68.405 pacientes (media de edad 61 años, 71% hombres) y con una media de duración de 52 semanas. La doble terapia del sistema renina-angiotensina no se asoció a ningún beneficio en la mortalidad por todas las causas (riesgo relativo 0.97; IC95% 0.89-1.06) ni en la mortalidad cardiovascular (0.96; 0.88-1.05) comparado con la monoterapia.

Comparado con la monoterapia, la doble terapia se asoció a un 18% de reducción de los ingresos por insuficiencia cardiaca (0.82; 0.74-0.92). No obstante, comparado con la monoterapia, la doble terapia se asoció a un 55% de incremento del riesgo de hiperpotasemia (p<0.001), a un 66% de incremento del riesgo de hipotensión (p<0.001), a un 41% de incremento del riesgo de insuficiencia renal (p=0.001) y a un 27% de incremento del riesgo de abandonar el tratamiento por eventos adversos. Los datos de eficacia y seguridad son consistentes con los pacientes estratificados según la presencia o no de insuficiencia cardiaca cuando la doble terapia era comparada con la monoterapia excepto con la mortalidad por todas las causas, que fue mayor en la cohorte sin insuficiencia cardiaca (p=0.04 vs p=0.15).

Además, la insuficiencia renal fue mayor en la cohorte con insuficiencia cardiaca (p<0.001 vs p=0.79). Aunque el doble bloqueo del sistema renina-angiotensina pueda tener beneficios en determinadas variables subrogadas, los autores concluyeron que fracasa en reducir la mortalidad y se asoció a un excesivo riesgo de hiperpotasemia, hipotensión e insuficiencia renal comparado con la monoterapia. La relación beneficio-riesgo parece ir en contra de la doble terapia.

Este estudio presenta las limitaciones típicas de un metanálisis (heterogeneidad de los pacientes, dosis, duración del tratamiento, definición de evento adverso…) y, además, la adherencia al tratamiento no se tuvo en cuenta.

*Las combinaciones de los ensayos incluidos fueron: IECA+ARAII, IECA+aliskirén y ARAII+aliskirén.