Cuando se hace una revisión sistemática tradicional y un metaanálisis, se intenta responder a una pregunta clínica o de investigación buscando la mejor evidencia disponible, identificada sistemáticamente, para luego evaluarla críticamente y sintetizarla [1]. Las revisiones sistemáticas se han considerado durante mucho tiempo la metodología con mayor poder para contribuir a una medicina basada en la evidencia, y el número de revisiones sistemáticas publicadas y de metaanálisis ha aumentado significativamente en los últimos 20 años [2]. Hace una década, una evaluación que utilizó criterios estrictos sugirió que se publicaban al menos 2.500 nuevas revisiones sistemáticas cada año [2]. Desde entonces, la tasa de producción ha aumentado aproximadamente 10 veces [3]. Alrededor de un tercio de ellas incluyen síntesis cuantitativas (metaanálisis) [3].

La parte positiva de la revisión sistemática
Las revisiones sistemáticas en teoría ayudan a informar a los médicos e investigadores sobre cuestiones importantes para el paciente, y tratan de proporcionar un informe transparente del balance entre los beneficios y los daños de las conductas en los servicios de salud y de las intervenciones [3]. También proporcionan evidencia equilibrada y transparente para los pacientes, familiares y responsables de la formulación de políticas, y pueden ser el punto de partida para elaborar guías de práctica clínica fiables [4].

Las revisiones sistemáticas y los metaanálisis también se utilizan cada vez más en el contexto de los programas de investigación, donde constituyen el primer paso y se utilizan para identificar y resaltar las incertidumbres y las áreas de investigación sin respuesta para las que se justifica generar conocimiento adicional [5]. Esta valiosa información la utilizan muchos, incluyendo los financiadores que quieren apoyar nuevas investigaciones, y los editores de revistas cuando priorizan los resultados de las investigaciones [2].

Compendiar los datos de ensayos clínicos individuales aumenta el poder estadístico y la precisión de las estimaciones de efecto, ya que los datos de los ensayos individuales a menudo tienen poco poder y un elevado riesgo de errores de tipo 1 y 2 [6]. Esto es especialmente importante cuando se evalúan los eventos adversos, ya que la mayoría de los ensayos individuales tienen capacidad para detectar los beneficios, pero no los eventos adversos [7]. En consecuencia, los metaanálisis pueden revelar importantes asociaciones de eventos adversos que se pueden tener que confirmar en el futuro. Las revisiones sistemáticas y los metaanálisis cuidadosamente realizados también ofrecen la oportunidad única de medir y tratar de comprender el origen de la heterogeneidad y de ofrecer una visión más amplia de la evidencia.

Aspectos negativos de las revisiones sistemáticas
Los principales desafíos y amenazas a la validez e interpretación de las revisiones sistemáticas y los metaanálisis incluyen la falta de rigurosidad y transparencia en la implementación de la revisión y en informar los resultados, la deficiente calidad metodológica de los estudios incluidos, el riesgo de errores aleatorios, la heterogeneidad estadística y clínica no reconocida y no contabilizada, la exploración de los datos haciendo análisis estadísticos no predefinidos y no evaluar la calidad general de la evidencia.

El comportamiento poco sistemático y transparente al hacer la investigación y al informar los resultados de las revisiones sistemáticas sigue siendo frecuente, a pesar del esfuerzo por solicitar el registro cuidadoso de los datos y de la presentación de informes. Muchas revisiones sistemáticas a menudo son defectuosas, redundantes y/o engañosas [3].

El rigor metodológico de muchos ensayos publicados es inadecuado, y la mayoría tienen un alto riesgo de errores sistemáticos (sesgo), lo que a su vez aumenta el riesgo de sobreestimar el beneficio y subestimar el daño [8]. Muchos análisis estadísticos se realizan e informan de manera inadecuada, e incluso los cambian después de la finalización de un ensayo [9]. Los metaanálisis no necesariamente eliminan estos sesgos.

Los metaanálisis corren el riesgo adicional de incluir errores aleatorios debido a las pruebas repetitivas y los hallazgos espurios [10]. Los enfoques de análisis secuencial de los ensayos [11] y otros métodos pueden ayudar a conferir información correcta sobre la incertidumbre en la calidad de los resultados.

Compilar datos de diversas fuentes aumenta el riesgo de heterogeneidad. Aunque la heterogeneidad se puede estimar estadísticamente, los acercamientos actualmente disponibles, como la prueba Q y las estimaciones I2, siguen siendo imperfectos, son débiles para detectar la heterogeneidad y probablemente dan una falsa sensación de tranquilidad cuando no se demuestra que haya heterogeneidad significativa [12].

En general, la calidad de la evidencia de muchas revisiones sistemáticas y metaanálisis es baja debido a los riesgos de sesgo, falta de franqueza, imprecisión, inconsistencia y sesgo de la publicación [13]. Todo ello tiene un impacto significativo en la validez de los hallazgos.

Las revisiones sistemáticas del futuro
Las amenazas a la validez e interpretación de las revisiones sistemáticas son frecuentes, pero todas pueden superarse hasta cierto punto con un diseño y una ejecución cuidadosa de la revisión (Fig. 1). Para aquellos que no se pueden superar (por ejemplo, la mala calidad de los datos primarios), una buena revisión sistemática puede ser útil si se reconoce y se mapean cuidadosamente las limitaciones de la evidencia.

Las revisiones sistemáticas confiables y los metaanálisis con conclusiones precisas y confiables deben prepararse de forma sistemática y transparente [3]. Los ítems de los informes preferidos para las revisiones sistemáticas y los metaanálisis (PRISMA) proporcionan una guía sobre cómo diseñar [14] e informar una revisión sistemática [2]. Estas pautas, aunque necesarias, podrían no ser suficientes, porque ninguna guía de diseño y de divulgación de resultados puede lograr que un metaanálisis sea útil si para empezar no trata de responder una pregunta útil e importante (Fig. 1).

Las revisiones sistemáticas retrospectivas convencionales se ven limitadas por las limitaciones inherentes de los datos primarios que intentan desenterrar y combinar. Las revisiones sistemáticas de revisiones sistemáticas (visión general de revisiones sistemáticas o revisiones generales) y las redes de metaanálisis ofrecen oportunidades para obtener una visión aún más amplia de la evidencia [15], y cuando se realizan con cuidado, pueden mejorar aún más la utilidad de las síntesis de evidencia. Los metaanálisis de datos de pacientes individuales también se están volviendo cada vez más populares y la disponibilidad cada vez mayor de datos brutos puede convertirlos en el estándar del futuro. En este momento están limitados por la disponibilidad de datos y la necesidad de mayores recursos y esfuerzos. Para avanzar, los metaanálisis deben planificarse y diseñarse prospectivamente. Según esto, merece la pena diseñar la agenda de investigación de múltiples ensayos con la expectativa explícita de que todos los ensayos contribuirán a un metaanálisis que se irá actualizando continuamente. Así se podrán obtener resultados más útiles, ya que se sincronizarán los datos primarios y los metaanálisis.

Conclusión
Una evaluación del panorama de las revisiones sistemáticas que se están haciendo y de los metaanálisis sugiere que muchos de ellos se centran en preguntas sin importancia, muchos son redundantes e innecesarios, una proporción considerable tiene fallas irreparables y, finalmente, solo un 3% de ellos están bien hechos y son clínicamente útiles [3]. Entonces, si analizamos esta literatura en su conjunto, representa mayormente un gasto con poca utilidad. Sin embargo, hay una minoría de revisiones sistemáticas y metaanálisis que pueden ser extremadamente útiles. El principal desafío es cómo mejorar esta minoría y, si es posible, convertirla en la mayoría de las futuras revisiones sistemáticas y metaanálisis.