Hay muy pocos datos que permitan justificar la forma en que se usan estos medicamentos y por qué figuran entre los 10 de mayores ventas”, dijo un investigador.

Millones de pacientes están tomando uno de los medicamentos de venta con prescripción que más se receta, la gabapentina, a pesar de la poca o ninguna evidencia de que pueda aliviar su dolor.

En 2006, escribí sobre la gabapentina tras descubrir, accidentalmente, que podía contrarrestar los sofocos [1].

El medicamento se aprobó inicialmente hace 25 años para tratar los trastornos convulsivos, pero ahora se prescribe normalmente fuera de etiqueta para tratar todo tipo de dolor, agudo y crónico, además de sofocos, tos crónica y una serie de otros problemas médicos.

El FDA aprueba los medicamentos para usos y en dosis específicas cuando el fabricante demuestra que es seguro y eficaz para los usos previstos, y cuando sus beneficios superan cualquier riesgo potencial. Fuera de etiqueta significa que un proveedor médico puede recetar legalmente cualquier medicamento que haya sido aprobado por la FDA para cualquier condición, no solo para aquellos usos para los que fue aprobado. Esto puede dejar a los pacientes a merced de lo que sus médicos creen que es útil.

Por lo tanto, tratar de determinar si un medicamento recetado fuera de etiqueta o de indicación es seguro y eficaz para su condición específica se puede convertir en una tarea para el paciente. Esta no es una tarea fácil, ni siquiera para los médicos bien educados, y mucho menos para los pacientes desesperados con dolor.

Dos médicos revisaron recientemente [2] la evidencia que se ha publicado sobre los beneficios y riesgos del uso fuera de etiqueta de la gabapentina (originalmente se vendía con el nombre comercial Neurontin) y otro producto de marca relacionado, Lyrica (pregabalina), para el tratamiento de todo tipo de dolor.

(Ahora hay también un tercer medicamento, gabapentina enacarbil, que se vende como Horizant, aprobado solo para el síndrome de piernas inquietas y la neuralgia postherpética, que puede persistir tras un brote de culebrilla o herpes zoster).

Los revisores, el Dr. Christopher W. Goodman y Allan S. Brett, de la Escuela de Medicina de la Universidad de Carolina del Sur, encontraron que los medicamentos, llamados gabapentinoides, no son eficaces para la mayoría de las dolencias para las que actualmente se recetan.

Como dijo el Dr. Goodman en una entrevista, “Hay muy pocos datos para justificar cómo se usan estos medicamentos y por qué deberían estar entre los 10 principales en ventas. “Los pacientes y los médicos deben entender que hay evidencia limitada que respalde el uso de estos medicamentos para muchas afecciones, y puede haber algunos efectos secundarios perjudiciales, como somnolencia, mareos y dificultad para caminar”. Además, para los pacientes propensos a los trastornos por uso de sustancias, como la adicción a un opioide, los gabapentinoides, aunque no son opioides, son potencialmente adictivos, dijo.

Los gabapentinoides simbolizan tres problemas que actualmente enfrenta la práctica médica: una epidemia nacional de adicción a los opioides, que ha resultado en muchas muertes y que incita a los médicos a buscar medicamentos alternativos para el dolor; la limitada capacitación en el manejo del dolor que han recibido la mayoría de los médicos; y la influencia de la promoción agresiva y en ocasiones ilegal de los medicamentos de venta con receta, incluso a través de la publicidad dirigida al consumidor.

La gabapentina y la Lyrica, ambos de Pfizer, han sido aprobados por la FDA para tratar solo cuatro problemas de dolor debilitante: neuralgia postherpética, neuropatía diabética, fibromialgia y lesión de la médula espinal. Incluso para estos usos aprobados, la evidencia de alivio que ofrecen los medicamentos no es dramática, informaron los Drs. Goodman y Brett en JAMA Internal Medicine online [2].

Encontraron que en muchos estudios bien controlados había menos de un punto de diferencia en la escala de dolor de 10 puntos entre los pacientes que tomaban el fármaco frente a un placebo, una diferencia que a menudo no tiene significado clínico. Por ejemplo, entre 209 pacientes con ciática, Lyrica no redujo significativamente la intensidad del dolor en las piernas cuando se comparó con un placebo, y los 108 pacientes que tomaron el medicamento notificaron mareo con mayor frecuencia.

Pero cuando los pacientes se quejan de dolor relacionado con afecciones que van desde la ciática y la osteoartritis hasta el dolor en el pie y la migraña, los médicos a menudo recurren al bloc de recetas y prescriben gabapentina o Lyrica, que es más costosa.

Tras la aprobación de Neurontin, su productor en ese momento, Warner-Lambert, participó en lo que el gobierno determinó que era una campaña de marketing ilegal que acarreó ventas por más de US$2.000 millones al año hasta que en 2004 expiró su patente. Sin embargo, la campaña tuvo éxito en llamar la atención de muchos médicos que tratan a pacientes con dolor persistente que afecta su calidad de vida.

No es que no haya otras alternativas a los opioides para tratar el dolor crónico, entre ellas la terapia física, la terapia cognitivo-conductual, la hipnosis y el entrenamiento en la atención plena (mindfulness). Pero los médicos practicantes podrían desconocer las opciones, la mayoría de las cuales requieren más esfuerzo por parte del médico que escribir una receta de un medicamento, y no son tan fáciles o tan accesibles para los pacientes como tragar una píldora.

Tal como expresó el Dr. Michael E. Johansen, médico de familia en Columbus, Ohio, “uso la gabapentina clínicamente y trato de limitarme a las indicaciones aprobadas, pero en ocasiones, cuando nos enfrentamos a pacientes con dolor nos quedamos sin opciones. Es raro que estos medicamentos eliminen el dolor, y no digo a los pacientes que desaparecerá su dolor. Si aportan algún beneficio, probablemente será marginal”.

A pesar de la evidencia limitada de beneficio, en un estudio publicado en JAMA Internal Medicine en febrero [3], el Dr. Johansen descubrió que la cantidad de personas que tomaban gabapentinoides se triplicó con creces entre 2002 y 2015, y más de cuatro de cada cinco tomaron el genérico de bajo costo, la gabapentina.

Los Dres. Goodman y Brett informaron en The New England Journal of Medicine [4], que en 2016 se dispensaron 64 millones de recetas de gabapentina, frente a 39 millones en 2012. Según ellos, la epidemia de opioides en parte alimentó este aumento. “Mientras trabajábamos con pacientes hospitalarios y ambulatorios”, escribieron, “observamos que los médicos recetan cada vez más gabapentina y pregabalina para casi cualquier tipo de dolor”.

El Dr. Johansen citó varias inquietudes serias sobre el uso excesivo de gabapentinoides, entre ellas “la escasez de datos de seguridad a largo plazo, el pequeño tamaño del efecto, la preocupación por un mayor riesgo de sobredosis en combinación con el uso de opioides, y altas tasas de prescripción fuera de etiqueta, que se han asociado con altas tasas de efectos adversos”.

Uno de los factores que contribuye al frecuente uso indebido de gabapentinoides es la forma en que los médicos interpretan el término “dolor neuropático”, para el cual frecuentemente recetan estos medicamentos. Se define como el dolor causado por una lesión o enfermedad del sistema nervioso, lo que lleva a los médicos a suponer que, si un medicamento es eficaz para un tipo de dolor neuropático, es eficaz para todos los tipos, independientemente de la causa subyacente, sugirieron los Dres. Goodman y Brett.

El Dr. Johansen señaló que “no hay un libro de recetas” para tratar el dolor con gabapentinoides. “Los médicos deben trabajar con un paciente a la vez y descubrir qué funciona y qué no funciona”, dijo. Notó que muchas veces el dolor se resuelve con “el paso del tiempo”, pero los pacientes y los médicos pueden atribuir una mejora al medicamento recetado. Sugirió que los médicos de los pacientes que toman un gabapentinoide redireccionen su uso después de dos o tres meses.

Sin embargo, el Dr. Goodman advirtió contra el uso del medicamento, ya que puede haber síntomas de abstinencia desagradables.