Una organización internacional sin ánimo de lucro para fomentar el acceso y el uso adecuado de medicamentos entre la población hispano-parlante
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ADVIERTEN
Investigaciones
۞Para curar mejor: medicamentos que se deberían descartar: revisión 2014
(Pour mieux soigner, des médicaments à écarter: bilan 2014)
La Revue Prescrire; 34(364):137-143
Traducido por Salud y Fármacos
Resumen
Para contribuir a que los prestadores de servicios elijan tratamientos de calidad, y evitar daños, a principios de 2014 actualizamos la revisión de los medicamentos a descartar para curar mejor.
La evaluación por Prescrire del balance beneficio-riesgo de un medicamento en una situación determinada se apoya en un procedimiento riguroso: búsqueda documental metódica y reproducible; determinación de criterios de eficacia pertinentes para los pacientes, jerarquización de los datos científicos según la calidad de la evidencia, comparación con un tratamiento de referencia, valoración de los efectos adversos y desconocidos.
La versión de 2014 incluye la revisión de los medicamentos analizados en Prescrire durante cuatro años, de 2010 a 2013. Este análisis incluye 68 medicamentos cuyo balance de beneficio-riesgo es desfavorable en todas las situaciones clínicas por las cuales están autorizados. Lo más frecuente, cuando se considera que un tratamiento farmacológico es aconsejable, es que haya otras opciones con un mejor balance beneficio-riesgo.
En otros casos, no hay opción medicamentosa satisfactoria. Ni en las situaciones graves, cuando no hay opciones terapéuticas, si no se ha demostrado eficacia clínica no se justifica exponer a los pacientes a graves riesgos. Ciertos medicamentos pueden ser utilizados en el marco de una investigación clínica, pero a condición de que los pacientes sean informados de que el balance beneficio-riesgo está mal delimitado, y que los resultados de la investigación ayudarán a delimitar la eficacia y los riesgos de estos medicamentos. En los otros casos, mejor concentrarse en proporcionar los cuidados que puedan ayudar al paciente a sobrellevar la ausencia de opción capaz de cambiar el pronóstico, más allá del efecto placebo.
Introducción
La publicación por Prescrire en febrero de 2013 de una revisión “de los medicamentos a descartar para mejor curar” detonó el envío de numerosos mensajes y agradecimientos, tuvo resonancia en los medios de comunicación, demostrando que tanto los proveedores de salud como los pacientes tienen interés en este tipo de información [1]. El número elevado de descargas de este documento a partir de la página de Internet de Prescrire es otro indicador.
También nos han llegado algunos mensajes de incomprensión. Nosotros hemos publicado los más representativos en la sección “Prescrire en questions” del nº 360 de octubre de 2013 [2].
A principios de 2014 actualizamos la revisión inventariando los casos flagrantes de medicamentos que son más peligrosos que útiles, tratamientos que se deben descartar, tras un año suplementario de análisis. El objetivo sigue siendo el mismo: ayudar a los proveedores a escoger los tratamientos de calidad, en primer lugar para no perjudicar a los pacientes y para evitar los daños.
El resultado de un método fiable, riguroso, independiente
¿Sobre qué datos se plantea la revisión de los medicamentos a descartar? ¿Cuál es nuestro método para determinar el balance beneficio-riesgo de un medicamento?
Esta revisión abarca los medicamentos cuyo análisis detallado ha sido publicado en Prescrire entre 2010 y 2013, es decir, 4 años. Puede tratarse de análisis novedosos, por ejemplo sobre nuevas especialidades o nuevas indicaciones, pero también se incluyen evaluaciones de seguimiento, tanto de los efectos adversos como de los datos de eficacia.
La Association Mieux Prescrire, asociación sin ánimo de lucro (ley de 1901) que publica la revista Prescrire, tiene por objetivo “obrar, con total independencia, promover la atención de calidad, en el interés primordial de los pacientes” (artículo 1 de los estatutos). Uno de los principales objetivos de Prescrire es aportar a los profesionales de la salud, y a través de ellos a los pacientes, lo que necesitan para su práctica: informaciones claras, resumidas, e independientes de conflictos de intereses comerciales o corporativos, fiables y actualizadas.
La organización de Prescrire, para garantizar la calidad de la información que aporta a sus abonados, sigue los siguientes principios: tiene un equipo de redacción que incluye a profesionales de la salud y modos de ejercicio diversos, que no tienen conflictos de intereses, y cuenta con el apoyo de una extensa red de relectores (especialistas muy diversos, metodólogos y facultativos que representan a los lectores); y se realizan múltiples controles de calidad durante todo el proceso de redacción de un artículo (leer “la historia colectiva de la construcción de un texto del equipo Prescrire” en www.prescrire.org).
Y sobre todo, un principio inalterable de independencia. Prescrire está financiado íntegramente por sus abonados. Las firmas, corporaciones, poderes públicos u organismos encargados de la organización de sistemas de atención médica no contribuyen financieramente y no tienen nada que decir sobre el contenido de las producciones Prescrire.
Comparación con las opciones de referencia. La aparición de medicamentos nuevos, de nuevos elementos de evaluación, y de nuevos datos sobre los efectos indeseables pone constantemente en cuestión el balance beneficio-riesgo y la elección entre las opciones terapéuticas.
No todos los medicamentos son útiles. En ciertas situaciones, los medicamentos son útiles: aportan avances terapéuticos en relación a otras opciones. Otros medicamentos son más nocivos que útiles y se deberían descartar de la panoplia terapéutica [2].
La evaluación de los medicamentos por Prescrire se apoya en una búsqueda documental metódica y reproducible, y en un trabajo colectivo de análisis según un procedimiento establecido:
– la jerarquización de los datos de eficacia dando prioridad a los datos con mayor garantía de calidad de la evidencia, es decir, los resultantes de ensayos comparativos randomizados, a doble ciego, bien dirigidos;
– comparación con el tratamiento de referencia (medicamentoso o no), con determinación precisa del mejor tratamiento comparador;
– determinación de los criterios de evaluación clínica más pertinentes para los pacientes, desestimando a menudo los criterios intermedios, tales como un simple resultado biológico, sin prueba de eficacia sobre la calidad de vida de los pacientes (3).
Análisis cuidadoso de los efectos indeseables. Los análisis de los efectos indeseables de un medicamento son muy complejos, ya que son con frecuencia menos estudiados que la eficacia. Este desajuste hay que tenerlo en cuenta.
Para constituir el perfil de efectos indeseables, el análisis se apoya en las diversas señales que aparecieron en el curso de la experimentación, las de la familia farmacológica del medicamento, y la información procedente de la farmacología veterinaria.
En el momento de otorgar los permisos de comercialización (AMM)1 persisten muchas incertidumbres. Ciertos efectos indeseables raros pero graves no se detectan durante los ensayos, y solo aparecen después de varios años de utilización del medicamento en un gran número de pacientes [2].
Datos empíricos, experiencia personal: bajo el efecto de sesgos importantes. La evaluación empírica del balance beneficio-riesgo de un medicamento, basado en la experiencia personal, es importante para orientar la investigación, pero está sujeta a sesgos importantes que hace que las pruebas que aportan se consideren muy débiles. Así, se mencionan ciertas evoluciones particulares, sin saber en qué medida el medicamento es la causa. ¿Cuál es el rol de otros factores: la evolución natural de la enfermedad, el efecto placebo, el efecto de otro tratamiento tomado a espaldas del sanitario, una modificación del modo de vida o de la alimentación, etc.? Y cuando se observa mejoría en ciertos pacientes, la evaluación empírica no permite enumerar los pacientes que empeoran a consecuencia de la misma intervención.
Los datos experimentales obtenidos de los pacientes que hayan participado en los ensayos clínicos, particularmente en los ensayos aleatorizados a doble ciego versus tratamiento de referencia, son la forma principal de eliminar los sesgos a los que expone una evaluación basada en la observación no comparativa de un número limitado de pacientes [2].
Enfermedades graves sin tratamientos adecuados: una atención con consecuencias prácticas. En los casos de enfermedad grave sin opción terapéutica, a título individual, los pacientes eligen diversas opciones: desde rehusar todo tratamiento, hasta ensayar con todos los medicamentos que tenga una alguna probabilidad, por débil que sea, de proporcionar una mejora pasajera aún con el riesgo de sufrir efectos indeseables graves.
En ciertas situaciones, cuando se pronostica la muerte en un relativo corto plazo de tiempo, los médicos, de forma consciente o inconsciente, consideran justificado intentar tratamientos que podrían ofrecerles una última oportunidad, a veces sin advertir a los pacientes, o proporcionándoles una información parcial.
Sin embargo, los pacientes sin opciones terapéuticas curativas no son cobayas. Es muy útil incluir pacientes en la investigación clínica, pero deben conocer los riesgos y saber que los beneficios esperados son inciertos. Los investigadores deben publicar los resultados de estos experimentos a fin de mejorar el conocimiento disponible.
Pero siempre hay que darle al paciente la posibilidad de decidir no participar en un ensayo clínico riguroso o de rehusar un tratamiento “de última oportunidad”, cuyo balance beneficio-riesgo está mal delimitado. No debe verse como un abandono; el acompañamiento, la atención al paciente, los tratamientos sintomáticos etc. forman parte del cuidado a las personas, aunque con eso no se pretenda curar o frenar la evolución de una enfermedad.
Al contrario de lo que sucede en los ensayos clínicos, que comportan una fuerte incertidumbre, los medicamentos que se utilizan en el marco de la asistencia médica deben tener un balance beneficio-riesgo razonable. Es de interés colectivo que la AMM se conceda en base a una eficacia demostrada en relación con el tratamiento de referencia y con un perfil de efectos indeseables aceptables, pues una vez se otorga la AMM, en general, la evaluación de la eficacia de un medicamento no avanza más, o lo hace muy lentamente [2].
68 medicamentos más peligrosos que útiles
El análisis de documentación realizado por Prescrire entre 2010 y 2013 estableció que 68 de los medicamentos comercializados en Francia son más peligrosos que útiles. A continuación presentamos la información por categoría terapéutica y después por orden alfabético de denominación común internacional (DCI).
Se trata de:
– medicamentos activos, pero teniendo en cuenta la situación clínica exponen a riesgos desproporcionados en comparación con los beneficios que ellos aportan;
– medicamentos antiguos cuya utilización está superada, pues otros medicamentos presentan un balance beneficio-riesgo más favorable;
– medicamentos recientes, cuyo balance beneficio-riesgo se ha comprobado que es menos favorable que el de otros medicamentos más antiguos;
– medicamentos cuya eficacia no está probada más allá de un efecto placebo, y que exponen a efectos indeseables graves.
Las razones principales por las que se considera que el balance beneficio-riesgo es desfavorable se explican caso por caso. Cuando existen mejores opciones, las exponemos brevemente. A veces, se trata de una situación clínica por la cual no hay ningún otro tratamiento con un balance beneficio-riesgo favorable, y también lo mencionamos.
Entre los medicamentos señalados en nuestro balance de 2013, hay medicamentos nuevos que han sido retirados del mercado francés por las agencias o por las propias empresas, o están en vía de retirada, y por lo tanto ya no figuran en esta lista (a). Otros dos medicamentos que tampoco figuran, porque estamos haciendo la re-evaluación de su expediente clínico: el natalizumab (Tysabri®) y el néfopam (Acupan® u otro) (b).
Cáncer
-El catumaxomab (Removab®) en la ascitis maligna expone a más de tres cuartas partes de los pacientes a efectos indeseables graves y a un aumento del riesgo de hospitalización, tal vez incluso de mortalidad (nº 319 p. 332-335). Es más prudente elegir evacuar la ascitis con tratamiento sintomático por punción, efectuado a intervalos y guiado por los síntomas.
-El panitumumab (Vectibix®) no aumenta la supervivencia en los cánceres colono-rectales con metástasis, aunque expone a efectos indeseables a alrededor del 90% de los pacientes, entre ellos a afecciones cutáneas graves, en las que a veces se orginana infecciones mortales, trastornos digestivos, lesiones oculares, neumopatías intersticiales, hipersensibilidad (nº 301 p. 817; nº 323 p. 666; nº 351, p. 17). No es prudente añadirlo a los protocolos de quimioterapia aprobados, como los que son a base de fluorouracilo ( Fluorouracil Teva® u otros) asociados o no a otros citotóxicos según las situaciones.
-El trabectedine (Yondelis®), sin eficacia tangible demostrada en los ensayos comparativos para los cánceres de ovario y los sarcomas de tejidos blandos, expone a efectos indeseables graves muy frecuentes de tipo digestivo, hematológico, hepático y muscular (nº 302 p. 896; nº 362 p. 892; nº 360 p. 792-795). En los cánceres de ovario, no es prudente asociarlo a una quimioterapia a base de sal de platino. En los sarcomas de tejidos blandos, cuando las quimioterapias no han sido eficaces, es mejor concentrarse en los cuidados sintomáticos con el objetivo de limitar las consecuencias de la enfermedad.
-El vandetanib (Caprelsa®), no ha demostrado alargar la duración de la supervivencia en pacientes con cánceres medulares de tiroides con metástasis o no operables. Los ensayos clínicos, comparados con placebo, que se han realizado para demostrar un aumento del plazo de supervivencia antes de empeorar no han retenido el número suficiente de pacientes (muchos pacientes se retiraron antes de su finalización). Expone a uno de cada tres pacientes a efectos indeseables graves (diarreas, neumonías, hipertensión), y también a neumopatías intersticiales, Torsades de Pointes y muertes súbitas (nº 342 p. 256-259). Mejor concentrarse en las curas sintomáticas con el objetivo de limitar las consecuencias de la enfermedad.
-La vinflunina (Javlor®) es de eficacia incierta en los cánceres de vejiga avanzados o con metástasis, con una diferencia de supervivencia en el mejor de los casos de diez meses en relación a los pacientes que reciben únicamente curas paliativas, según un ensayo clínico con niveles de calidad de evidencia débiles. Expone a efectos indeseables hematológicos frecuentes (entre ellos las aplasias medulares), a infecciones graves y a problemas cardiovasculares (Torsades de Pointes, infartos de miocardio, isquemias cardíacas) que a veces acarrean la muerte (nº 320 p. 415; nº 360 p. 792-795). Cuando la quimioterapia a base de sales de platino no es eficaz, es mejor concentrarse en las curas paliativas con el objetivo de limitar las consecuencias de la enfermedad.
Cardiología
-El aliskirene (Rasilez®), un antihipertensivo inhibidor de la renina, no tiene eficacia demostrada en términos de disminución de los accidentes cardiovasculares. Al contrario, un ensayo con pacientes diabéticos ha mostrado que expone a un aumento de accidentes cardiovasculares y de insuficiencias renales (nº 290 p. 885-888; nº 341 p. 183; nº 349 p. 820). Es mejor elegir entre los numerosos antihipertensivos que han demostrado ser exitosos, especialmente un diurético o un inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA).
-El fenofibrato (Lipanthyl® u otro), el bezafibrato (Befizal®) y el ciprofibrato (Lipanor® u otros), son hipocolesterolemiantes sin eficacia preventiva cardiovascular más allá del efecto placebo, exponen a numerosos efectos indeseables, especialmente cutáneos, hematológicos y renales (nº 194 p. 282-288; nº 271 p. 296; nº 329 p. 193). Cuando se considera un tratamiento con fibratos, el gemfibrozil (Lipur®) es el único que tiene una cierta eficacia demostrada en las complicaciones cardiovasculares de la hipercolesterolemia, pero debe manejarse con prudencia.
-El ivabradine (Procoralan®), un inhibidor de la corriente cardíaca de los canales de sodio y de potasio, expone a trastornos visuales, bradicardias a veces severas y a otros trastornos del ritmo cardíaco. No aporta avance alguno en el ángor ni en la insuficiencia cardíaca (nº 278 p. 806; nº 231 p. 488; nº 348 p. 729; nº 350 p. 900). En el ángor, se dispone de tratamientos probados y eficaces: betabloqueantes como el amlodipino (Amlor® u otro) o el verapamilo (Isoptine® u otro) y calcioantagonistas. En la insuficiencia cardíaca, hay mejores opciones: abstenerse de añadir un medicamento al tratamiento ya optimizado, o utilizar un betabloqueante de eficacia demostrada sobre la mortalidad.
-El nicorandil (Adancor® u otro), un vasodilatador sin eficacia demostrada más allá del efecto sintomático en la prevención de las crisis de ángor de esfuerzo, expone a ulceraciones cutáneomucosas a veces graves (nº 321 p. 514; nº 336 p. 742-743; nº 342 p. 268; nº 345 p. 516). Es más prudente escoger un derivado de la nitroglicerina para la prevención de la crisis de ángor de esfuerzo.
-La trimetazidina (Vastarel® u otro), una substancia con propiedades inciertas utilizado en el ángor, sin eficacia demostrada más allá de un modesto efecto sintomático, especialmente durante las pruebas de esfuerzo, expone a síndromes parkinsonianos, alucinaciones y trombopenias (nº 342 p. 260-261; nº 357 p. 507). Es mucho más prudente elegir los tratamientos probados en el ángor: ciertos betabloqueantes, incluso calcioantagonistas, amlodipino o el verapamilo.
Dermatología – Alergología
-El tacrolimus por vía tópica (Protopic®), un inmunosupresor en el eccema atópico, expone a riesgos de cánceres cutáneos y linfomas, y estos efectos secundarios son desproporcionados si tenemos en cuenta que la eficacia de tracolimus es muy parecida a la de un corticoide tópico (nº 245 p. 805-809; nº 311 p. 653; nº 331 p. 393; nº 343 p. 345+361). Es mucho más prudente elegir un corticoide de vía tópica, administrado correctamente cuando hay brotes.
-La mequitazina (Primalan®), un antihistamínico H1 “sedante” y “atropínico” en las alergias, de eficacia modesta, expone más que otros antihistamínicos H1 a los trastornos del ritmo cardíaco por alargamiento del intervalo QT del electrocardiograma en los pacientes en los que la isoenzima CYP 2D6 del citocromo P450 metaboliza lentamente, y en caso de asociación con medicamentos inhibidores de esta isoenzima (nº 337 p. 819). Elegir un antihistamínico no “sedante” y no “atropínico” tales como la loratadina (Clarityne® u otro) o la cetirizina (Zyrtec® u otro) es mucho más prudente.
-La prometazina inyectable (Phenergan®), un antihistamínico H1 en la urticaria severa, expone a trombosis, necrosis cutáneas y gangrenas en caso de extravasación o inyección por vía intraarterial por error (nº 327 p. 59). Elegir la dexclorfeniramina inyectable (Polaramine®), que no parece exponer a estos riesgos, es más prudente (4).
Diabetología – Nutrición
-Los inhibidores de la dipeptidil-peptidasa 4 (DPP-4, alias gliptinas) no tienen eficacia clínica demostrada en las complicaciones de la diabetes (accidentes cardiovasculares, insuficiencias renales, accidentes neurológicos, etc.), se trata de la linagliptina (Trajenta®, y asociada con metformina en Jentadueto®), de la saxagliptina (Onglyza®, y asociada con metformina en Komboglyze®), de la sitagliptina (Januvia®, Xelevia®, y asociada con metformina en Janumet®, Velmetia®) y de la vildagliptina (Galvus®, y asociada con metformina en Eucreas®). Tienen un perfil cargado de efectos indeseables, especialmente de reacciones de hipersensibilidad graves (entre ellos las anafilaxias y las afecciones cutáneas graves como el síndrome de Stevens-Johnson); infecciones, especialmente urinarias y de vías respiratorias altas; y pancreatitis (nº 347 p. 655; nº 349 p. 811; nº 352 p. 97+105; nº 354 p. 255; nº 362 p. 900). Tratamientos probados, como la metformina (Glucophage® u otro), la glibenclamida (Daonil® u otro) o la insulina, son elecciones mucho más razonables.
-El orlistat (Xenical® u otro) tiene una eficacia modesta y temporal en términos de pérdida de peso, aproximadamente de 3,5 kg. más que un placebo en 12-24 meses, sin prueba de efecto favorable a largo plazo, a cambio de trastornos digestivos muy frecuentes, de afecciones hepáticas, de hiperoxalurias y de fracturas óseas en adolescentes. El orlistat modifica la absorción de numerosas substancias y expone a carencias o a una disminución de la eficacia de ciertos medicamentos: vitaminas liposolubles A, D, E y K, hormonas tiroideas, ciertos antiepilépticos. La eficacia de los anticonceptivos orales disminuye en caso de diarreas severas (nº 222 p. 740-743; nº 305 p. 175; nº 349 p. 829; nº 362 supl. 13-1-3). Los medicamentos no permiten perder peso de modo perdurable. Es mejor atenerse a la modificación de actividades físicas y dietéticas.
Dolor – Reumatología
Analgésicos. Numerosos analgésicos y antiinflamatorios deben desestimarse. Hay opciones disponibles con un balance beneficio-riesgo más favorable. El paracetamol es el analgésico de primera elección: es eficaz en los dolores moderados y presenta poco peligro cuando se respeta la posología. Ciertos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), como el ibuprofeno (Brufen® u otro) o el naproxeno (Naprosyne® u otro), a las dosis más baja que sea eficaz y por una duración lo más corta posible son una alternativa.
-Los coxibs: el celecoxib (Celebrex®), el etoricoxib (Arcoxia®) exponen a un aumento de accidentes cardiovasculares (entre ellos trombosis e infartos de miocardio) y de efectos indeseables cutáneos en relación a otros AINEs también eficaces (nº 344 p. 419; nº 361 p. 831).
-La floctafenina (Idarac®), un AINE autorizado como analgésico, expone a hipersensibilidad, a veces grave (como broncoespasmos y edema de Quincke), sin ser más eficaces (nº 321 p. 498).
-El ketoprofeno en gel (Ketum® gel u otro) expone a un aumento de fotosensibilizaciones (eccemas, erupciones bullosas) en relación a otros AINEs tópicos también eficaces (nº 361 p. 114; nº 319 p. 338-339; nº 321 p. 501+III de cub.; nº 324 p. 735; nº 362 p. 899).
-El piroxicam (Feldene® u otro), un AINE, expone a un aumento de trastornos digestivos y cutáneos (entre ellos el síndrome de Lyell), sin ser más eficaces (nº 321 p. 498).
Osteoporosis. Algunos medicamentos autorizados en la osteoporosis están descartados ya que su eficacia en el mejor de los casos es modesta, al tiempo que exponen a efectos indeseables graves. En esta situación, cuando los medios no medicamentosos y el aporte de calcio y vitamina D son considerados de eficacia insuficiente, elegir el ácido alendrónico (Fosamax® u otro), incluso el raloxifeno (Evista® u otro) como alternativa, con mejor balance beneficio-riesgo, a pesar de las importantes limitaciones de estos medicamentos.
-El denosumab (Prolia®) con una eficacia muy modesta en prevención de fracturas en la osteoporosis y sin eficacia clínica demostrada en la “pérdida ósea” en el curso del cáncer de próstata. Expone a efectos indeseables desproporcionados: dolores dorsales y osteomusculares, y a infecciones graves (entre ellas endocarditis) relacionadas con los efectos inmunosupresores de este anticuerpo monoclonal (nº 329 p. 168-172; nº 362 p. 901). En la “pérdida ósea”, no se conocen medicamentos satisfactorios.
-El ranelato de estroncio (Protelos®) tiene una eficacia modesta en la prevención de recidivas de fracturas vertebrales. Sus efectos indeseables son desproporcionados: trastornos neuropsíquicos, trastornos cardiovasculares entre ellos trombosis venosas y embolias pulmonares, infartos de miocardio, fallecimientos de origen cardiovascular; hipersensibilidad, como el síndrome de Lyell y los síndromes de hipersensibilidad multiorgánica (alias Dress) (nº 338 p. 902+910; nº 354 p. 256+267; nº 357 p. 512; nº 361 p. 820).
Artrosis. Los medicamentos autorizados en el tratamiento de base de la artrosis deben descartarse, pues no tienen eficacia demostrada más allá del efecto placebo, pero con efectos indeseables notables. Escoger paracetamol como tratamiento de primera elección para el dolor, controlando la posología, es más prudente. Un antiinflamatorio no esteroideo seleccionado con cuidado y supervisado con atención puede ser una opción aceptable.
-La diacereína (Art 50® u otro), expone a trastornos digestivos (como hemorragias digestivas y melanosis coli), edemas de Quincke y hepatitis (c) (nº 282 p. 273-274; nº 321 p. 153).
-La glucosamina (Voltaflex® u otro) expone a reacciones alérgicas (angioedema, nefropatía intersticial aguda) y hepatitis (nº 300 p. 732; nº 323 p. 663; nº 353 p. 183).
Diversos. Otros medicamentos usados principalmente en reumatología también deben descartarse.
-Los miorelajantes sin eficacia demostrada: el metocarbamol (Lumirelax®) expone a numerosos efectos indeseables, como los trastornos digestivos y afecciones cutáneas (entre ellos angioedemas); y el tiocolchicosido (Coltramyl® u otro) expone a diarreas, gastralgias, y parece que convulsiones (nº 282 p. 258; nº 321 p. 498; nº 313 p. 833). No está justificado exponer a los pacientes a estos efectos indeseables por dolores musculares. Elegir un tratamiento eficaz para el dolor, como el paracetamol, controlando la posología, es más prudente.
-La quinina (Hexaquina®, Okimus®, Quinine vitamine C Grand®) para los calambres, expone a efectos indeseables graves, a veces mortales: reacciones anafilácticas, trastornos hematológicos (trombopenias, anemias hemolíticas, agranulocitosis, pancitopenias), alteraciones del ritmo cardíaco. Sus efectos adversos son desproporcionados con respecto a su débil eficacia (nº 337 p. 820; nº 344 p. 421). No se conocen medicamentos con un balance beneficio-riesgo favorable en los calambres; los estiramientos son a veces útiles (nº 363 p. 930-931).
-La especialidad Colchimax® (colchicina+opio en polvo+tiemonium)2 debido a que contiene opium en polvo y tiemonium enmascara la diarrea, uno de los primeros signos de sobredosis a veces mortal de la colchicina (nº 350 p. 901). Elegir en primer lugar un antiinflamatorio no esteroideo, incluso la colchicina solo (Colchicine Opocalcium®) es mucho más prudente.
-La asociación dexametasona+salicilamida+salicilato de hidroxietilo (Percutalgine®) (nº 345 p. 505), y la asociación prednisolona+salicilato de dipropilen glicol (Cortisal®) (nº 338 p. 898) en aplicación cutánea exponen a los efectos indeseables de los corticoides y a las reacciones de hipersensibilidad de los salicilatos. Otras opciones tienen un balance beneficio-riesgo más favorable para aliviar el dolor en caso de esguince o de tendinitis, tales como el paracetamol oral controlando la posología, o ibuprofeno tópico (Avdil® gel u otro), complementado con medidas no medicamentosas (reposo, hielo, medidas ortopédicas, etc.).
Gastroenterología
-La domperidona (Motilium® u otro) y el droperidol (Droleptan®), neurolépticos, exponen a trastornos del ritmo ventricular y a muerte súbita. Los efectos secundarios son desproporcionados en comparación a los síntomas que tratan, el reflujo gastroesofágico (solo para la domperidona) y las náuseas y vómitos (nº 340 p. 108; nº 341 p. 196; nº 353 p. 182). En el reflujo gastroesofágico, otros medicamentos tienen un balance beneficio-riesgo mucho más favorable, como los antiácidos o el omeprazol (Mopral® u otro). Cuando se juzga necesario utilizar un neuroléptico antiemético, mejor elegir la metoclopramida (Primperan® u otro), a la dosis más baja posible, por un tiempo lo más corto posible, y con mucha prudencia.
-La prucaloprida (Resolor®), un medicamento emparentado con los neurolépticos y autorizado en el estreñimiento crónico, tiene una eficacia modesta, aproximadamente en un paciente de cada seis. Su perfil de efectos indeseables está mal delimitado, especialmente los efectos indeseables cardiovasculares (palpitaciones, accidentes cardiovasculares isquémicos, dudas sobre el alargamiento del intervalo QT del electrocardiograma) y riesgos teratógenos (nº 328 p. 90-94; nº 339 p. 16).
Un estreñimiento no justifica a exponerse a estos riesgos. Cuando las medidas dietéticas no son suficientes, los laxantes que incrementan el volumen y los laxantes osmóticos, o muy puntualmente otros laxantes (lubrificantes, estimulantes, o por vía rectal), administrados con paciencia y minuciosidad, son elecciones menos arriesgadas que la prucaloprida.
Ginecología – Endocrinología
-La tibolona (Livial®), un esteroide de síntesis en el tratamiento hormonal substitutivo de la menopausia, tiene propiedades androgénicas, estrogénicas y progestagenas. La tibolona expone a trastornos cardiovasculares, cáncer de mama u de ovario, etc. (nº 223 p. 807-811; nº 320 p. 432). Cuando se elige un tratamiento hormonal a pesar de sus riesgos, una asociación de estrógenos y progestágenos a dosis lo más bajas posibles y durante un corto espacio de tiempo es la opción más razonable.
Hematología
El fer dextran (Ferrisat®)3 expone a más hipersensibilidades que las otras especialidades disponibles a base de hierro inyectable, sin beneficio suplementario (nº 349 p. 819).
Infecciones
-El moxifloxacino (Izilox®), un antibiótico del grupo de las fluoroquinolonas no más eficaz que los otros, expone a síndromes de Lyell, hepatitis fulminantes, y un aumento de trastornos cardíacos (nº 231 p. 565-568; nº 305 p. 174; nº 327 p.12). Elegir otra fluoroquinolona como el ciprofloxacino (Ciflox® u otro) o el ofloxacino (Oflocet® u otro) es mucho más prudente.
-La telitromicina (Ketek®), un antibiotico macrólido sin ventajas sobre los otros, expone a un aumento de alargamiento del intervalo QT del electrocardiograma, hepatitis, trastornos visuales y pérdidas de conciencia (nº 233 p.731-734; nº 316 p. 115; supl. nº 362 16-1-8). Elegir otro antibiótico como la espiramicina (Rovamycine® u otro) es mucho más prudente.
Neurología
Enfermedad de Alzheimer. Los medicamentos de la enfermedad de Alzheimer disponibles en 2014 tienen una eficacia mínima y transitoria. Son poco manejables en razón a sus efectos adversos desproporcionados y exponen a numerosas interacciones.
Alguno de estos medicamentos no tiene eficacia demostrada para enlentecer la evolución hacia la dependencia y exponen a efectos adversos graves, a veces mortales. Ahora bien, ellos son utilizados en tratamientos prolongados y están implicados en interacciones peligrosas (nº 363 p. 23 y en este número p. 114). Es mejor concentrarse en ayudar en la organización cotidiana, en mantener la actividad, proveer acompañamiento y ayudar a manejar el entorno.
-El donezepilo (Aricept® u otro), la galantamina (Reminyl® u otro), la rivastigmina (Exelon® u otro), inhibidores de la colinesterasa, exponen a: trastornos digestivos entre ellos vómitos a veces graves; trastornos neuropsíquicos; trastornos cardíacos, entre ellos bradicardias, mareos y síncopes, y trastornos de la conducción cardíaca (nº 337 p. 824-825; nº 340 p. 109; nº 344 p. 425-426; nº 349 p. 833; nº 362 supl. 12-5).
-La memantina (Ebixa® u otro) un antagonista de los receptores NMDA4 del glutamato, expone a trastornos neuropsíquicos, entre ellos alucinaciones, confusión, sensación vertiginosa, cefaleas, que llevan a veces a comportamientos violentos, convulsiones (nº 359 p. 665; nº 362 supl. 12-5).
Diversos. Otros medicamentos utilizados en la migraña y la enfermedad de Parkinson deberían también descartarse.
-La flunarizina (Sibelium®) y la oxetorona (Nocertone®), neurolépticos para la prevención de las crisis de migraña, tienen una eficacia en el mejor de los casos modesta (alrededor de menos de una crisis cada dos meses para la flunarizina) pero exponen a trastornos extrapiramidales, cardíacos y de aumento de peso (nº 321 p. 499; nº 359 p. 662). Elegir otras opciones tales como el propranolol (Avlocardyl® u otro) es más prudente.
-La tolcapona (Tasmar®), un antiparkinsoniano, expone a afecciones hepáticas a veces mortales (nº 330 p. 273-279). Cuando las opciones terapéuticas se han agotado, es mucho más prudente elegir la entacapona (Comtan® u otro).
Neumología – ORL
-Los descongestionantes vasoconstrictores por vía oral y nasal (la efedrina, la nafazolina, la oximetazolina, la pseudoefedrina y el tuaminohepatano) exponen a trastornos cardiovasculares graves, incluso mortales (entre ellos crisis hipertensivas, accidentes cerebrovasculares, trastornos del ritmo). Estos efectos adversos son desproporcionados cuando estos medicamentos son para aliviar trastornos benignos y de rápida evolución como los del resfriado (nº 312 p. 751-753; nº 342 p. 263-264; nº 345 p. 505; nº 348 p. 738+743; nº 351 p. 25; nº 352 p. 103; nº 361 p. 834).
-El omalizumab (Xolair®), un anticuerpo monoclonal usado en el asma, expone a infecciones, anafilaxias, enfermedades séricas, tromboembolias arteriales cardíacas y cerebrales (nº 324 p. 730-731). Una corticoterapia inhalada a fuertes dosis, incluso una corticoterapia vía oral, tiene un mejor balance beneficio-riesgo.
-La folcodina, un opioide utilizado en el tratamiento sintomático de la tos, expone a un riesgo de sensibilización a los curares (nº 349 p. 830). Este riesgo grave no es conocido con otros opioides. La tos es una afección benigna que no justifica la exposición a tales riesgos. Cuando se precisa un medicamento antitusivo, es mejor elegir la codeina o el dextrometorfano teniendo en cuenta sus límites e inconvenientes (nº 358 p. 818).
-La pirfenidona (Esbriet®), un inmunodepresor, no mejora la calidad de vida de los pacientes afectos de una fibrosis pulmonar idiopática ni retarda la evolución de la enfermedad. Expone a efectos indeseables graves, cardíacos (como trastornos de ritmo, coronariopatías) y cutáneos, entre otros (nº 350 p. 888-891). Es mejor concentrarse en la atención sintomática, a falta de algo mejor.
-El tixocortol (asociado con la clorhexidina en Thiovalone®), un corticoide autorizado en el dolor de garganta, expone a reacciones alérgicas del tipo de edemas cutáneomucosos de la cara, glositis, incluso edemas de Quincke (nº 320 p. 417). Cuando es necesario un medicamento para aliviar el dolor de garganta, elegir el paracetamol controlando la posología es mucho más prudente.
Psiquiatría – Dependencias
Antidepresivos. Varios medicamentos autorizados en la depresión exponen más que otros antidepresivos a riesgos graves, sin ser más eficaces que los otros medicamentos contra la depresión, que tienen en general una eficacia modesta, a menudo de aparición lenta. Elegir los antidepresivos de los que se conoce el perfil de efectos adversos con una experiencia más larga de utilización es más prudente.
-La agomelatina (Valdoxan®), de eficacia no demostrada, expone a hepatitis y pancreatitis, suicidios y agresiones, trastornos cutáneos graves (entre ellos síndrome de Stevens-Johnson) (nº 311 p. 646-650; nº 351 p. 26-28).
-La duloxetina (Cymbalta®), un inhibidor de la recaptación de serotonina y de la noradrenalina, expone a los efectos adversos de los antidepresivos llamados inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (IRS), y además a trastornos cardíacos ligados a su actividad noradrenérgica, entre ellos hipertensión arterial, taquicardias, trastornos del ritmo cardíaco. La duloxetina expone también a hepatitis y reacciones de hipersensibilidad con afecciones cutáneas graves (como el síndrome de Stevens-Johnson) (nº 274 p. 486; nº 303 p. 22; nº 320 p. 423; nº 357 p. 517).
-El milnacipran (Ixel® u otro) y la venlafaxina (Effexor® LP u otro), son antidepresivos no imipramínicos, no IRS, no inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), y tienen una actividad serotoninérgica y noradrenérgica. Exponen a efectos adversos de los antidepresivos IRS, y además a trastornos cardíacos ligados a su actividad noradrenérgica, entre ellos hipertensión arterial, taquicardias, trastornos del ritmo cardíaco, y alargamiento del intervalo QT del electrocardiograma en el caso de la venlafaxina (nº 338 p. 906; nº 343 p. 353; nº 362 supl. 19-3-6).
-La tianepina (Stablon®), de eficacia no demostrada, expone a hepatitis, afecciones cutáneas graves a veces mortales entre ellas afecciones bullosas, y a toxicomanías (nº 339 p. 25; nº 345 p. 516; nº 349 p. 822).
Otros psicótropos. Otros psicótropos tienen efectos adversos demasiado importantes:
-La asenapina (Sycrest®) más bien menos eficaz que otros neurolépticos en los episodios maníacos en los pacientes afectos de trastorno bipolar, expone a hipersensibilidad (angioedema, hipotensión, hinchazón de lengua) que puede ser grave y a hipostesias. Estos efectos adversos se añaden inútilmente al perfil de efectos adversos de los neurolépticos en general (nº 342 p. 255; nº 357 p. 555).
-La dapoxetina (Priligy®), un inhibidor selectivo de la recaptación de la serotonina (IRS), tiene una eficacia muy modesta en caso de insatisfacción sexual por eyaculación precoz. Los efectos adversos son desproporcionados con los accesos de agresividad, síndrome serotoninérgico, síncopes (nº 355 p. 343). Es más prudente elegir las técnicas psicoconductuales.
-La etifoxina (Stresam®), de eficacia mal evaluada en la ansiedad, expone a hepatitis y a hipersensibilidades graves (entre ellas el síndrome de hipersensibilidad multiorgánica –alias Dress-, síndrome de Stevens-Johnson y de Lyell) (nº 349 p. 832; nº 351 p. 25). Cuando se precisa un ansiolítico es mucho más prudente elegir una benzodiacepina por un tiempo lo más corto posible.
Deshabituación tabáquica. Los medicamentos autorizados en la deshabituación del tabaco deben descartarse pues no son más eficaces que la nicotina y exponen a más efectos adversos. En la ayuda medicamentosa a la deshabituación tabáquica, la nicotina es la elección más prudente.
-El bupropion (Zyban®), una anfetamina, expone a trastornos neuropsíquicos (como agresividad, depresión, ideas suicidas), reacciones alérgicas a veces graves (angioedemas, síndrome de Stevens-Johnson), dependencia, y malformaciones cardíacas congénitas en caso de exposición in utero (nº 221 p. 652-657; nº 339 p. 26-27; nº 342 p. 271).
-La vareniclina (Champix®) expone a depresiones, suicidio, erupciones cutáneas graves (como el síndrome de Stevens-Johnson) y trastornos cardíacos (ángor e infarto de miocardio, fibrilación auricular) (nº 276 p. 645-648; nº 311 p. 666; nº 342 p. 271).
Actuar en primer lugar al servicio de los pacientes
Más allá de la conducta activa de los sanitarios en descartar estos medicamentos de su panoplia terapéutica, las autoridades sanitarias deben también tomar disposiciones concretas para proteger a los pacientes y estimular a los sanitarios a orientarse hacia los tratamientos con un balance beneficio-riesgo favorable. Según el análisis de Prescrire, el balance beneficio-riesgo de los medicamentos citados en este balance es desfavorable en todas las indicaciones de l’AMM.
Estos medicamentos, más peligrosos que útiles, no tienen una razón válida para seguir en el mercado.
©Prescrire
Notas
a- Se trata de los siguientes: la almitrina oral (Vectarion®), un “oxigenador” para la bronconeumopatía crónica obstructiva; de la asociación a dosis fijas de cafedrina+theodrenalina (Praxinor®), simpaticomiméticos de interés no demostrado en las hipotensiones; de la indoramina (ex-Vidora®), un neuroléptico para la prevención de crisis de migraña; del meprobamato utilizado como ansiolítico en ex-Kaologeais® y ex-Precyclan®; de la nimesulida (ex-Nexen® u otro), un antiinflamatorio no esteroide; y los derivados del cornezuelo de centeno autorizados especialmente en los “déficits cognitivos neurosensoriales ligados a la edad”: la dihidroergocristina (ex-Iskedyl®), la dihidroergocriptina (en el ex-Vasobral®), la dihidroergotoxina (Hydergina®), la nicergolina (ex-Sermion® u otro).
b- El natalizumab, un inmunodepresor en la esclerosis en placas figura en el balance de 2013 de los medicamentos a descartar por presentar efectos indeseables graves, especialmente las leucoencefalopatías a veces mortales y las reacciones de hipersensibilidad (nº 333 p. 508). El néfopam, un antalgésico no opioide de acción central, figura por sus efectos indeseables graves entre ellos las convulsiones y la hipersensibilidad a veces grave (como los choques anafilácticos y los edemas de Quincke), hepatitis y dependencias (nº 324 p. 738-739; nº 361 p. 825). Otros dos medicamentos ya no figuran pues sus riesgos parecen de importancia menor. La triple asociación a dosis fijas de amlodipino+valsartan+hidroclorotiazida (Exforge HCT®) figura particularmente en razón de que incita a comenzar de entrada con un tratamiento antihipertensivo como terapia (nº 325 p. 809). La teriparatida (Forsteo®), un péptido análogo de la hormona paratiroidea, figura especialmente en razón de tumores óseos observados entre los animales (nº 315 p. 18). Contrariamente a lo que se ha mencionado en la versión en papel del nº 364, el pazopanib (Votrient®) no ha formado parte de la lista de medicamentos a descartar de febrero de 2013.
c- A finales de 2013, el Comité Europeo de Farmacovigilancia (PRAC) recomendó la suspensión de las AMM de las especialidades a base de diacereína debido a sus riesgos. Una retirada del mercado en 2014 es previsible (ref. 5).
Referencias