EE UU y Canadá

A continuación, resumimos un comentario publicado en JAMA Oncol sobre una decisión reciente de la ODAC [1].

La FDA ha aprobado 76 inhibidores de la muerte celular programada 1 (PD-1) y / o del ligando 1 de PD-1 (PD-L1), y 35 de ellos fueron aprobados a través de la vía acelerada. De estos 35, 10 se consideraron “pendientes” y los ensayos post-comercialización no lograron demostrar que aportaran beneficios a los pacientes. Los patrocinadores eliminaron voluntariamente cuatro de esas diez indicaciones, y las otras seis pasaron a ser evaluadas por Comité Asesor de Medicamentos Oncológicos (ODAC) de la FDA, que decidió mantener cuatro de ellas.

La aprobación condicional de estos medicamentos se otorgó en base a medidas indirectas de impacto (surrogate endpoints). Las medidas de impacto que se debían alcanzar durante la fase post-comercialización fueron acordadas de antemano con el ODAC, y en teoría, los productos que no alcanzaran esas medidas de impacto deberían ser retirados del mercado. Consecuentemente, al decidir mantener cuatro productos en el mercado, el ODAC violó el contrato social de la aprobación acelerada.

La FDA suele seguir las recomendaciones del ODAC, y se ha demostrado que solo contradice sus recomendaciones para ampliar las indicaciones de un medicamento oncológico, por lo que se espera que esos medicamentos permanezcan en el mercado.

Según los autores de este artículo, es probable que las empresas tengan menos interés en retirar voluntariamente sus productos, y prefieran dejar que decida el ODAC. Además, si los miembros del ODAC están dispuestos a racionalizar o ignorar las deficiencias, las empresas también pueden decidir hacer mal los estudios de post-comercialización (muestras demasiado pequeñas, sesgadas, con retrasos en el reclutamiento y fallos en recabar las medidas de impacto…), para aumentar las posibilidades de obtener un resultado positivo y así asegurar la permanencia del producto en el mercado.

Lo peor es que las recomendaciones del ODAC afectarán la atención al paciente. Las aprobaciones aceleradas basadas en medidas indirectas de impacto lograran que: (1) a los pacientes con cáncer se les siga ofreciendo tratamientos que no se ha comprobado que sean mejores a otros tratamientos alternativos; (2) las aseguradoras estarán obligadas por ley a pagar por dichas terapias, y los pacientes pueden tener copagos; (3) los consumidores puedan preguntarse si estos pagos valen la pena o si, en cambio, el marco regulatorio de medicamentos ha fallado.

Si bien es cierto que el ODAC se comprometió a revisar su decisión en base a los resultados de los ensayos clínicos en curso, estos ensayos pueden no tener nada que ver con la aprobación inicial.

Los autores concluyen que si no se respetan los requisitos que acompañan a la aprobación acelerada, las empresas tienen un incentivo para atrasar, enlentecer, impedir y obstaculizar los ensayos posteriores a la comercialización y luego buscar una votación en la ODAC. La FDA debería fortalecer los requisitos post-comercialización. Específicamente, los ensayos requeridos por la ley deben ser obligatorios para los medicamentos, aceptando como medidas de impacto únicamente las ganancias significativas de supervivencia o calidad de vida. Estas obligaciones son más estrictas que los compromisos posteriores a la comercialización, que son estudios que los patrocinadores del ensayo planean realizar, pero no están obligados a hacerlos.

La Ley de Enmiendas de la FDA de 2007 distinguió entre estos términos, que anteriormente se habían utilizado indistintamente. Dado que algunas medidas de impacto son compromisos en lugar de requisitos, las empresas pueden mantener legalmente estos productos en el mercado sin proporcionar datos importantes sobre los resultados. Por último, si no se cumplen los criterios de valoración confirmatorios hay que hacer cumplir los requisitos de postcomercialización. La inacción contraviene la filosofía del programa de aprobación acelerada y distorsiona los incentivos para la realización de estudios.