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ADVIERTEN
Investigaciones
Nuvaring: no usar (Nuvaring: Do Not Use)
Worst Pills Best Pills Newsletter, abril de 2014
Traducido por Salud y Fármacos
Probablemente habrá visto la ubicua publicidad de Nuvaring, el primer sistema de anticoncepción hormonal de su clase, que fue aprobado por la FDA para la prevención del embarazo en 2001[1, 2]. El producto, que está protegido por patente hasta 2018 [3], es el único anticonceptivo que hay en el mercado que libera una dosis de hormonas (estrógeno y progestina) a través de un pequeño anillo que se coloca en la vagina mensualmente.
Entre octubre de 2012 y septiembre de 2013, se prescribieron 5,2 millones de recetas de Nuvaring, lo que lo convierte en el anticonceptivo de marca comercial más popular [4]. En cambio solo hubo 3 millones de recetas de Ortho-Tri-Cyclen Lo, su competidor más próximo, aunque esta cifra no incluye las versiones genéricas [5]. Parte de la popularidad del producto puede deberse al hecho de que Nuvaring ha estado relativamente libre de escrutinio durante su primera década, un periodo en el que otros anticonceptivos de marca han sido centro de demandas, peticiones de prohibición por grupos de consumidores y han requerido la atención de la FDA [6,7,8]. El fabricante de Nuvaring, Merck, también resalta las ventajas del producto (uso mensual en contraposición al uso diario) [9] y lo describe como la administración “continua a bajas dosis de hormonas” [10], lo cual sugiere que Nuvaring es más seguro que otros productos hormonales.
La edición de 2005 del libro Worst Pills, Best Pills no incluyó a Nuvaring, ya que sus ventas en ese momento eran relativamente bajas. Ahora lo hemos clasificado como un fármaco “No Usar” debido a que múltiples estudios han demostrado un aumento del riesgo de formación de trombos con otros fármacos de la misma familia. Algunos estudios han demostrado un aumento del riesgo con el mismo Nuvaring, y hay otras formas más seguras e igualmente efectivas de anticoncepción.
Riesgo de trombos sanguíneos
El riesgo de trombos sanguíneos peligrosos en una mujer normal, saludable y de edad reproductiva es muy bajo: cada año, aproximadamente tres mujeres de cada 10.000 experimentarán un trombo en las venas [11], 2 mujeres por cada 10.000 tendrán un ictus, y 1 mujer por cada 10.000 sufrirá un infarto [12].
El estrógeno que aparece en productos anticonceptivos combinados, que también contienen una progesterona sintética (conocida como progestina), puede fácilmente doblar o triplicar el riesgo de trombos sanguíneos [13,14].
Algunas progestinas están más asociadas con un aumento del riesgo de trombos que otras. Por ejemplo, numerosos estudios de progestinas de tercera generación, principalmente desogestrel (la progestina que se encuentra en Cyclessa, Desogen, Mircette, Ortho-Cept y muchos productos genéricos), han documentado un aumento del riesgo de trombos sanguíneos de1,5 a 2,4 veces superior con los medicamentos que contienen estos ingredientes que con los anticonceptivos más antiguos que contienen progestinas orales de segunda generación [15]. Así pues, si las progestinas de segunda generación triplican el riesgo de trombos sanguíneos en comparación con anticonceptivos no hormonales, entonces los productos con desogestrel presentan un riesgo aún mayor. A partir de estos estudios, Public Citizen solicitó a la FDA en 2007 que prohibiera todos los productos que contienen desogestrel [16].
La progestina presente en Nuvaring es una progestina de tercera generación ligeramente diferente llamada etonogestrel [17]. En comparación con desogestrel, la información disponible sobre los riesgos específicos de seguridad de etonogestrel es menor. Sin embargo, se sabe que una vez en el organismo el desogestrel se descompone en etonogestrel [18]. Dada esta relación, el revisor médico de la FDA responsable de la evaluación de Nuvaring antes de su aprobación en 2001 recomendó la incorporación en la información de seguridad de Nuvaring de una advertencia más fuerte que realzara que etonogestrel pertenece a una clase de progestina que conlleva un riesgo mayor de trombos sanguíneos [19].
Tras las negociaciones con el fabricante del fármaco (en ese momento Organon International), la FDA acordó poner una advertencia mucho más débil sobre el riesgo de trombos sanguíneos con Nuvaring, que además quedó enterrada en la letra pequeña de la ficha técnica [20, 21]. La Dra. Susan Allen era la directora de la división de la FDA que supervisó la revisión de los productos anticonceptivos durante esa época. Después de la aprobación de Nuvaring, Allen dejó la FDA y fue contratada como consultora por Organon [22].
Los estudios efectuados antes de la aprobación de Nuvaring no tuvieron un tamaño suficiente para detectar un riesgo de seguridad poco frecuente, como la formación de trombos sanguíneos. Solo se un produjo un caso de trombos sanguíneos durante los ensayos clínicos: una mujer de 26 años desarrolló un trombo en su pierna a los ocho días de haber iniciado el tratamiento con Nuvaring [23]. Aunque era inquietante ver un evento tan poco frecuente en un ensayo clínico antes de su aprobación por la FDA, un solo caso de trombos sanguíneos no era suficiente para extraer conclusiones sobre los riesgos relativos de Nuvaring en comparación con otros anticonceptivos hormonales [24].
Desde la salida de Nuvaring al mercado, solo se han publicado unos pocos estudios proporcionado nuevos datos sobre el riesgo de formación de trombos sanguíneos entre las usuarias del producto, pero generalmente estos estudios no han sido convincentes.
Un estudio observacional de gran tamaño realizado en Dinamarca a partir de los datos del alta hospitalaria encontró que las usuarias de Nuvaring tenían el doble de probabilidades de experimentar trombos sanguíneos que las usuarias de productos anticonceptivos de segunda generación que contienen estrógeno y levonorgestrel (Alesse, Loseasonique, Nordette-28, Quartette, Seasonale, Seasonique y muchos nombres genéricos) [25]. Estos resultados se han criticado porque el riesgo de que se formen trombos sanguíneos es mayor entre las nuevas usuarias, y es probable que en ese estudio las usuarias de Nuvaring hubieran empezado el tratamiento anticonceptivo mucho más recientemente que las usuarias de anticonceptivos hormonales más antiguos [26]. Sin embargo, el estudio danés intentó ajustar por la duración del tratamiento y siguió hallando un aumento del riesgo de casi el doble, aunque es posible que el ajuste no fuera perfecto [27]
Un estudio financiado por la FDA en el que se investigaban los datos procedentes de facturas a los seguros médicos halló un aumento del riesgo estadísticamente significativo del 50% en usuarias de Nuvaring en comparación con usuarias de anticonceptivos hormonales con progestinas más antiguas (levonorgestrel y noretindrona) [28]. Sin embargo, cuando los investigadores limitaron el análisis para incluir únicamente a las “nuevas usuarias” (no se especificó lapso temporal), no hallaron un aumento del riesgo [29].
Otro estudio comparó el riesgo de trombos sanguíneos con nuevas usuarias o que reiniciaran el tratamiento con Nuvaring frente a nuevas usuarias o que reiniciaran el tratamiento con todas las otras combinaciones de anticonceptivas orales [30]. Dicho estudio, financiado por el fabricante de Nuvaring (en ese momento Organon), no halló un aumento del riesgo de trombos sanguíneos en usuarias de Nuvaring.
El prospecto de Nuvaring evita presentar la evidencia más problemática, el aumento del riesgo entre todas las usuarias, al incluir únicamente el estudio del fabricante y el subanálisis de la FDA, los cuales se centraban exclusivamente en nuevas usuarias o las que reiniciaban el tratamiento [31,32,33]. Por el contrario, el prospecto canadiense de Nuvaring incluye datos del estudio danés y el análisis completo de la FDA, los cuales mostraban un aumento del riesgo [34].
¿“Baja dosis continua”?
Nuvaring sigue comercializándose bajo la premisa de liberar una “baja dosis continua”, lo cual sugiere una mayor seguridad en comparación con otros anticonceptivos hormonales, pero apenas hay evidencia que apoyen esta sugerencia [35]. Sorprendentemente, este producto, el primero de su clase, se estudió en un pequeño ensayo clínico que incluyó únicamente a 16 personas y su objetivo era determinar los niveles sanguíneos de estrógeno y progestina alcanzados con el producto [36]. En el prospecto del producto solo aparecen los niveles sanguíneos medios de estrógeno y progestina que se obtuvieron en este ensayo, que son relativamente bajos [37]. Sin embargo, el ensayo también demostró que había una variación significativa de los niveles sanguíneos de estrógeno entre los sujetos y a lo largo del tiempo en el mismo sujeto. Lo más chocante de todo: cuatro de las 16 mujeres (25%) que participaron en el pequeño ensayo experimentaron un aumento repentino e inexplicable del nivel de estrógeno, entre dos y cuatro veces los niveles medios, bien al inicio de su ciclo menstrual de 30 días o en cualquier momento en la mitad de su ciclo.
El fabricante original del fármaco, Organon, decidió encubrir los datos de las dos pacientes que experimentaron aumentos repentinos a mitad del ciclo, obviando la discusión sobre estos aumentos en el informe resumen del ensayo que la compañía envió a la FDA en 1999, y omitiéndolos en el prospecto profesional de Nuvaring. La compañía explicó que las concentraciones en ciertos pacientes fueron “consideradas como… muy altas” para incluirlas en el análisis. La ficha técnica del fármaco incluyó datos de las dos mujeres que experimentaron subidas repentinas al inicio de sus ciclos, pero la figura con esta información fue comprimida, lo que dificultaba ver las subidas repentinas claramente.
En octubre de 2013, la ficha técnica (el prospecto) de Nuvaring no había sido actualizada y no incluía los aumentos repentinos e inexplicables de estrógeno a mitad del ciclo [38]. Por desgracia, corregir la ficha técnica sería de poca ayuda para que los médicos pudieran prescribir el producto con seguridad: si no se llevan a cabo estudios de mayor tamaño que proporcionen mejores datos sobre el riesgo relativo, es difícil saber el impacto real de estos aumentos repentinos sobre la posibilidad de desarrollar trombos sanguíneos.
Opciones anticonceptivas disponibles, más seguras e igualmente efectivas
La tasa de embarazos en mujeres tratadas con Nuvaring en ensayos clínicos es de aproximadamente el 1%, la misma efectividad que con otros anticonceptivos hormonales que combinan estrógeno más progestina [39]. Las tasas de embarazos accidentales fueron significativamente mayores entre típicas usuarias de la vida real, cerca del 9%, tanto con Nuvaring como con los anticonceptivos hormonales orales combinados [40]. Dadas estas comparaciones, los anticonceptivos hormonales combinados más antiguos que contienen progestina, como levonorgestrel y noretindrona, constituyen una mejor opción terapéutica porque presentan un riesgo menor de trombos sanguíneos y la misma efectividad.
Los comprimidos con solo progestina conllevan casi la misma efectividad que los productos combinados con estrógeno más progestina (aunque los distintos productos no se han comparado directamente en ensayos aleatorizadas) [41]. Los comprimidos con solo progestina tampoco aumentan el riesgo de trombos sanguíneos [42]. Sin embargo, todos los productos que solo contienen progestina conllevan un riesgo mayor de que el embarazo accidental, en caso de producirse, tenga lugar fuera del útero. Este problema, conocido como embarazo ectópico, si no se trata puede producir hemorragia con peligro para la vida [43,44].
Otros métodos anticonceptivos no tienen efectos secundarios graves. El diafragma o tapón cervical, pequeñas copas que se insertan en la vagina para cubrir el cérvix y bloquear el paso del esperma, no se asocia a efectos secundarios graves y solo son ligeramente menos efectivos en la vida real en comparación con Nuvaring (tasa de fallo de aproximadamente el 12%) [45]. Otros anticonceptivos son igualmente seguros pero menos efectivos, con una tasa de fallo en la vida real cercano al 20% o más. Entre ellos se incluyen los preservativos masculinos y femeninos (que tienen el beneficio añadido de proteger contra las enfermedades de transmisión sexual), retirada antes de la eyaculación o marcha atrás o tener relaciones sexuales únicamente en ciertos momentos del mes [46].
Para aquellos que buscan la prevención del embarazo a largo plazo (pero no de forma permanente), la inyección de progestina en monoterapia (que dura tres meses); el implante subdérmico, bajo la piel, de progestina en monoterapia (que dura tres años); y dos tipos de implantes intrauterinos (que duran entre 3 y 10 años) son más efectivos que la píldora o Nuvaring [47]. Estos productos tienen sus propios riesgos de seguridad y muchos son de comercialización reciente, lo que significa que hay pocos datos disponibles sobre su seguridad [48, 49]. Como los comprimidos con progestina en monoterapia, la inyección y el implante incrementan el riesgo de embarazo accidental fuera del útero [50]. Los dispositivos intrauterinos también aumentan temporalmente el riesgo de enfermedad inflamatoria pélvica, y existe el riesgo de perforación del útero durante la inserción del dispositivo (particularmente si lo lleva a cabo un médico sin experiencia) [51].
Lo que puede hacer
Si va a seleccionar un método anticonceptivo por primera vez, no use Nuvaring. Hable con su médico para seleccionar una de las opciones más seguras o efectivas enumeradas en este artículo. El método que elija dependerá de sus necesidades de planificación familiar y de los riesgos de seguridad que desee asumir.
Si ya recibe tratamiento con Nuvaring, tenga precaución cuando cambie a otro producto anticonceptivo. Si toma Nuvaring y planea cambiarse a un método no hormonal o de progestina en monoterapia, puede cambiar directamente. Sin embargo, si cambia a otra forma de producto combinado de estrógeno más progestina puede estar expuesta a un aumento adicional del riesgo de trombos sanguíneos. El riesgo de trombos sanguíneos en usuarias de anticonceptivos hormonales combinados es mayor durante los seis primeros meses de uso y también se eleva tras reiniciar un producto después de un intervalo de cuatro semanas o más sin tratamiento [52]. Por tanto, si desea cambiarse a un producto hormonal combinado más antiguo, puede que sea más seguro esperar a una pausa en el uso de Nuvaring por otros motivos (por ejemplo, debido a un periodo de inactividad sexual o embarazo) antes de cambiarse al nuevo producto.
Referencias