Una organización internacional sin ánimo de lucro para fomentar el acceso y el uso adecuado de medicamentos entre la población hispano-parlante
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Un diluvio de investigación de baja calidad está saboteando la posibilidad de dar una respuesta efectiva, basada en evidencia
El mundo de la investigación clínica está respondiendo a la pandemia Covid-19 a una velocidad impresionante. Se ha producido una vorágine de investigación global, con consecuencias mixtas. Entre los aspectos positivos se incluye el que muchos de los estudios Covid-19 son de acceso abierto, hay mayor colaboración, se ha acelerado el proceso de revisión de los nuevos estudios clínicos por parte de las agencias de gobierno y por los comités de ética, y se ha ampliado el uso de las preimpresiones. Pero también se han evidenciado muchos problemas. Antes de la pandemia, se estimó que hasta el 85% de la investigación se desperdiciaba porque no respondía a la pregunta adecuada, el diseño del estudio era deficiente, había ineficiencias en la regulación y en la implementación, y los resultados, o se informaban mal o no se informaban [1]. Muchos de estos problemas se han amplificado en la investigación de Covid-19, por las presiones de tiempo y porque la infraestructura de investigación es inadecuada.
Ensayos
Desde que comenzó la pandemia, se ha registrado un número extraordinario de ensayos relacionados con el Covid-19. El registro de la Biblioteca Nacional de Medicina, ClinicalTrials.gov, enumera 1.087 estudios de Covid-19, y aunque algunos proporcionarán información útil, muchos son demasiado pequeños y están mal diseñados para ser útiles, por lo que solo contribuirán a añadir confusión alrededor del Covid-19. Por ejemplo, hay 145 ensayos registrados de hidroxicloroquina, y 32 tienen un tamaño de muestra ≤100, 10 no tienen grupo control y 12 son comparativos, pero no aleatorios. Las medidas de resultado varían ampliamente, y solo 50 parecen ser multicéntricos. Sorprendentemente, el registro solo incluye el protocolo de un estudio, y analizando simplemente los pocos detalles que se incluyen en el registro se observan cambios injustificados en las medidas de impacto [2].
El desequilibrio en los temas de los ensayos es preocupante, en particular por la escasez de ensayos que estudian intervenciones no farmacológicas. A pesar de que las intervenciones no farmacológicas son el pilar de la estrategia que se está utilizando de mitigación [3], en ClinicalTrials.gov solo pudimos encontrar dos ensayos de máscaras y ninguno que examinara el distanciamiento social, el efecto de la cuarentena o la adherencia a las recomendaciones, la higiene de las manos u otras intervenciones no farmacológicas. Los fondos de investigación para Covid-19 reflejan este lamentable desequilibrio. Una búsqueda en Covid-19 Research Project Tracker, una base actualizada de datos de proyectos financiados para estudiar Covid-19, no encontró casi ninguna investigación primaria sobre los efectos de las intervenciones no farmacológicas en la transmisibilidad, en comparación con cientos de proyectos de intervención farmacológica por un valor de al menos US$74 millones (£ 60 millones; 67 millones de euros) [4].
Preimpresiones
Las preimpresiones han permitido acceder tempranamente a los resultados de los estudios, y esto es muy valioso. Las publicaciones en MedRxiv han aumentado más de 400% (de 586 durante las últimas 15 semanas de 2019 a 2.572 durante las primeras 15 semanas de 2020), mientras que los accesos y descargas se han multiplicado por 100 [5]. Sin embargo, muchas de las preimpresiones no informan adecuadamente. Al revisar sistemáticamente la proporción de casos Covid-19 asintomáticos, encontramos que el marco muestral de la mayoría de los estudios no estaba claro, los casos faltantes no estaban documentados y no se había definido el término “asintomático”. También identificamos desacuerdos entre el texto y los cuadros. Muchos de estos problemas podrían corregirse antes de la publicación final (que no siempre se produce), pero los informes deficientes están complicando la evaluación y síntesis de las investigaciones que se están realizando.
El acceso a las preimpresiones también ha provocado una difusión irresponsable, ya que los medios de comunicación hacen eco a estudios defectuosos. La preimpresión del primer estudio de hidroxicloroquina que se informó el 20 de marzo de 2020, un estudio no aleatorio con 46 pacientes y análisis inapropiados se ha citado 520 veces [6], mientras que un ensayo aleatorio más grande de hidroxicloroquina publicado el 14 de abril en MedRxiv que no mostró beneficios ha recibido mucha menos atención [7]. La atención desequilibrada de los medios al primer estudio ha desencadenado una ola de investigación que probablemente sea en gran medida innecesaria o esté mal dirigida: desde el 20 de marzo se han registrado 135 estudios con hidroxicloroquina en ClinicalTrials.gov.
Malgasto y duplicación
Es importante reproducir algunos estudios, pero la duplicación innecesaria de estudios es un desperdicio. Un ejemplo es el gran número de ensayos registrados que evalúan a la hidroxicloroquina, pero también hay malgasto en otros tipos de investigación. Se han hecho, en paralelo, al menos cinco revisiones sistemáticas sobre máscaras faciales para las personas que residen en la comunidad [8-12].
La infraestructura existente de investigación es inadecuada para permitir que haya colaboración y comunicación, y las grietas del sistema se han hecho más evidentes por el ritmo y el volumen de la investigación Covid-19. Para la mayoría de tipos de estudios no hay registros. Cuando a nivel mundial hay gran interés por investigar una enfermedad, sería muy importante contar con un portal centralizado y accesible (alojado por la Organización Mundial de la Salud, por ejemplo) que albergue toda la investigación y los esfuerzos de síntesis que se están realizando.
Se han establecido varias colaboraciones importantes para investigar el Covid -19. Quizás lo más importante es que la Coalición para las Innovaciones en la Preparación para Epidemias (CEPI), que ya contaba con mecanismos de financiación y coordinación para las vacunas, está desarrollando y probando ocho candidatas a vacunas en paralelo. Del mismo modo, la infraestructura de ensayos multicéntricos del Reino Unido ha permitido la implementación del ensayo RECUPERACIÓN, donde se testan cuatro tratamientos Covid-19; y en menos de dos meses ha reclutado a más de 9.000 pacientes en 173 centros [13]. Pero hay pocos ejemplos de este tipo, y ha faltado coordinación en muchas áreas importantes para la investigación de pandemias. Dado el riesgo de que una vacuna sea ineficaz, parcialmente efectiva o se atrase, existe la necesidad urgente de tener un equipo similar a CEPI que pueda coordinar y apoyar la investigación desatendida de intervenciones no farmacológicas como distanciamiento, higiene de manos, máscaras, rastreo, y modificaciones ambientales, que hasta ahora han sido el único medio efectivo de control.
Este malgasto masivo en la investigación no es nuevo, pero se ha visto exacerbado por el interés que ha despertado la pandemia en investigar. La mala calidad de la investigación de Covid-19 tiene que abordarse inmediatamente, otros problemas son de largo plazo, y ciertamente hay que resolverlos antes de la próxima pandemia.
Notas al pie de página
Conflicto de intereses: hemos leído y entendido la política de BMJ sobre declaración de intereses y no tenemos intereses relevantes que declarar.
Referencias