Investigaciones

Etiquetas: Ensayos Clínicos, Hipertensión, Tratamiento

Métodos
Se analizaron conjuntamente los cuestionarios NHANES, el examen físico y los datos de laboratorio de los ciclos 2013-2014 y 2015-2016 [4] para identificar los criterios de elegibilidad en los ensayos SPRINT y ACCORD (Figura 1 en el enlace que aparece en el encabezado [5,6]). Los métodos para operacionalizar los datos de NHANES se describen en el Suplemento (Ver en el enlace que aparece en el encabezado). Los datos faltantes se imputaron utilizando el método de especificación totalmente condicional y 20 conjuntos de imputación. Se utilizaron pesos de muestreo para obtener estimaciones representativas a nivel nacional con intervalos de confianza [IC] del 95%.

El análisis comenzó en diciembre de 2018. Primero calculamos el número de adultos clasificados como hipertensos y recomendamos farmacoterapia intensa siguiendo las guías ACC / AHA. Luego, clasificamos a las personas que cumplían con los criterios de farmacoterapia intensa en tres categorías según los criterios de elegibilidad del ensayo: (1) elegible para el ensayo, (2) no cumple con los criterios de inclusión (eran demasiado jóvenes o no tenían factores de riesgo cardiovascular) y (3) cumple al menos 1 criterio de exclusión. Todos los análisis se realizaron con Stata versión 14.1 (StataCorp). El comité de ética del Centro Nacional de Estadísticas de Salud revisó y aprobó cada ciclo de NHANES, y los participantes dieron su consentimiento informado por escrito [4].

Resultados
Estimamos que 107,7 millones de estadounidenses adultos (IC 95%, 99,3 millones-116,0 millones) clasificarían como hipertensos, y según la guía de 2017 ACC / AHA, se les recomendaría farmacoterapia intensiva a 58,8 millones (IC 95%, 53,7 millones-63,8 millones). De los adultos a quienes se les recomendaría farmacoterapia intensiva, el 27,9% (IC 95%, 25,2% -30,5%) cumplieron los criterios de elegibilidad del ensayo; el 44,9% (IC 95%, 42,3% -47,5%) no cumplió con los criterios de inclusión en el ensayo por su bajo riesgo cardiovascular, y el 27,3% (IC 95%, 24,5% -30,0%) cumplió con al menos 1 criterio de exclusión (Figura 2 en el enlace que aparece en el encabezado). La mayoría de los adultos menores de 50 años no se habrían incluido en los ensayos debido a su bajo riesgo cardiovascular; la mayoría de los adultos mayores cumplieron los criterios de inclusión por tener mayor riesgo cardiovascular, pero también cumplieron los criterios de exclusión.

Discusión
Aunque la guía 2017 ACC / AHA amplió sustancialmente el número de adultos diagnosticados con hipertensión y elegibles para recibir tratamiento, los ensayos clínicos que subyacen a los nuevos umbrales de tratamiento son representativos de menos de un tercio de la población objetivo de esta guía. Los ensayos fueron más representativos de los adultos de 50 y 69 años, lo que indica que hay grandes lagunas de evidencia sobre la efectividad del tratamiento intensivo de la hipertensión en los adultos más jóvenes con bajo riesgo cardiovascular, y en los adultos mayores con multimorbilidad. Las limitaciones del estudio incluyen la medición de la presión arterial durante una sola visita, el autoinforme de las comorbilidades médicas y los datos faltantes en la encuesta NHANES.

Frente a estos resultados, los médicos deben ser conscientes de que se desconoce el perfil riesgo-beneficio de tratar para lograr los objetivos estrictos de presión arterial entre los individuos de bajo riesgo y los adultos más jóvenes, y las recomendaciones se basan en la extrapolación de los resultados en poblaciones de mayor riesgo. Además, los adultos mayores con multimorbilidad, que en gran medida fueron excluidos de los ensayos, pueden tener una probabilidad reducida de beneficio debido a los riesgos de muerte no cardiovascular y a un riesgo potencialmente mayor de eventos adversos asociados con la polifarmacia. Para la mayoría de las personas incluidas en las pautas que no están representadas en los ensayos, es probable que sea preferible utilizar un enfoque centrado en el paciente, que adapte las recomendaciones al grado de elevación de la presión arterial, los otros riesgos y el tiempo necesario para beneficiarse. Esto podría ser preferible a la adopción inquebrantable de objetivos estrictos de tratamiento.

Declaración de conflictos de interés: el Dr. Odden informa haber recibido honorarios personales de Cricket Health no relacionados con este trabajo. No se informaron otros conflictos.

Financiación / apoyo: el Dr. Anderson recibió una beca del Instituto Nacional sobre el Envejecimiento (beca L30AG060493 y R03AG064373) y del Colegio Americano de Cardiología. El Dr. Bellows recibió el apoyo del Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre (beca K01HL140170). El Dr. Bibbins-Domingo recibió una beca del Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales (beca K24DK103992).

Papel del financiador / patrocinador: Los financiadores no tuvieron ningún papel en el diseño y la realización del estudio; ni en la recopilación, gestión, análisis e interpretación de los datos; ni en la preparación, revisión o aprobación del manuscrito; ni en la decisión de enviar el manuscrito para su publicación.

Descargo de responsabilidad: el Dr. Bibbins-Domingo es el ex presidente del Grupo de Trabajo sobre Servicios Preventivos de EE UU (US Preventive Services Task Force USPSTF). Este artículo refleja su propio trabajo y no las posiciones oficiales de la USPSTF.