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Etiquetas: Dolor lumbar, Opioides, Benzodiacepinas

Resumen

En adultos, el dolor lumbar es frecuente y en la mayoría de los casos mejora espontáneamente en varios días o algunas semanas [1]. Se denomina “agudo” cuando dura menos de un mes [2] e “inespecífico” cuando no se debe a una causa identificada como cáncer, infección, enfermedad articular inflamatoria, traumatismo medular o fractura [3].

En pacientes que sufren dolor lumbar agudo, con o sin dolor radicular, se ha demostrado que el reposo en cama retrasa la mejora funcional y la reducción del dolor [1].

En 2019, ¿qué datos tenemos de evaluaciones comparativas de los fármacos utilizados para el alivio del dolor en pacientes adultos con dolor lumbar agudo, inespecífico y no radicular? Para responder a esta pregunta, revisamos la evidencia disponible, siguiendo la metodología estándar de Prescrire.

Este artículo no aborda los corticoides, que no han demostrado ser eficaces para esta indicación [3].

Fármacos anti-inflamatorios no esteroideos: mejor ibuprofeno oral, a pesar de su eficacia modesta
Una revisión sistemática realizada por un Grupo Cochrane, publicada en 2008, identificó tres ensayos aleatorizados de doble ciego que habían evaluado la eficacia de los anti-inflamatorios no esteroideos (AINEs) en comparación con un placebo en pacientes con dolor lumbar agudo, inespecífico y no radicular [4].

Nuestra búsqueda bibliográfica no identificó ningún ensayo aleatorizado más reciente que evaluara la eficacia de un AINE en monoterapia en comparación con un placebo para el dolor lumbar agudo, inespecífico y no radicular.

Un efecto analgésico demostrado, aunque modesto, con diclofenaco e ibuprofeno oral. Un ensayo con 372 pacientes evaluó la eficacia analgésica de una dosis diaria máxima de 75 mg de diclofenaco oral en comparación con 1.200 mg de ibuprofeno oral [4].

En comparación con el placebo, se observó una reducción estadísticamente significativa del dolor tres horas después de la primera dosis de diclofenaco, pero no después de la primera dosis de ibuprofeno [5]. Después de una duración máxima del tratamiento de 7 días, aproximadamente el 45% de los pacientes tratados con diclofenaco notificaron una mejora del dolor, en comparación con un 40% en el grupo tratado con ibuprofeno y un 25% en el grupo placebo (diferencias estadísticamente significativas frente al placebo) [5]. Sin embargo, el tercer día, en términos de intensidad del dolor, la diferencia entre los AINEs y el placebo fue de alrededor de 10 mm de media en una escala visual analógica (EVA) de 100 mm. En el octavo día no se observaron diferencias.

Otra revisión sistemática publicada en 2017 no identificó ningún ensayo aleatorizado controlado con placebo que evaluara la eficacia de naproxeno, los AINEs tópicos o los inhibidores de la cox-2 para esta indicación [6].

Menos efectos adversos graves con ibuprofeno. Entre los riesgos de los AINEs figuran los trastornos gastrointestinales (a veces graves), la insuficiencia renal, la exacerbación de la insuficiencia cardíaca o la hipertensión, la trombosis arterial y el infarto de miocardio, las hemorragias, la exacerbación de infecciones y las interacciones farmacológicas [7].

El ibuprofeno, a una dosis máxima de 1.200 mg al día en el adulto, y el naproxeno conllevan un menor riesgo de eventos cardiovasculares que el diclofenaco [8].

No se han detectado diferencias en el efecto analgésico entre el ibuprofeno y el naproxeno, que son los AINEs de referencia, teniendo en cuenta sus perfiles de efectos adversos [7].

Los AINEs deben evitarse en mujeres embarazadas o que podrían quedarse embarazadas debido a los efectos adversos graves a los que está expuesto el feto [7].

Paracetamol: un ensayo, sin evaluación durante los primeros días de tratamiento
Según otra revisión sistemática realizada por un Grupo Cochrane, solo un ensayo aleatorizado ha comparado la eficacia de paracetamol con un placebo en pacientes con dolor lumbar agudo e inespecífico [9]. Se trata de un ensayo de doble ciego con 1.653 pacientes, el 20% de los cuales presentaba también dolor radicular [10]. La evaluación se basó principalmente en la remisión completa del dolor. No se notificó la intensidad del dolor durante los primeros días de tratamiento [10].

A la 1, 2 y 4 semanas, la eficacia del paracetamol a la dosis diaria máxima de 4 g no fue superior a la del placebo, ni en términos de tiempo hasta la remisión del dolor ni en términos de intensidad del dolor [9, 10]. En general, la mayoría de los pacientes consideró que el tratamiento fue suficiente. Solo una cuarta parte de los pacientes tratados con paracetamol o placebo recurrieron a otro fármaco analgésico (naproxeno, según lo previsto en el protocolo del ensayo). Al final de las 3 semanas, aproximadamente el 60% de los pacientes consideró que el alivio del dolor fue suficiente.

Nuestra búsqueda bibliográfica no identificó ningún ensayo aleatorizado de doble ciego más reciente que evaluara la eficacia del paracetamol en comparación con un placebo. En un ensayo aleatorizado abierto con 80 pacientes con dolor lumbar agudo e inespecífico o dolor lumbar recurrente, la combinación de paracetamol más ibuprofeno pareció más efectiva que ibuprofeno en monoterapia. Sin embargo, el nivel de evidencia de este ensayo fue muy débil, particularmente porque los pacientes que recurrieron a otro tratamiento analgésico no fueron excluidos y porque el ensayo no fue ciego [11].

Los principales riesgos asociados al paracetamol se relacionan con la sobredosis, que puede provocar daño hepático grave y a veces insuficiencia renal aguda [7].

El paracetamol es el analgésico de primera elección en mujeres embarazadas o que podrían quedarse embarazadas y durante la lactancia, debido a su perfil de efectos adversos más favorable en comparación con otros analgésicos [7]. Sin embargo, es aconsejable limitar su uso en el embarazo a una administración ocasional a corto plazo, dadas las incertidumbres sobre sus posibles efectos a largo plazo en el desarrollo neuropsicológico [12].

Opioides: sin datos sobre su eficacia en comparación con un placebo
Para el alivio sintomático del dolor agudo se emplean varios opioides. La acción analgésica de los denominados opioides débiles, como el tramadol o la codeína, se ha demostrado principalmente para el dolor posoperatorio, sin evidencia de que su eficacia analgésica sea mayor que con un AINE. La codeína, se convierte en morfina al metabolizarse pero la velocidad con que lo hace varía mucho, y tiene un efecto analgésico menos predecible que la morfina [13].

Dos revisiones sistemáticas incluyeron ensayos aleatorizados que evaluaran la eficacia de los opioides en pacientes con dolor lumbar agudo. No identificaron ningún que utilizara monoterapia con un opioide como tramadol, codeína o morfina en comparación con un placebo [6, 14]. Una de estas revisiones identificó un ensayo con 215 pacientes tratados con naproxeno para el dolor lumbar agudo. En este ensayo, la adición de una combinación de oxicodona + paracetamol no fue más efectiva para el alivio del dolor que la adición de un placebo [15].

Los efectos adversos de los distintos opioides son similares y dosis-dependientes. Los opioides conllevan principalmente un riesgo de trastornos gastrointestinales y neuropsiquiátricos, depresión respiratoria (en ocasiones mortal) y adicción. Esto último es particularmente preocupante si el dolor lumbar se cronifica. Además de los efectos adversos comunes a todos los opioides, el tramadol también conlleva un riesgo de convulsiones, hipoglucemia e hiponatremia [7].

Los opioides, cuando se emplean en una mujer embarazada hasta el momento del parto, exponen al recién nacido a un riesgo de depresión respiratoria neonatal. Los opioides también pasan a la leche materna [16].

Benzodiacepinas, tiocolquicósido y nefopam: demasiados efectos adversos
Tres revisiones sistemáticas identificaron ensayos aleatorizados que evaluaban la eficacia analgésica de las benzodiacepinas y los llamados fármacos relajantes musculares en pacientes con dolor lumbar agudo [6, 17, 18].

Benzodiazepinas: demasiadas incertidumbres en vista de sus riesgos. Dos ensayos de doble ciego de diazepam en comparación con un placebo con un total de 118 pacientes arrojaron resultados contradictorios [17]. El ensayo más sólido no demostró que el diazepam, administrado por vía intramuscular seguido de administración oral durante 5 días tuviera una eficacia analgésica estadísticamente significativa [6].

Ninguno de los ensayos incluidos en estas tres revisiones evaluó los efectos de diazepam o tetrazepam oral, administrados en monoterapia, en comparación con un placebo en pacientes con dolor lumbar agudo [6, 17, 18].

Las benzodiazepinas como el diazepam o tetrazepam, administradas en monoterapia, conllevan un riesgo de numerosos efectos adversos, que incluyen principalmente: somnolencia, alteración de la memoria, trastornos cognitivos, depresión respiratoria y dependencia [7]. El tetrazepam se retiró del mercado europeo debido a su balance riesgo-beneficio desfavorable.

Tiocolquicósido: eficacia modesta en dos ensayos y riesgos reconocidos. En un ensayo de doble ciego con 149 pacientes con dolor lumbar agudo, el tiocolquicósido (un relajante muscular), administrado por vía intramuscular durante 5 días, fue más efectivo que el placebo en el alivio del dolor a partir del tercer día de tratamiento [18]. En una escala visual analógica graduada de 0 a 100 mm, la reducción del dolor fue mayor en los pacientes en el grupo tiocolquicósido que en el grupo del placebo: una diferencia de 10 mm a 20 mm [6]. Otro ensayo de doble ciego con 65 pacientes en que se administró tiocolquicósido por vía oral proporcionó resultados similares [18].

El tiocolquicósido, que es similar a colchicina, conlleva principalmente un riesgo de hepatitis fulminante o necrotizante, convulsiones, neutropenia grave y trastornos cutáneos como el síndrome de Stevens-Johnson o la necrólisis epidérmica tóxica [19]. También es teratogénico. Debido a su perfil de efectos adversos, su balance riesgo-beneficio es desfavorable [19].

Nefopam: evaluación insuficiente. Nuestra búsqueda bibliográfica no reveló ninguna evaluación comparativa sobre la eficacia de nefopam, un fármaco cuya acción analgésica no está bien establecida, pero para el cual se han identificado efectos adversos, incluyendo reacciones alérgicas graves, confusión y convulsiones (a) [7].

En la práctica: no confíe demasiado en los fármacos
En 2019, a pesar de la alta incidencia del dolor lumbar agudo, inespecífico y no radicular, la evaluación de la eficacia de los fármacos analgésicos sigue siendo escasa y a menudo se basa en evidencia de baja calidad. Ninguno de los fármacos evaluados tuvo una eficacia mucho mayor o más duradera que la de un placebo.

Las benzodiacepinas y tiocolquicósido deben evitarse debido a que sus efectos adversos son desproporcionados.

El paracetamol fue objeto de un ensayo controlado con placebo de gran tamaño en el que se utilizó para tratar el dolor lumbar agudo. A los 7 días, el resultado no fue más favorable que con placebo, pero la mayoría de los pacientes consideró que su alivio del dolor era suficiente y, por lo tanto, no necesitaron otro analgésico. De este modo, el paracetamol sigue siendo el tratamiento de primera elección para el alivio del dolor, dado que tiene menos efectos adversos que otros analgésicos. En vista del curso natural del dolor en esta indicación, parece razonable, tras hablarlo con los pacientes, no exponerlos a otros fármacos.

Cuando el dolor es difícil de sobrellevar, algunos AINEs parecen reducirlo ligeramente. El ibuprofeno, a una dosis moderada, y el naproxeno pueden ser opciones a considerar en esta indicación, tras excluir un posible embarazo.

En esta indicación no se han evaluado los opioides en comparación con un placebo. Dado el riesgo de adicción, rara vez está justificado usar un opioide para el alivio del dolor lumbar, que en ocasiones se puede crónificar. Sin embargo, cuando el dolor es muy intenso, puede emplearse morfina durante unos días, siempre que solo se use la dosis mínima efectiva.

Otros fármacos analgésicos son poco eficaces o conllevan demasiados riesgos. Las medidas más apropiadas consisten en reducir las actividades que causan dolor y buscar medios físicos para que el dolor sea más tolerable, mientras se mantiene un nivel de actividad física compatible con el dolor.

Revisión producida colectivamente por el Equipo Editorial: sin conflictos de intereses.

Búsqueda bibliográfica y metodología
Se buscaron ensayos comparativos, revisiones sistemáticas y guías de práctica clínica para el tratamiento analgésico del dolor lumbar agudo no radicular. Nuestra búsqueda bibliográfica se basó en el seguimiento continuo en la biblioteca Prescrire. Además, se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos hasta el 4 de marzo de 2019: BML, Embase (1974 – semana 9 de 2019), Infobanque AMC, Medline (1950 – semana 4 de febrero de 2019), NIHR-CRD, Cochrane Library CDSR (2019, número 3). También buscamos en las siguientes páginas web: la Agencia para la Investigación y Calidad del Cuidado de la Salud de Estados Unidos (AHRQ), la Alta Autoridad Sanitaria Francesa (HAS), el Centro Federal Belga de Conocimiento para la Asistencia Sanitaria (KCE), el Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica del Reino Unido (NICE), y la Red Escocesa Intercolegiada sobre Guías de Práctica Clínica (SIGN). También se exploraron las referencias bibliográficas en los artículos identificados.

Esta revisión se preparó siguiendo la metodología estándar de Prescrire, que incluye la verificación de la selección y análisis de documentos, revisión externa y múltiples controles de calidad.