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PRESCRIPCIÓN, FARMACIA Y UTILIZACIÓN
Prescripción
Estatinas. Dos estudios apoyan las guías que recomiendan un mayor uso de estatinas (2 studies back guidelines for wider use of statins)
Andrew Pollack
The New York Times, 14 de julio de 2015
http://www.nytimes.com/2015/07/15/health/broader-statin-use-gets-support-from-2-new-studies.html?smid=nytcore-ipad-share&smprod=nytcore-ipad
Traducido por Salud y Fármacos
Dos estudios publicados el 114 de julio apoyan a las polémicas nuevas directrices para el tratamiento del colesterol que aumentarían el número de estadounidenses a quienes se les recomendaría estatinas para reducir el colesterol.
Uno de los estudios sugiere que las nuevas directrices identifican mejor que las anteriores a las personas que están realmente en riesgo de sufrir un ataque al corazón y deben tomar estatinas. El otro sugiere que tratar a las personas siguiendo las recomendaciones de las nuevas guías sería rentable, incluso teniendo en cuenta el enorme aumento del uso de estatinas que produciría.
Los nuevos estudios no son ensayos clínicos de gran tamaño que puedan definitivamente resolver la controversia en torno a si se debe ampliar el tratamiento farmacológico a millones de personas con la esperanza de prevenir las enfermedades cardiovasculares, la principal causa de muerte de los estadounidenses. Pero podrían ayudar a disipar algunas de las críticas que se habían hecho a las de las nuevas directrices y fortalecer la posición de quienes sostienen que el tratamiento debe ampliarse a más personas.
Según el editorial que acompaña la publicación de los de los estudios en JAMA, una revista de la Asociación Médica Americana “Ya no se cuestiona si se debe ofrecer el tratamiento con estatinas para la prevención primaria, y ahora debería haber menos dudas sobre cómo tratar y a quien”. Los autores del editorial son el Dr. Philip Groenlandia de la Universidad Northwestern, quien también es editor senior de la revista JAMA, y el Dr. Michael S. Lauer del Instituto Nacional del Corazón, Pulmones y Sangre de EE UU.
Un estudio publicado el año pasado [1] estimó que 56 millones de adultos estadounidenses, o casi la mitad de los de 40 a 75 años de edad, deberían tomar estatinas en virtud de las nuevas directrices, en comparación con 43,2 millones, o 37,5%, si se utilizaran las anteriores. En este momento, según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, uno de cada cuatro adultos de esa edad toma estatinas.
Las directrices [2], emitidas por las dos asociaciones principales de cardiología en noviembre de 2013, se distancian de intentar reducir el colesterol a determinados niveles objetivos. En lugar de ello, se insta a considerar el tratamiento con estatinas a los pacientes que tengan un riesgo general de 7,5% de tener un ataque al corazón o un derrame cerebral en los próximos 10 años. El riesgo se puede calcular utilizando una herramienta, disponible en Internet, que considera factores tales como el género, la edad, la raza, el colesterol total, la presión arterial sistólica y la condición de fumador.
Las directrices fueron cuestionadas casi tan pronto como se dieron a conocer [3]. Los críticos dijeron que la herramienta para calcular el riesgo exageraba enormemente el riesgo de desarrollar un problema de corazón y que las nuevas directrices llevarían a millones de personas adicionales a tomar estatinas, exponiéndolas a posibles efectos secundarios como dolor o daño muscular sin aportar muchos beneficios para el paciente.
Ese debate continúa tras el lanzamiento de los nuevos estudios.
“Estos dos artículos indican que las nuevas directrices te permiten tratar a más personas y ofrecer mejores resultados a un costo razonable”, dijo el Dr. Harlan Krumholz, cardiólogo de la Universidad de Yale, que no participó en los estudios. Pero algunos dicen que los estudios tienen demasiados defectos para ser convincente.
El Dr. Steven E. Nissen, presidente de medicina cardiovascular de la Clínica Cleveland dijo: “No creo que sean terriblemente informativos y no creo que cambien nuestra forma de pensar”.
Uno de los nuevos estudios [4] incluyó a 2.435 personas que no tomaban estatinas y que, como parte del estudio longitudinal de larga duración sobre la salud cardiovascular Framingham, se sometieron a una prueba de calcio en sus arterias coronarias entre 2002 y 2005.
Los autores identificaron a los participantes que hubieran sido elegibles a recibir tratamiento con estatinas según las nuevas directrices y con las guías anteriores. Al saber lo que ha sucedido a esas personas durante los siguientes nueve años, los investigadores pudieron determinar cuál de las guías fue capaz de predecir mejor las personas que desarrollarían problemas cardiovasculares, un indicador de que se hubieran podido beneficiar de tomar una estatina.
Como era de esperar, había muchas más personas elegibles para recibir estatinas siguiendo las nuevas directrices – 39% de los participantes en el estudio, comparado con sólo el 14% por ciento según las guías anteriores.
Entre las personas que según las anteriores guías podían beneficiarse de las estatinas, el 6,9% tuvo un ataque al corazón o un derrame cerebral o murió por enfermedad coronaria durante los siguientes nueve años. Entre las personas elegibles para las estatinas en virtud de las nuevas directrices, la cifra fue de 6,3%, casi igual de alta.
Eso sugiere que las nuevas directrices no incrementan el tratamiento de muchas más personas que no necesitan estatinas.
“Las personas que son elegibles para las estatinas bajo las nuevas guías parecen tener el mismo riesgo-beneficio por las estatinas que las personas elegibles bajo las pautas de 2004”, dijo el autor principal del estudio, el Dr. Udo Hoffmann, jefe de imagen cardiovascular del hospital General de Massachusetts. El estudio fue financiado por los Institutos Nacionales de Salud.
Además, sólo el uno por ciento de los participantes que según las nuevas directrices no era elegible para el tratamiento con estatinas sufrió un ataque al corazón o un derrame cerebral durante los nueve años, en comparación con el 2,4% de los que no eran elegibles a recibir tratamiento bajo las pautas anteriores. Así que las nuevas directrices discriminaron mejor entre los que deben y no deben recibir estatinas.
Los críticos dijeron que el estudio realmente no probó si las estatinas aportaron beneficios a estas personas. También dijeron que el estudio era demasiado pequeño para llegar a conclusiones contundentes. Entre otras cosas, casi todos los participantes eran blancos.
El otro estudio [5] documentó que el tratamiento de los pacientes que tienen un riesgo de 7,5% de sufrir un ataque al corazón o un derrame cerebral durante la próxima década – el umbral para recomendar el uso de estatinas en virtud de las nuevas directrices – era rentable, a pesar de que aumentaba el número de personas en tratamiento. Si se utilizara una definición más generosa de la rentabilidad, incluso sería rentable para dar estatinas a personas que tienen un riesgo mayor que 3% de tener una ataque al corazón o un derrame cerebral en los próximos diez años, un escenario bajo el cual dos tercios de los adultos 40 a 75 estarían tomando los medicamentos.
“Es una buena relación calidad-precio”, dijo el autor principal, Ankur Pandya, profesor asistente de la Facultad de Salud Pública de la Universidad de Harvard.
El estudio, también financiado por el NIH, se basa en una simulación electrónica (por ordenador) de una población representativa de adultos estadounidenses. Al igual que todos los estudios que utilizan este método, las conclusiones dependen de las suposiciones que se utilizan y de los datos seleccionados.
Las directrices de colesterol emitidas en 2013 todavía no parecen haber alterado mucho la práctica médica. El Dr. Michael Blaha, director de la investigación clínica en el Centro Ciccarone Johns Hopkins para la Prevención de Enfermedades del Corazón, dijo que una encuesta no científica llevada a cabo por el Colegio Americano de Cardiología encontró que la aprobación de las directrices era “muy variable” y “no lo que los redactores de las guías habrían esperado”.
Entre los médicos de atención primaria, la adopción de las nuevas recomendaciones todavía ha sido más lenta en popularizarse. Según IMS Health, una compañía de información de atención médica, uno de los indicadores es que en el 2014 no hubo un aumento importante de las recetas de estatinas. Las estatinas más utilizadas son los equivalentes genéricos de Lipitor y Zocor.
Nota del Editor: Para más información, ver https://www.saludyfarmacos.org/lang/es/boletin-farmacos/boletines/feb2014/p2014215/
Referencias